朱鳳軍 崔雨華 宋彥杰 河南省西平縣人民醫(yī)院 463900

中心靜脈置管在搶救危重患者過程中常常應(yīng)用，適應(yīng)證有開放靜脈通道快速擴(kuò)容補(bǔ)液，給予血管活性藥物及靜脈高營養(yǎng)，輸入對血管有刺激的液體和藥物；搶救大出血、休克患者；心胸外科、大手術(shù)需做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、CVP監(jiān)測；安裝心臟起搏器、放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或做血透、血濾、CRRT治療等。我院近7年來行中心靜脈置管術(shù)2 600例，成功救治了不少危重癥患者，但也出現(xiàn)過一些并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇住院患者2 600例行中心靜脈置管術(shù)，其中男1 400例，女1 200例，最大年齡96歲，最小年齡2歲。手術(shù)室置管900例，腎科置管300例，ICU置管1 400例。

1.2 方法 選擇適應(yīng)證，征得家屬同意并簽字后行中心靜脈置管術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備2%利多卡因針、肝素鹽水，常規(guī)消毒皮膚，必要時(shí)備皮，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺。相對禁忌證有肝素過敏、穿刺部位皮膚感染。

1.3 結(jié)果 中心靜脈置管術(shù)中并發(fā)癥有心律失常；損傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管；出血及血腫；氣胸及血?dú)庑?；?dǎo)絲送入困難或失敗。術(shù)后并發(fā)癥有出血和血腫；血栓及栓塞；堵管及脫管；導(dǎo)管相關(guān)性感染等。見表1。

表1 中心靜脈置管及并發(fā)癥發(fā)生情況

2 結(jié)果分析及臨床常見并發(fā)癥防治策略

2.1 誤穿動(dòng)脈及血腫 頸靜脈穿刺260例，誤穿動(dòng)脈14例，形成血腫4例，大血腫2例，其中1例誤穿動(dòng)脈后壓迫時(shí)間過短引起，另1例可能與擴(kuò)皮針進(jìn)入太深有關(guān)，也可能與個(gè)體凝血機(jī)制有關(guān)。鎖骨下靜脈穿刺誤穿動(dòng)脈20例，2例血腫，局部壓迫后無擴(kuò)大，緩慢吸收。可因?yàn)檎`穿動(dòng)脈引起，也可因患者全身重度水腫，局部滲血滲液較多引起。防治對策：熟悉動(dòng)、靜脈解剖結(jié)構(gòu)，把握穿刺深度，注意穿刺點(diǎn)選擇，注重個(gè)體情況，誤穿動(dòng)脈后盡快充分壓迫，水腫嚴(yán)重及凝血障礙者術(shù)后給予沙袋壓迫及止血?jiǎng)?yīng)用。

2.2 感染 2 600例中心靜脈置管術(shù)后，感染病例22例，發(fā)生皮膚穿刺點(diǎn)感染16例，6例發(fā)生全身菌血癥感染。4例查到表皮葡萄球菌，6例大腸埃希氏菌感染，2例肺炎克雷白桿菌感染，2例銅綠假單胞菌感染，1例洋蔥伯克霍爾德桿菌感染。其中鎖骨下靜脈穿刺感染6例，頸內(nèi)靜脈穿刺感染4例，股靜脈穿刺感染12例，以股靜脈穿刺感染幾率最大，鎖骨下靜脈穿刺較多，感染發(fā)生率相對較低。其中菌血癥6例，3例為腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)后合并肺部感染、顱內(nèi)感染，2例為COPD后期合并 MODS患者，多種耐藥菌產(chǎn)生，1例慢性腎衰合并MOF，長期置管血液透析患者。痰培養(yǎng)及中心靜脈置管拔除后留液培養(yǎng)結(jié)果一致，分析原因?yàn)橹匕Y患者全身抵抗力下降，皮膚黏膜被破壞，MODS發(fā)生后全身水腫及凝血機(jī)制差致局部滲血、滲液多為感染提供了條件，另外置管時(shí)間長或不及時(shí)更換敷貼，患者出汗多，局部污染也是誘因。對策：注意無菌規(guī)范操作，避免多次穿刺（≥3次），避免誤穿動(dòng)脈，避免誤入假道［1］，防止患者汗液、二便污染，及時(shí)更換敷貼，發(fā)現(xiàn)有感染征象和不明原因的發(fā)熱盡早拔管。

