李淑華 李巨奇 賈曉林 劉樹(shù)林 方志輝 沈創(chuàng)鵬 黃春容 李吉武

(1深圳市第五人民醫(yī)院(羅湖醫(yī)院)中醫(yī)科，廣東省深圳市羅湖區(qū)友誼路47號(hào)，518001;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科;3廣西中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病致殘、致死的主要并發(fā)癥之一，臨床以下肢麻木、刺痛、寒熱感覺(jué)異常、間歇性跛行，繼而出現(xiàn)潰瘍、壞疽等下肢動(dòng)脈缺血、周?chē)窠?jīng)病變、合并感染為特征，屬中醫(yī)“消渴筋痹”“消渴脫疽”范疇。象皮為象皮散、象皮生肌膏主藥，《開(kāi)寶本草》認(rèn)為“象皮味甘咸，性溫”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》認(rèn)為“煎膏藥，去腐生新，易于斂口”，《本草新編》認(rèn)為“專(zhuān)能生肌長(zhǎng)肉，定狂，止嘔吐”，《開(kāi)寶本草》認(rèn)為可“生肌，斂瘡，用于瘡瘍久不收口”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，象皮中含有肌球、肌動(dòng)蛋白、肌酸、棕櫚酸、維生素等成分，具有良好的止血和創(chuàng)面保護(hù)作用。研究顯示象皮粉制劑外用可促進(jìn)表皮細(xì)胞增生分化，創(chuàng)面毛細(xì)血管再生，增加傷口滲液溶菌酶含量，激活、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞趨化、吞噬和局部免疫作用，轉(zhuǎn)化創(chuàng)面酸性環(huán)境，加快酸堿變化進(jìn)程，改善局部組織供血，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)［1］。筆者在臨床診療中采用象皮粉輔以中藥注射劑外用局部治療糖尿病足，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院、廣西中醫(yī)學(xué)院附一院及深圳市第五人民醫(yī)院(羅湖醫(yī)院)2008年10月至2011年12月間的住院、門(mén)診糖尿病足患者。

表1 治療前后觀察指標(biāo)比較

表2 2組臨床療效比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合糖尿病足Fontaine四期、Wagner 4級(jí)及Texas 4-D級(jí)分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);2)年齡18～65歲;3)排除全足壞疽，符合截肢標(biāo)準(zhǔn)者;4)排除嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或其他全身感染情況;5)排除傳染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 治療方法 所有患者按就診順序編號(hào)，隨機(jī)分為治療組(55例)、對(duì)照組(46例)，均接受降血糖、抗感染等基礎(chǔ)治療及清創(chuàng)、雙氧水、生理鹽水沖洗局部治療。治療組初期選用象皮粉+丹參、清開(kāi)靈注射液外敷，中后期象皮粉+當(dāng)歸、黃芪注射液外敷;對(duì)照組以2%胰島素溶液+磺胺嘧啶銀軟膏外敷。每日1次，4周為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察潰瘍創(chuàng)面大小、皮膚顏色、膚溫變化、感覺(jué)異常(冷熱感遲鈍、疼痛、麻木)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脫疽療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。痊愈:創(chuàng)面完全愈合;顯效:創(chuàng)面縮小≥70%，局部疼痛消失，分泌物明顯減少，肉芽紅活，周?chē)鸁o(wú)腫脹，膚溫正常;有效:創(chuàng)面縮小≥50%，局部疼痛減輕，分泌物減少，肉芽紅活，創(chuàng)周紅腫，膚溫降低;無(wú)效:創(chuàng)面縮?。?0%，疼痛無(wú)減輕或加重，分泌物未見(jiàn)減少，創(chuàng)面無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 治療前后觀察指標(biāo)對(duì)比 治療后2組創(chuàng)面面積均有明顯縮小(P＜0.05)，治療組較對(duì)照組療效創(chuàng)合愈合(P＜0.05)。感覺(jué)異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及創(chuàng)周皮膚膚溫、膚色變化較治療前均有改善，治療組除感覺(jué)異常與對(duì)照組比較相似之外，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及創(chuàng)周膚溫、膚色改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示象皮粉配合中藥注射劑外用治療Ⅳ期4/4-D級(jí)糖尿病足，對(duì)相關(guān)臨床觀察指標(biāo)的改善更好(見(jiàn)表1)。

2.2 臨床療效 2組治療后總有效率分別為93.36%、86.96%(見(jiàn)表2)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組樣本總體療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組臨床痊愈、顯效、無(wú)效樣本百分率明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示象皮粉配合中藥注射劑外用治療Ⅳ期4/4-D級(jí)糖尿病足，具有良好的臨床治療效果。

