張星哲，陸祖謙，池建昌

（1安徽醫(yī)科大學(xué) 306醫(yī)院臨床學(xué)院內(nèi)分泌科, 合肥 230032; 2解放軍第 306醫(yī)院內(nèi)分泌科及全軍糖尿病診治中心, 北京100101）

糖尿病足部病變是糖尿病患者面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，其中約5%～10%的患者需要截肢[1]。在美國(guó)，每年有6%的糖尿病患者因足部潰瘍而住院治療[2]。流行病學(xué)資料表明[2]，大多數(shù)糖尿病足的發(fā)病與年齡和糖尿病的病程有關(guān)，大多年齡在40歲以上，并隨年齡增大而增高。傳統(tǒng)的糖尿病足截肢的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病病程、超敏C反應(yīng)蛋白等，而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的關(guān)注較少。該研究通過(guò)對(duì)解放軍第306醫(yī)院近5年來(lái)糖尿病足截肢患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以期從營(yíng)養(yǎng)學(xué)視角探討糖尿病足截肢的危險(xiǎn)因素，為糖尿病足截肢患者的治療和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2005年6月至2010年6月在解放軍第306醫(yī)院住院治療的糖尿病患者共311例，其中男性患者194例，平均年齡（65.49±9.80）歲，病史3～35 d，女性患者117例，平均年齡（65.69±11.51）歲，病史4～33 d。接受截肢的糖尿病足患者共87例，為糖尿病足截肢組；未接受截肢的糖尿病足患者 95例（因糖尿病足病入院，入院后經(jīng)控制血糖、改善循環(huán)、傷口清創(chuàng)、下肢血管重建、抗感染等治療后，出院時(shí)潰瘍愈合或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)?？漆t(yī)生判斷無(wú)需截肢）為糖尿病足未截肢組；非糖尿病足患者 129例，為糖尿病非足病組。所有患者糖尿病診斷按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有足病患者足潰瘍分級(jí)按照（Wagner）法，由內(nèi)分泌科足病?？漆t(yī)生判斷、分級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的采集 入院后收集患者的年齡、性別、糖尿病病程、足病病程病史。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定 所有患者人院后第二日測(cè)定血常規(guī)、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipopreotein cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能。采血前均禁食12 h，采上肢肘靜脈血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，呈正態(tài)分布并方差齊數(shù)據(jù)采用方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的臨床特征結(jié)果分析

本研究中截肢的發(fā)生率 27.97%（87/311），55歲以下截肢7例，占截肢人數(shù)的8.05%（7/87），55歲以上截肢者80例，占截肢人數(shù)的91.95%（80/87)；截肢組中病程低于 5 年的患者 20例，占截肢人數(shù)的22.99%（20/87），截肢組病程在5～10年間的11例，占截肢人數(shù)的12.64%（11/87），截肢組中病程大于 10年的患者 56例，占截肢人數(shù)的 64.37%（56/87）。

截肢組與未截肢組之間在年齡、糖尿病病程上的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但截肢的足病患者與未截肢的足病患者在年齡、糖尿病病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；截肢組與非截肢組在足病病程（年）上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；糖尿病截肢患者的 TC、TG、血紅蛋白、血清白蛋白均低于其他兩組（P＜0.01）；且糖尿病非足病患者、未截肢的足病患者間也存在差異（P＜0.05；表1）。

與糖尿病足未截肢組和糖尿病非足病患者相比，糖尿病足截肢組患者HDL-C、LDL-C顯著降低（P＜0.05）；糖尿病足未截肢組與糖尿病非足病組間也存在差異（P＜0.05）。而超敏C反應(yīng)蛋白三組間同樣存在明顯的差異；中性比之間的差異與血紅蛋白、白蛋白有相反趨勢(shì)（表1）。

2.2 糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素分析

按α＝0.05的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件 logistic回歸分析篩選變量, 經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分析、相關(guān)因素分組分析、變量共線性診斷，最終篩選出合乎要求的變量進(jìn)入多元logistic逐步回歸分析，最終篩選出與糖尿病足截肢發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素為年齡大、糖尿病病程長(zhǎng)、白蛋白、血紅蛋白低、糖化血紅蛋白高和超敏C反應(yīng)蛋白高（表2）。

3 討 論

隨著糖尿病患病率在全球范圍的劇增，糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是糖尿病足病的發(fā)病率正在逐年增加，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是截肢患者。因此，分析糖尿病足病的危險(xiǎn)因素在臨床實(shí)踐中有重要的意義，特別是可能引起截肢的危險(xiǎn)因素。