2.3 血栓及堵管 本觀察組有20例血栓及堵管，分析血栓原因可能有：（1）輸液過慢；（2）靜脈壓偏高；（3）失血、高熱、嘔吐、腹瀉補(bǔ)液不足，血管內(nèi)膜損傷及血液黏稠度增高等。堵塞常見原因?yàn)椋海?）清洗不當(dāng)損傷管腔；（2）纖維蛋白導(dǎo)管內(nèi)沉積；（3）血小板及纖維蛋白粘填針頭。導(dǎo)管頂端血栓形成，深靜脈導(dǎo)管表面會(huì)逐漸形成薄的纖維層。如果擴(kuò)展到導(dǎo)管頂端可形成一個(gè)單向活瓣，此時(shí)能夠輸入液體，但不能抽出血，易發(fā)生導(dǎo)管部分堵塞，如果導(dǎo)管沒有得到及時(shí)沖洗，微血栓繼續(xù)發(fā)展，長入導(dǎo)管腔內(nèi)，形成堅(jiān)固的血栓而導(dǎo)致完全堵塞。本組患者股靜脈置管后有4例發(fā)生下肢靜脈血栓形成，在ICU期間無1例發(fā)生，均在普通病房和患者家中發(fā)生，主要與沒有正確、及時(shí)封管有關(guān) 。對策：可補(bǔ)充血容量，用微量泵控制輸液，用20～30U/ml肝素鹽水封管，堵管用尿激酶5U加鹽水5ml稀釋后推入導(dǎo)管溶解血栓。完全堵塞要及時(shí)拔管，不可用注射器強(qiáng)行推注藥物，以免發(fā)生栓塞事件。

2.4 靜脈炎 長期輸入高濃度、有刺激性藥物可引起患者靜脈無菌性炎癥反應(yīng)，特別是外周靜脈血管，中心靜脈血管粗大血流量大，即刻稀釋不易發(fā)生。本觀察組10例多為腦出血患者輸入甘露醇時(shí)間長、量大，另外腫瘤患者化療藥物刺激也常引起。

2.5 氣栓 常在脫管后劇咳時(shí)深吸氣易發(fā)生大量氣體進(jìn)入血管，造成心臟氣栓和肺動(dòng)脈氣栓。注意觀察液體不要走空，更換輸液管或封管時(shí)氣體要排凈。

2.6 脫管與拔管 本觀察組25例脫管，7例有機(jī)磷中毒患者，因中毒后行為失控，煩躁不安，發(fā)生脫管，發(fā)現(xiàn)及時(shí)無氣栓形成。后煩躁過程中自行拔管。大部分患者有躁動(dòng)，或約束帶松動(dòng)后自行拔管；因護(hù)理人員翻身護(hù)理過程中引發(fā)的有5例。預(yù)防：可固定牢靠，膠布固定后盤曲導(dǎo)管，防止直接受力增加牽拉的緩沖力。必要時(shí)加強(qiáng)患者的鎮(zhèn)靜處理，配備合適的床護(hù)比，加強(qiáng)值班期間巡視次數(shù)，注意翻身等護(hù)理過程的操作。

2.7 氣胸、血胸 發(fā)生氣胸20例，多為初學(xué)者進(jìn)針角度、深度不準(zhǔn)與熟練程度不夠引起，部分患者躁動(dòng)不安，劃傷了肺或大血管。20例均沒有出現(xiàn)明顯臨床癥狀，均緩慢自行吸收。防治：可注意穿刺點(diǎn)位置不要偏低，偏內(nèi)，或改作頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺。

