周向榮

湖南省益陽(yáng)市安化縣第二人民醫(yī)院，湖南安化 413522

急性多灶性腦出血（acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH）指的是各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)（48 h內(nèi)）發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上病灶的腦出血。臨床急性腦出血大多數(shù)表現(xiàn)為單發(fā)性，多發(fā)性比較少見(jiàn)。但隨著CT的使用，AMCH的診斷率不斷提高。ACMH的發(fā)病率不高，但是病情較重，病死率高。本文對(duì)46例急性多灶性腦出血患者的臨床診治資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)了急性多灶性腦出血的發(fā)病原因及機(jī)制、臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年12月～2011年12月收治急性多灶性腦出血患者46例，占同期腦出血的3.3%左右，其中，男27例，女19例；年齡45～77歲，平均64.9歲；主要臨床表現(xiàn)為：雙側(cè)性不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，假性延髓性麻痹以及雙向性凝視麻痹。最易出現(xiàn)多灶性體征的是幕上基底節(jié)型患者。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

46例患者，有2個(gè)病灶者38例，3個(gè)病灶者5例，4個(gè)病灶者3例；出血量在7~60 mL；出血灶分布在基底節(jié) 54.3%（25例），腦葉 37.0%（17例），腦干 6.5%（3例）和小腦 2.2%（1例）。

1.3 治療方法

38例患者給予內(nèi)科治療：使用脫水劑以降低患者的顱內(nèi)壓，進(jìn)行血壓控制，抗氧化劑清除自由基，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑保護(hù)腦組織，對(duì)肺部感染等并發(fā)癥進(jìn)行防治，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡等常規(guī)治療。8例給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后給予相應(yīng)的內(nèi)科治療。

2 結(jié)果

2.1 急性多灶性腦出血病因構(gòu)成比

46例患者全部進(jìn)行CT復(fù)查，由高血壓動(dòng)脈硬化引起者33例，占71.7%，由動(dòng)靜脈畸形引起者2例，占4.3%，由白血病引起者3例，占6.5%，由腦淀粉樣血管病變引起者4例，占8.7%，原因不明者4例，占8.7%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 急性多灶性腦出血病因構(gòu)成比

2.2 單純內(nèi)科治療與手術(shù)治療死亡率

單純內(nèi)科治療死亡14例，死亡率為36.8%；手術(shù)治療死亡3例，死亡率為37.5%。見(jiàn)表2。

表2 單純內(nèi)科治療與手術(shù)治療死亡率比較（n）

3 討論

中國(guó)人AMCH占腦出血的0.3%~5.9%。本次研究中AMCH約占腦出血的3.3%。AMCH的病因很多，如高血壓、腦動(dòng)脈硬化癥、動(dòng)脈瘤、淀粉樣血管病、動(dòng)靜脈畸形、脈管病、血管病、瘤卒中、血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癱、血友?。?、免疫系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、抗凝溶栓治療[1-3]等。其最主要的病因是高血壓。長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈纖維素樣壞死，或脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)情緒激動(dòng)或劇烈活動(dòng)時(shí)，血壓突然升高時(shí)，小動(dòng)脈瘤同時(shí)或先后破裂，導(dǎo)致AMCH；高血壓還可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的痙攣，使小血管缺氧壞死，腦出血后壓迫腦組織也可致腦組織的缺氧壞死，引起腦水腫，使患者的顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致斑點(diǎn)狀出血及繼發(fā)性出血；另外，腦水腫使腦組織移位，血管被牽拉和扭曲，容易發(fā)生痙攣、缺血以及管壁壞死等也可導(dǎo)致出血[2]。CAA也是AMCH的重要病因。它的發(fā)生機(jī)制是腦動(dòng)脈管壁在腦淀粉樣物沉積的作用下，營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，形成很多小的動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高時(shí)，小動(dòng)脈瘤破裂，就導(dǎo)致了AMCH的發(fā)生[4-5]。本次研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病部位上，急性多灶性腦出血好發(fā)于基底節(jié)占54.3%，其次依次是腦葉占37.0%，腦干占6.5%和小腦占2.2%。

AMCH的臨床表現(xiàn)與腦出血部位以及出血量有關(guān)。AMCH的臨床特點(diǎn)總結(jié)下來(lái)包括兩個(gè)方面。（1）多灶性體征：一個(gè)病灶不能解釋所有體征，患者表現(xiàn)兩側(cè)不同程度的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，假性延髓性麻痹以及雙向性凝視麻痹等癥狀和體征，AMCH以基底核部最易出現(xiàn)多灶性體征。（2）體征與病灶不符合：無(wú)定位體征或只出現(xiàn)一個(gè)病灶的體征，但顱腦CT顯示多個(gè)病灶，此與病灶出血量少、或有的病灶未損及腦的重要功能區(qū)，或患者有意識(shí)障礙，不配合檢查有關(guān)[6]。由此可見(jiàn)，診斷AMCH不能單憑定位體征，CT掃描可幫助提高檢出率，必須結(jié)合影像學(xué)變化確診。

對(duì)患者進(jìn)行治療的臨床治療方案與腦出血基本相同，主要為控制腦水腫，降低患者顱內(nèi)壓，穩(wěn)定血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，積極控制其他感染和并發(fā)癥等。如果患者出血量較大，視具體情形考慮手術(shù)治療。

急性多灶性腦出血雖然發(fā)病率不高，但其死亡率卻非常高。本研究中死亡率在30%以上。本次研究發(fā)現(xiàn)AMCH最常見(jiàn)的病因?yàn)楦哐獕?，其次為腦淀粉樣血管病變，最常見(jiàn)的部位為基底節(jié)，其次為腦葉，腦干，小腦。還發(fā)現(xiàn)高血壓引起的疾病一般多發(fā)生于基底節(jié)，而腦淀粉樣腦血管病則多發(fā)干腦葉。AMCH臨床體征表現(xiàn)多樣，注意如果病灶出血量少，腦的重要功能區(qū)沒(méi)有受到損害，但臨床有意識(shí)障礙表現(xiàn)，需用輔助CT幫助確診，其治療與與腦出血基本相同。

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