3 討論

糖尿病足Ⅳ期4/4-D級(jí)，即Fontaine分類(lèi)Ⅳ期(持續(xù)劇烈疼痛、潰瘍、組織缺血壞死)、Wagner分類(lèi)4級(jí)(局限性壞疽)、Texas分類(lèi)4-D級(jí)(骨關(guān)節(jié)感染并缺血)，是糖尿病足內(nèi)科治療的關(guān)鍵性階段［4］。如治療不善，病情加重，則需截肢手術(shù)，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)糖尿病足Ⅳ期4/4-D級(jí)的中醫(yī)局部辨證，應(yīng)分為早、中、晚三期。初期多屬濕熱毒瘀搏結(jié)，肌腐血敗成膿，中期多屬氣陰兩虛，毒瘀內(nèi)結(jié)，后期多屬陽(yáng)虛寒凝，瘀毒互結(jié)。故初期局部治療宜選用象皮粉加丹參、清開(kāi)靈注射液外敷，取象皮粉消腫散結(jié)及丹參、清開(kāi)靈注射液清熱解毒活血之效，中后期宜選用象皮粉加當(dāng)歸、黃芪注射液外敷，取象皮粉斂瘡生肌及當(dāng)歸、黃芪注射液益氣溫陽(yáng)活血之功。初期因創(chuàng)面深淺、膿腔與瘺道大小不一等不同，宜采取創(chuàng)面蠶食清創(chuàng)為基礎(chǔ)，重視深層膿腔、瘺道清洗，結(jié)合象皮粉外敷、藥捻引流、藥粉墊棉及中藥針劑濕敷、灌注等不同方法外敷換藥，縮短竇道內(nèi)外收膿斂口時(shí)間，方可收到較好的療效［5］。胰島素配合磺胺嘧啶銀軟膏局部治療，是目前糖尿病足治療方案中較好的方法，臨床觀察表明，象皮粉輔以中藥針劑外用治療Ⅳ期4/4-D級(jí)糖尿病足，對(duì)于感覺(jué)異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及創(chuàng)周膚溫、膚色變化均有改善，治療組除感覺(jué)異常與對(duì)照組比較相似之外，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、創(chuàng)周膚溫、膚色改善及總體療效比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示象皮粉伍用中藥注射劑對(duì)于加快Ⅳ期4/4-D級(jí)糖尿病足深層瘺道膿液、滲液外排，創(chuàng)面表皮細(xì)胞、毛細(xì)血管再生，改善局部組織供血和肉芽組織生長(zhǎng)，具有良好的改善和增強(qiáng)作用。

糖尿病足是以糖尿病為基礎(chǔ)病變，涉及到全身和/或下肢局部動(dòng)脈血管、周?chē)窠?jīng)及全身或局部感染。調(diào)查發(fā)現(xiàn)71%糖尿病患者神經(jīng)精神疾患發(fā)病率較普通人群高6倍，精神障礙、心理異常與糖尿病足近、遠(yuǎn)期愈合顯著相關(guān)［6］，故藥物治療配合基礎(chǔ)、專(zhuān)科護(hù)理，重點(diǎn)加強(qiáng)足部護(hù)理、心理護(hù)理，對(duì)糖尿病足的康復(fù)極其重要?；A(chǔ)護(hù)理包括加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)制定個(gè)體化降糖方案，合理控制血糖波動(dòng);密切觀察患肢膚色、膚溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及創(chuàng)面范圍、深度、瘺道、滲出液變化，保持敷料清潔干燥、包扎松緊適中;及時(shí)改變患者營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)及飲食認(rèn)識(shí)誤區(qū)，堅(jiān)持少食多餐，總量控制，營(yíng)養(yǎng)均衡，食物多樣化，增加可溶性食物纖維、蛋白質(zhì)供給比例，選擇復(fù)合糖類(lèi)，嚴(yán)格控制脂肪、膽固醇攝入［7-8］。糖尿病足Ⅳ期4/4-D級(jí)足部護(hù)理既要重視足部皮膚，更要重視足部血管、神經(jīng)的護(hù)理康復(fù)。膚溫升高者，應(yīng)在創(chuàng)面外緣2cm外全足皮膚涂敷象皮粉及龜元膏薄層(厚度0.3～0.5cm)，PE/PET水袋(25～35℃)熨貼;膚溫降低者，象皮粉及藥浴紗布外敷(按初中后期選用丹參、清開(kāi)靈、當(dāng)歸、黃芪注射液)，PE/PET水袋(39～41℃)熨貼，保持足部健康、亞健康皮膚溫度、濕度適中，局部血管血液循環(huán)、末梢神經(jīng)反應(yīng)良好。心理護(hù)理則重點(diǎn)放在提高患者疾病認(rèn)知程度，消除焦慮、抑郁癥狀發(fā)作，及時(shí)解除下丘腦-垂體-腎上腺軸等軸系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)、激素對(duì)足部血管、神經(jīng)的不良影響，門(mén)診、住院相結(jié)合，長(zhǎng)期不懈，密切配合醫(yī)護(hù)治療、護(hù)理，也是提高糖尿病足近、遠(yuǎn)期愈合，改善生存質(zhì)量的重要手段，絕對(duì)不容忽視。

［1］關(guān)靖，陳寶元，李京向.生肌象皮膏研究現(xiàn)狀［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(1):122-123.

［2］李仕明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，1996，4(2):126.

［3］中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).消渴病(糖尿病)中醫(yī)分型辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［S］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8(3):54.

［4］許樟榮.糖尿病足病分類(lèi)分期及其防治中的多學(xué)科協(xié)作［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(5):265-266.

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