谷建明 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 423000

重癥肝炎，在短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為高膽紅素癥、肝性腦病、出現(xiàn)肝腎綜合征等。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換（PE）治療，利用血液凈化技術(shù)對(duì)重癥肝炎患者的血漿進(jìn)行交換和處理，清除體內(nèi)毒素、膽紅素等有毒物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子，以減輕患者的癥狀，暫時(shí)替代肝臟的代謝、解毒和合成功能，是挽救患者生命的一種安全可行的輔助治療手段［1］。自2009年7月－2012年1月，我科采用血漿置換治療48例重癥肝炎患者，應(yīng)用整體護(hù)理貫穿在治療中，取得了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例，經(jīng)診斷均符合2000年全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的病毒性肝炎防治方案中診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例，女13例，年齡28～65歲，平均年齡46.5歲；其中乙型慢性重癥肝炎27例，占56.3%、藥物性重癥肝炎12例，占25.0%、乙型重疊丙肝亞急性重癥肝炎5例，占10.4%、膽汁淤積性重癥肝炎4例，占8.3%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法?；颊咦≡喊粗匕Y肝炎給予內(nèi)科綜合治療加PE治療。使用BM－125透析機(jī)，PF－2000N血漿分離器。使用單針雙腔管進(jìn)行股靜脈或頸靜脈穿刺置管，建立體外血液循環(huán)通路，在低分子肝素鈣抗凝下將患者血液引入血漿分離器，清除血液中的有毒物質(zhì)，同時(shí)將同型血漿2000ml與分離出來(lái)的血細(xì)胞匯合回輸體內(nèi)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查。觀察肝功能的主要指標(biāo)如谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）及凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APT）的指標(biāo)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS13.0軟件處理和統(tǒng)計(jì)分析，均用（）表示，并用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

48例重癥肝炎患者通過(guò)PE治療109次后，45例患者的肝功能臨床指標(biāo)得到明顯改善，主要肝功能臨床指標(biāo)：ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL及PT、APT明顯好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 治療前后主要肝功能指標(biāo)變化（±s）

表1 治療前后主要肝功能指標(biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01。

總次數(shù) PT（s） APT（s） ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） IBIL（μmol/L）治療前 109 30.8±10.1 44.9±7.7 724±325 777±355 430.4±137.3 299.8±88.5145.7±46.8治療后 109 22.4±2.7＊ 37.3±0.2＊ 135±90＊ 110.6±70.2＊ 297.0±131.7＃ 252.7±48＃ 121.7±43.7＃

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理。由于重癥肝炎患者病情危重，患者及家屬心理壓力大，情緒不穩(wěn)定，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者及家屬的心理，對(duì)其耐心介紹PE治療的必要性、治療的意義、原理、效果和PE治療的成功病例、血漿置換室的環(huán)境及工作人員，使患者及家屬進(jìn)一步了解疾病相關(guān)知識(shí)；耐心講解PE治療的常見的并發(fā)癥及防范措施，以取得患者及家屬的信任，積極配合。責(zé)任護(hù)士多巡視病房，多了解患者的心理動(dòng)態(tài)，給予力所能及地幫助；鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，給予患者精神和物質(zhì)上的支持。鼓勵(lì)在院的PE治療后效果較好的老患者，多與準(zhǔn)備進(jìn)行PE治療的患者交流，利于患者以積極的態(tài)度配合治療。

3.1.2 飲食護(hù)理。治療前1d給予清淡的半流質(zhì)食物如面條、稀飯等，并根據(jù)患者病情給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，如有電解質(zhì)紊亂者，低鉀者囑其多飲西瓜汁、橙汁；如有心功能不全者給予低鈉食物；對(duì)禁食者，用藥物補(bǔ)足其量［2］。治療前囑咐患者進(jìn)食高質(zhì)量的早餐，避免空腹進(jìn)行PE治療，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，干擾對(duì)病情變化的判斷［3］。盡量少飲水，排空大小便。