該研究資料顯示，截肢的發(fā)生率27.97%，年齡＞55歲的糖尿病足截肢患者占92%；65%的糖尿病足截肢患者的病程＞10年。提示糖尿病足截肢患者多見(jiàn)于年齡55歲以上、且糖尿病病程＞10年的患者。

糖尿病患者多表現(xiàn)為TC水平升高、HDL-C水平降低[3]。尤其是在患有糖尿病下肢血管病變（peripheral artery disease，PAD）的患者中，這一變化更明顯[4]。而糖尿病足病患者作為PAD更嚴(yán)重的人群，也應(yīng)同樣表現(xiàn)出這樣的血脂變化[5]。但該研究結(jié)果顯示HDL-C顯著降低，這與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，提示糖尿病足病截肢患者的動(dòng)脈粥樣硬化更加嚴(yán)重；TC、TG及LDL-C顯著降低，與糖尿病患者血脂譜的變化相反。2型糖尿病和代謝綜合征患者經(jīng)常存在高TC、TG和LDL-C血癥，而該研究資料顯示，糖尿病足病患者的TC、TG和LDL-C較2型糖尿病患者降低，糖尿病足截肢患者進(jìn)一步降低，提示糖尿病足病患者存在營(yíng)養(yǎng)水平降低，糖尿病足截肢患者進(jìn)一步加重。

表1 3組患者臨床檢查結(jié)果分析Table 1 Clinical data of all subjects

表2 糖尿病足截肢的多因素logistic回歸Table 2 Multivariate logistic regression of diabetes-related lower extremity amputation

黎介壽等[6]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染的危重患者，當(dāng)血清白蛋白水平大于35g/L時(shí)，死亡率為0%；而當(dāng)血清白蛋白水平小于20g/L時(shí)，死亡率可高達(dá)54%。一項(xiàng)分析低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)性的隊(duì)列研究和9個(gè)研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10g/L，其死亡率增加137%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)28%，住院時(shí)間延長(zhǎng)71%，治療費(fèi)用增加66%，提示低白蛋白血癥是增加危重患者死亡率和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

該研究資料還顯示，糖尿病足患者的血清白蛋白水平較非糖尿病足病患者顯著降低，而糖尿病足截肢患者較非截肢患者進(jìn)一步降低，提示隨著由 2型糖尿病至糖尿病足，再進(jìn)展至糖尿病足截肢，血清白蛋白逐漸降低，至糖尿病足截肢時(shí)存在嚴(yán)重的低蛋白血癥。糖尿病足截肢患者的營(yíng)養(yǎng)較差與多種因素有關(guān)，例如糖尿病飲食控制、糖尿病腎病、足潰瘍創(chuàng)面的蛋白丟失等。因此，在糖尿病足病患者，特別是糖尿病足截肢患者常合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，在控制血糖、血壓的同時(shí)應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)蛋白的補(bǔ)充，合并低蛋白血癥的患者，可適量應(yīng)用白蛋白，但在補(bǔ)充蛋白的同時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充足量熱量。

血紅蛋白作為紅細(xì)胞的主要成分，其水平不僅受機(jī)體蛋白質(zhì)吸收、合成的影響，也受對(duì)鐵離子、葉酸等造血原料吸收的影響。不僅反映飲食營(yíng)養(yǎng)水平，也反映了機(jī)體合成能力。其也常用來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該研究資料顯示，糖尿病足患者的血紅蛋白水平較非糖尿病足患者顯著降低，而糖尿病足截肢患者的血紅蛋白水平較非截肢的糖尿病足患者更進(jìn)一步的降低，提示糖尿病足截肢患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差，需要適當(dāng)增加該類患者的營(yíng)養(yǎng)。

TG、TC、HDL-C和LDL-C，作為目前常用的血脂指標(biāo)，一定程度上反映了機(jī)體脂類吸收、代謝的情況。2型糖尿病患者和代謝綜合征患者典型的血脂譜為高TG、TC、LDL-C血癥和低HDL-C血癥，這種血脂譜的變化與致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常相同。據(jù)一項(xiàng)研究住院患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的資料顯示，TC降低同樣可以反映住院患者不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并較血清白蛋白、血紅蛋白更敏感[7]。

該研究資料顯示，糖尿病足病患者的糖尿病病程較非糖尿病足病患者顯著長(zhǎng)，而糖尿病足截肢患者的糖尿病病程較糖尿病足非截肢患者更長(zhǎng)，提示糖尿病足病患者具有更長(zhǎng)的糖尿病病程。該研究資料還顯示，糖尿病足病患者的炎癥標(biāo)志物，如中性比和 C反應(yīng)蛋白水平較非糖尿病足病患者顯著增高，而糖尿病足截肢患者的炎癥標(biāo)志物較糖尿病足非截肢患者更高，提示糖尿病足病患者存在感染，而從糖尿病足進(jìn)展至截肢，其感染程度也隨之加重。

