范 倩 楊承芝 魯衛(wèi)星

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，100029)

慢性心衰根據(jù)其癥狀特點，屬中醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫、心痹等范疇。我們以中醫(yī)辨證論治為原則觀察治療了老年慢性心力衰竭患者，同時結(jié)合NT-proBNP觀察，對慢性心力衰竭的中醫(yī)證侯分型診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療提出了依據(jù)及建議。

1 資料

1.1 一般資料 選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科自2011年1月至2011年10月因慢性心力衰竭住院患者共計100例。入選標準為年齡60～75歲，符合心力衰竭診斷及中醫(yī)辨證［1］，NYHA心功能分級為Ⅱ級～Ⅳ級。排除標準為急性心肌梗死＜15天，存在肝、腎、造血系統(tǒng)等重要臟器功能衰竭，心房纖顫，惡性腫瘤，明顯感染及其他增加死亡率的因素(如心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的的嚴重心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒有控制的高血壓等)。

1.2 研究分組 心衰患者按照證侯分型分別為氣陰兩虧(25例)，氣虛血瘀(60例)，陽虛水泛(15例)。另選取北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診年齡匹配的健康體檢者40例，其中男女各20例，作為正常對照組。

1.3 診斷標準 西醫(yī)診斷標準:心衰的定性診斷標準參考Framingham的心衰診斷標準(1971年)。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年標準［2］。中醫(yī)證候診斷標準:參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行的診斷標準制訂［3］。1)氣陰兩虧證。主癥:心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗。次癥:頭暈心煩，口干，面顴暗紅。舌脈:舌紅少苔，脈細數(shù)無力或結(jié)代。2)氣虛血瘀證。主癥:心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫。次癥:面色晦暗，唇甲青紫。舌脈:舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。3)陽虛水泛證。主癥:心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷。次癥:煩躁汗出，顏面蒼白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌脈:舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結(jié)代。

凡具備主癥兩項或兩項以上，次癥、舌脈支持即可診斷。

2 方法

2.1 治療方法 慢性心衰患者首先進行證候分型(由2名心血管內(nèi)科主治醫(yī)師經(jīng)檢查協(xié)商后決定)，后行NT-proBNP測定。正常對照組于納入研究后行NT-proBNP測定。

NT-proBNP測定方法:晨起空腹抽取2mL靜脈血，加入含有15%EDTAK2抗凝劑的試管中，顛倒混勻5～6次。用特制的移液管吸取該血標本至標準線管，再將血標本滴至測試板上測試，等待12min后即可得出結(jié)果。NT-proBNP采用羅氏cobas h 232檢測儀檢測，檢測范圍為60～9000pg/mL。(＜60pg/mL按照60pg/mL計算，＞9000pg/mL按照9000pg/mL計算)。

2.2 觀察指標 各組中醫(yī)證候以及NT-proBNP水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，組間比較用t檢驗(正態(tài)分布)或非參數(shù)檢驗(偏態(tài)分布)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)癥型與NYHA心功能分級的相關(guān)性分析隨著慢性心衰患者心功能由Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ演進，患者中醫(yī)證候隨之出現(xiàn)氣陰兩虧-氣虛血瘀-陽虛水泛分布改變，兩者間存在相關(guān)性。

表1 心衰患者中醫(yī)證型與NYHA心功能分級的關(guān)系(例)

3.2 中醫(yī)癥證與NT-proBNP水平的相關(guān)性分析氣陰兩虧、氣虛血瘀、陽虛水泛各組之間比較均存在統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。1)慢性心衰各組間NT-proBNP較健康對照組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。提示慢性心力衰竭患者不管是否出現(xiàn)典型臨床癥狀，患者已有左心室重構(gòu)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常狀況存在。NT-proBNP為診斷慢性心衰的又一敏感性指標。2)NT-proBNP數(shù)值在慢性心衰各組中按照陽虛水泛證＞氣虛血瘀證＞氣陰兩虧證遞減，心衰各組之間NT-proBNP比較均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。提示NT-proBNP可以在慢性心衰中醫(yī)證候臨床判斷中提供依據(jù)。