3.1.3 患者準(zhǔn)備工作。術(shù)前常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血酶原時(shí)間、肝功能、交叉配血、心電圖等等。如有活動(dòng)性出血、心功能衰竭、肺功能衰竭、低血壓、心律失常等等要暫緩治療。術(shù)前1d再次復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、肝功能等臨床指標(biāo)。訓(xùn)練患者在床上大小便，使其習(xí)慣在床上大小便。由于血源緊張，一次PE治療需要2 000 ml血漿，必須提前向血庫(kù)申請(qǐng)血漿，待備齊同型血漿2 000ml后與血漿置換室的工作人員聯(lián)系。根據(jù)醫(yī)囑備齊地塞米松、葡萄糖酸鈣、低分子肝素鈣等藥品。由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好血漿、藥品、病歷與家屬一起護(hù)送患者入血漿置換室并與血漿置換室護(hù)士進(jìn)行交接。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 做好交接班。PE治療結(jié)束后由血漿置換室護(hù)士用平車或輪椅護(hù)送患者回病房并與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接班。責(zé)任護(hù)士立即給患者測(cè)量生命體征，必要時(shí)給予上心電監(jiān)護(hù)儀，必要時(shí)給予氧氣吸入。

3.2.2 體位。由于重癥肝炎患者均存在凝血功能障礙，加上術(shù)中應(yīng)用了抗凝劑如低分子肝素鈣等，所以術(shù)后應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，靜脈置管側(cè)肢體制動(dòng)24h，保持伸直位6～8h，靜脈置管部位用彈力繃帶加壓包扎，避免用力搔抓側(cè)肢體皮膚，以免皮膚破潰引起感染或置管處出血［4］；指導(dǎo)患者在床上大小便。本組1例患者不聽勸阻，靜脈置管側(cè)肢體隨意擺動(dòng)甚至下床小便，出現(xiàn)置管處出血導(dǎo)致皮下血腫及出現(xiàn)皮下淤青。

3.2.3 病情觀察。責(zé)任護(hù)士及當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，密切觀察靜脈置管側(cè)穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，保持穿刺部位敷料清潔固定；密切觀察靜脈置管側(cè)肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)情況；密切觀察患者生命體征，如有不正常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，如體溫過(guò)高考慮是否有感染；密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，如有無(wú)鼻腔及牙齦出血。本組1例患者出現(xiàn)煩躁不安，類似肝性腦病前驅(qū)期的癥狀發(fā)生，最終采取了上約束帶（在征得家屬同意的情況下進(jìn)行）的方法進(jìn)行治療，癥狀很快得到緩解。

3.2.4 飲食。在治療后24～72h嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，少食多餐，指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、清淡、易消化的半流質(zhì)軟食；多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢［4］。本組1例患者偷吃了2枚雞蛋，誘發(fā)肝性腦病，經(jīng)過(guò)降血氨治療癥狀得到控制。

3.2.5 心理護(hù)理?；颊咧委熜g(shù)后4d病情多有反復(fù)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)與剛做完P(guān)E治療結(jié)束時(shí)，略有回升，伴隨著自覺(jué)癥狀術(shù)后比術(shù)前重，患者難免心理有失落感，情緒不穩(wěn)定；責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)心理指導(dǎo)，給予患者心理安慰，多與患者及家屬溝通，解釋此癥狀屬于正?，F(xiàn)象。并介紹治療成功的在院患者與此患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以消除患者的緊張、抑郁心理，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極配合治療；同時(shí)做好患者家屬的思想工作，希望家屬給予患者精神及物質(zhì)的支持，幫助患者共渡難關(guān)和重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)論

PE治療重癥肝炎是一種有效的人工肝支持療法，提高了重癥肝炎患者的治愈、好轉(zhuǎn)率，提高了患者的生存質(zhì)量；我科通過(guò)在48例重癥肝炎患者的治療中應(yīng)用整體護(hù)理，取得了很好的效果，體會(huì)到整體護(hù)理在治療中的重要性，尤其是心理護(hù)理。因此，要加強(qiáng)重癥肝炎患者的心理護(hù)理，及時(shí)調(diào)整患者的心理狀態(tài)，同時(shí)做好患者在治療前、治療后的其他各項(xiàng)護(hù)理包括患者準(zhǔn)備工作、體位護(hù)理、飲食護(hù)理及病情觀察等等，為患者治療成功提供了有力保障。

［1］馬亦林.傳染病學(xué)〔M〕.第4版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：6.

［2］刑麗.血漿置換治療重癥肝炎103例臨床護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（1）：71－72.

［3］彭云，王美玲.血漿置換治療重型肝炎的護(hù)理〔J〕.全科護(hù)理，2009，7（1B）：141.

［4］狄慶芬.29例重癥肝炎病人行血漿置換治療的護(hù)理〔J〕.全科護(hù)理，2010，8（6）：1431－1432.