糖尿病足截肢發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括患者的年齡、糖尿病病程、血清白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白。糖尿病足截肢的患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持利于潰瘍愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究資料顯示[8]，糖尿病足截肢患者具有較高的外周血管疾病發(fā)病率，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和超敏C反應(yīng)蛋白明顯增高，而血清白蛋白和血紅蛋白均增高。進(jìn)一步分析顯示，外周血管病變、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽同醇、超敏C反應(yīng)蛋白為截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究結(jié)果顯示，年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、低血清白蛋白、低血紅蛋白、糖化血紅蛋白增高和超敏C反應(yīng)蛋白增高為糖尿病足截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相似。

糖尿病足病發(fā)病過(guò)程漫長(zhǎng)而復(fù)雜，多種因素參與其發(fā)病過(guò)程，主要包括糖尿病下肢血管病變和神經(jīng)病變。糖尿病下肢血管病變導(dǎo)致下肢血管、特別是膝關(guān)節(jié)以下血管病變?nèi)毖?，引起所轄血供區(qū)域缺血病變，造成干性壞疽；糖尿病神經(jīng)病變，特別是自主神經(jīng)病變可使皮膚柔韌性減少，再加上皮膚干燥、痛覺(jué)減退，皮膚易開(kāi)裂和外傷發(fā)生蜂窩織炎或深部組織感染。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)骨間肌萎縮和反饋調(diào)節(jié)喪失，不能保持正常足的體位和彈性。導(dǎo)致足部結(jié)構(gòu)破壞，畸形如錘狀趾、爪樣趾、足弓塌陷等，體質(zhì)量著力點(diǎn)轉(zhuǎn)移到趾骨頭，是導(dǎo)致足趾頭和第一跖骨頭下形成胼胝、潰瘍和感染的主要因素。足部鈍痛或痛覺(jué)消失可引起神經(jīng)病性潰瘍。常發(fā)生于跨趾或足部其他受壓部位，形成一個(gè)無(wú)痛的緩慢發(fā)展的潰瘍，潰瘍邊緣呈鑿樣，且常伴有胼胝。

糖尿病患者嚴(yán)重的下肢血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病足潰瘍甚至截肢的最主要因素，全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部的感染、血糖控制不佳、吸煙等均參與糖尿病足病變的進(jìn)展。既往對(duì)于糖尿病足截肢患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以外的危險(xiǎn)因素研究較大，該資料對(duì)糖尿病足截肢患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，主要是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)在糖尿病足截肢患者中的作用。雖然如該研究結(jié)果所示，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)是糖尿病足截肢患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是，在糖尿病足病的治療中，應(yīng)該首先關(guān)注糖尿病下肢血管病變，神經(jīng)病變以及感染等方面的治療；而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)影響糖尿病足潰瘍的臨床結(jié)果，如適當(dāng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后，從而改善糖尿病足潰瘍的進(jìn)展，減少因糖尿病足病而導(dǎo)致的截肢患者。

但本研究因?yàn)槭腔仡櫺苑治觯瑑H能利用可獲得的資料進(jìn)行分析。在所收集的病例中，住院患者病例中未常規(guī)錄入體質(zhì)量、身高及上臂圍、皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估患者機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)備情況，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)目前所處的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。并且，作為單獨(dú)的一所醫(yī)院的資料，我院足病患者多病情較重，入院前已輾轉(zhuǎn)就診外院。這也可能使我們的分析出現(xiàn)偏差。

糖尿病足病的病因復(fù)雜，引起糖尿病足截肢的影響因素眾多。對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，首先應(yīng)該采取改善下肢血管血供、患足制動(dòng)、積極控制感染等措施，這已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注[9]。但是在臨床實(shí)踐中，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在糖尿病足潰瘍中的作用被忽略，因?yàn)閺奶悄虿“l(fā)展至糖尿病足潰瘍，預(yù)示著病情的加重，在血糖控制方面可能更加嚴(yán)格，通常采用較為嚴(yán)格的飲食控制，以控制血糖達(dá)標(biāo)，然而這會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，從而導(dǎo)致糖尿病足潰瘍進(jìn)展為截肢。因此，在糖尿病足潰瘍患者中，不應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，相反，適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持將有助于減少糖尿病足潰瘍進(jìn)展為糖尿病足截肢。

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