4 討論

隨著心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌機制的研究，心臟肽類激素漸成為人們關(guān)注的焦點。在眾多的神經(jīng)內(nèi)分泌因子研究中，NT-proBNP是研究最多最廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測的指標，有較高的診斷特異度和靈敏度。多項國內(nèi)外臨床指南將其列為心衰的檢測項目。NT-proBNP是由76個氨基酸組成的多肽類心臟激素，主要是由心室肌細胞合成分泌，且以左心室合成為主，與B型腦鈉肽(BNP)按照1∶1比例釋放，具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用［4］。NT-proBNP在心臟含量最高，室壁張力及容量負荷增加是促進NT-proBNP的分泌的重要因素，故心功能不全時其血漿水平升高，可作為左室舒張末壓的一個獨立判斷指標，且與NYHA的分級相關(guān)。NT-proBNP與BNP的區(qū)別在于前者分子量大，生物半衰期長，因此血漿濃度高且穩(wěn)定性強，在臨床上更易于檢測。研究表現(xiàn)，左心室功能不全患者的BNP水平明顯升高，無論有癥狀和無癥狀的CHF患者，其血漿中的BNP水平均增高。它的操作簡單方便，可重復(fù)性好，與超聲心動圖中多個徑線數(shù)值具有良好的相關(guān)性且無超聲心動受機器及操作者的影響大的弊端。臨床可廣泛推廣使用。

中醫(yī)學(xué)認為心衰多由感受外邪、勞倦太過、情志刺激、飲食不節(jié)等因素誘發(fā)或加重，證屬本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰飲、水濕居多。病變的臟腑在心、脾、腎、肺。在本病的發(fā)展中，心氣虛是最基本的病機，乃心衰之共性，病久可損及陰陽，影響到五臟六腑。慢性心力衰竭的病因雖多，但殊途同歸，其病機變化，一般都循著:心肺氣虛——氣陰兩虧、氣虛血瘀——心腎陽虛、陽虛水泛三個基本階段漸次發(fā)展。這幾個證候，代表著心力衰竭病勢由輕向重進展的三個不同程度的證候類證，陰陽迥別，輕重不同。

我們在臨床中觀察到，心肺氣虛是慢性心衰初期的病理變化，臨床多為NYHAⅠ級患者，多為門診患者，無典型臨床癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。未在本研究范圍之內(nèi)。此類患者如早期發(fā)現(xiàn)加用相應(yīng)規(guī)范化治療可阻止患者病情進展。氣陰兩虧、氣虛血瘀是病情的進一步進展，臨床為NYHAⅡ-Ⅲ級患者，已有典型臨床癥狀，加用早期干預(yù)治療預(yù)后較好。心腎陽虛、陽虛水泛是心力衰竭較為嚴重的階段，臨床為NYHAⅢ-Ⅳ患者，病情進一步加重，超聲心動圖出現(xiàn)明顯異常，NT-proBNP異常升高，雖加用規(guī)范化藥物治療有時效果不佳，如不經(jīng)積極治療預(yù)后差。而陽氣虛脫為疾病末期，臨床為NYHA分級心功能Ⅳ患者。病至晚期，五臟衰微，陽氣欲脫，或陽虛及陰，陰陽衰竭，可致喘脫、厥脫而陰竭陽亡，生命危矣［5］。

本研究指出氣虛血瘀為慢性心力衰竭的基本病機特點。心氣虛是心衰的始動因素，氣虛可進一步發(fā)展為氣陽兩虛、陽氣虛脫和氣陰兩虧;瘀血是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，血瘀證可進一步發(fā)展而兼有水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)阻。而導(dǎo)致虛實交錯，變化為多種證候，并且這些證候的改變與臨床心功能分級有著密切的關(guān)系。

［1］陸再英，鐘南山，謝毅等.內(nèi)科學(xué).7版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］李瑞杰編譯.美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南.臨床薈萃，2006，21(11):761.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77-85.

［4］Moe GW.BNPin the diagnosis and risk stratification of heart failure［J］.Heart Fail Monit，2005，4:116-122.

［5］朱明軍，李彬，王永霞.充血性心力衰竭中醫(yī)病因病機分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(1):91-92.