2.8 失敗及導(dǎo)絲送入困難 共46例，多為初學(xué)者所做，筆者在10例導(dǎo)絲送入困難的情況下，換在別處或重新穿刺或把導(dǎo)絲調(diào)頭用，成功置入7例，3例失敗。有1例沒有穿到血管，家屬要求放棄，2例因?yàn)閷?dǎo)絲損壞被迫放棄置管。對策有：（1）熟悉血管解剖位置，注意進(jìn)針角度；（2）選擇好的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，注意防止導(dǎo)絲送入過程中發(fā)生扭曲；（3）發(fā)生導(dǎo)絲送入困難時(shí)不要急躁，冷靜思考，輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲、穿刺針，必要時(shí)重新穿刺，切忌動(dòng)作粗暴，用力過大；（4）體位擺好，失敗后及時(shí)換位置管，注意因人而異，特別是老人、小孩、斷肢、胸廓畸形患者。

3 討論

中心靜脈置管術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有一些缺點(diǎn)：如穿刺置管技術(shù)比較高，需嚴(yán)密觀察，防治各類并發(fā)癥；嚴(yán)格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥和膿毒血癥等。中心靜脈置管，要求醫(yī)生熟悉血管解剖位置，心態(tài)平穩(wěn)，因人而異的操作手法，準(zhǔn)確、快速完成操作。一定要選擇好的穿刺點(diǎn)，把握好的進(jìn)針方向，穿刺處妥善固定，及時(shí)換藥［3］。筆者體會(huì)：頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并發(fā)癥少、易護(hù)理、便于觀察，可長期置管。股靜脈置管，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，易掌握，并發(fā)癥少，但易為二便感染。鎖骨下靜脈置管易觀察，使護(hù)理、轉(zhuǎn)頸、活動(dòng)、睡覺翻身不受影響，清醒患者易耐受，且感染發(fā)生率相對較低。氣管切開患者一般不選頸內(nèi)靜脈，因易被污染，另外形成血腫可壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難。COPD患者，煩躁不安患者盡量不選鎖骨下靜脈，易發(fā)生氣胸和誤穿動(dòng)脈。久病臥床，下肢運(yùn)動(dòng)不便特別是骨折患者，一般不選股靜脈，除易感染外，長期置管易發(fā)生下肢靜脈血栓形成，輸液管脫落甚至脫管情況易發(fā)生。對于出血傾向者，嚴(yán)重水腫患者一般慎作深靜脈置管，必要時(shí)可選擇股靜脈。

臨床上懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染后應(yīng)及時(shí)上報(bào)院感辦，配合細(xì)菌室作好病原學(xué)監(jiān)測，必要時(shí)行導(dǎo)管、尖端及2個(gè)不同部位外周血培養(yǎng)，拔管后局部消毒處理，壓迫至少15min。采取積極防控措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生和手消毒；置管時(shí)采取最大的無菌屏障，洗手后穿無菌隔離衣，戴口罩、帽子、手套，鋪無菌治療巾，穿刺點(diǎn)至少消毒15cm范圍；除非特別情況，盡量不選股靜脈穿刺，以鎖骨下靜脈為佳。

中心靜脈置管術(shù)是有創(chuàng)的，會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，需選擇好適應(yīng)證，由熟練的高年資醫(yī)師完成。觀察顯示：股靜脈穿刺感染率高；鎖骨下靜脈穿刺較多，感染發(fā)生率相對較低。由于我們選擇病例尚少，一些并發(fā)癥防治的經(jīng)驗(yàn)，不能一概而論，還需臨床多多探索［3］。

［1］邱海波，楊毅.重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范.流程.實(shí)踐〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：83.

［2］張和平，靳秀，賈新平.246例重癥肝炎患者血漿置換術(shù)臨床觀察〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（12）：73.

［3］朱鳳軍，蘇廣林，張耀偉，等.ICU中心靜脈置管并發(fā)癥的防治〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2006，1（7）：123.