王春華 高 怡 陳建芝 李春禹 王長志 范洪亮

(1三河市燕郊人民醫(yī)院，065201;2河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院;3北京通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合骨傷醫(yī)院)

辨證論治是中醫(yī)最具特色的診療方式，但存在辨證分型尚未統(tǒng)一的問題。理論上講，辨證分型數(shù)目再多，亦不能避免“掛萬漏一”。本研究采用公認(rèn)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》高血壓分型標(biāo)準(zhǔn)，以此為基礎(chǔ)，圍繞EH(原發(fā)性高血壓)病程中普遍存在水濁內(nèi)結(jié)、痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)的病理，統(tǒng)一聯(lián)合施以具有利水活血祛痰作用的澤瀉湯加味方，進(jìn)行了降壓效果的臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2011年1月至2012年3月燕郊人民醫(yī)院中醫(yī)科、心血管內(nèi)科門診共140例EHⅠ、Ⅱ級患者，年齡35～70歲，平均(56.5±9.8)歲，其中男性患者83例，女性患者57例，病程1～22年，平均(11.2±8.1)年;其中1～5年12例，6～10年35例，11～15年46例，15年以上47例。中醫(yī)辨證分型中，肝火亢盛證28例、陰虛陽亢證39例、痰濕壅盛證45例、陰陽兩虛證28例。隨機(jī)分為2組，治療組、對照組各70例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病及其他心、肝、腎臟疾病患者，血壓在140～179/90～109mmHg之間(1mmHg=0.133kPa);中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提出的中醫(yī)高血壓診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。

1.3 治療方法 中醫(yī)各證型分別用其辨證論治主方濃縮水煎劑，每日2袋，分早晚2次口服。其中，對照組:肝火亢盛證用龍膽瀉肝湯加減方(每袋100mL，含生藥為龍膽草10g、生地黃10g、夏枯草10g、澤瀉7g、黃芩7g、決明子7g、梔子5g、白芍5g)，陰虛陽亢證用杞菊地黃湯加減(每袋100mL，含生藥為枸杞子10g、生地黃 10g、北沙參 10g、牡丹皮 10g、菊花 5g、澤瀉 5g、懷牛膝3g、白芍5g、鉤藤3g)，痰濕壅盛證用半夏白術(shù)天麻湯加減(每袋100mL，含生藥為清半夏8g、炒白術(shù)7g、天麻 8g、陳皮 6g、薏苡仁 10g、茯苓 10g、竹茹 5g、砂仁5g)，陰陽兩虛證用右歸飲加減(每袋100mL，含生藥為熟地黃10g、山藥10g、山茱萸10g、枸杞子10g、杜仲10g、肉桂3g、當(dāng)歸5g、附子3g)。治療組各證型在此基礎(chǔ)上，同時服用澤瀉湯加味方濃縮水煎劑(每袋50mL，含生藥:澤瀉 7g、炒白術(shù) 3g、澤蘭 5g、石菖蒲5g)，每日2袋，分2次口服，共計28d。觀察期間，所有病例不得增減原有的降壓藥或添加新的降壓藥，否則按自動退出處理。

1.4 觀察指標(biāo) 偶測血壓:使用國際標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(臺式血壓計GB-3053-93江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司)，測量右臂坐位血壓，以 korotlff I為 SBP，以korotkoff V 為 DBP。給藥前、給藥后的第 7、14、21、28d各測3次血壓，取平均值。

1.5 療效判定(偶測高血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)) 顯效:治療后血壓達(dá)到以下任何一項者。舒張壓下降≥10mmHg并降至正常范圍;舒張壓雖未下降至正常，但已下降＞20mmHg以上。有效:以下三項中任何一項者。舒張壓下降＜10mmHg，但已達(dá)到正常范圍;舒張壓較治療前下降10～19mmHg，但未達(dá)到正常范圍;收縮壓較治療前下降≥30mmHg或已達(dá)到正常范圍。無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)以(ˉx±s)表示，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)由SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 不同天數(shù)的偶測血壓比較 治療前，2組偶測血壓比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。治療后，2組偶測血壓均明顯降低，與治療前比較SBP、DBP均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);2組同期比較，SBP第14、21、28d均有差異(P14=0.046 ＜0.05，P21=0.004 ＜0.01，P28=0.000 ＜0.01)，DBP 第 21、28d均有差異(P21=0.012＜0.05，P28=0.002＜0.01)，均以治療組為優(yōu)，其差異性隨天數(shù)增加日漸顯著。結(jié)果見表1。

2.2 偶測血壓療效比較 第28d對照組顯效28例，有效31例，無效11例，總有效率84.29%;治療組顯效37例，有效29例，無效4例，總有效率94.29%。2組總有效率比較無差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同高血壓病史偶測血壓比較 治療前，治療組與對照組相同病史間的偶測血壓比較均無差異(P＞0.05)，具可比性。治療后，2組相同病史的偶測血壓與治療前比較明顯降低，均有差異(P＜0.01)。其中，治療組與對照組病史≤5年組、5年＜病史≤10年組間SBP、DBP第28d同期比較均無差異(P＞0.05)，10年＜病史≤15年組、病史＞15年組的SBP、DBP第28d同期比較均有差異(P＜0.05或P＜0.01)，均以治療組為優(yōu)，且其差異性隨病史延長而日漸顯著，10～15年高血壓病史治療組與對照組SBP、DBP的差異性:P=0.042和P=0.029;15年以上高血壓病史治療組與對照組 SBP、DBP的差異性:P=0.000和 P=0.013。結(jié)果見表3。

表1 治療前后偶測血壓的比較(ˉx±s)

表2 治療后第28d偶測血壓療效比較(例)

2.4 不同證型治療前后偶測血壓比較 治療前，治療組與對照組同一證型間的偶測血壓比較無差異(P＞0.05)，具可比性。治療后，2組各證型的偶測血壓與治療前比較明顯降低，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其中，治療組與對照組相同證型第28d同期比較:肝火亢盛證SBP、DBP均無差異(P＞0.05);陰虛陽亢證SBP無差異(P＞0.05)、DBP有差異(P=0.029＜0.05);痰濕壅盛證 SBP(P=0.005＜0.01))、DBP(P=0.017＜0.05)均有差異;陰陽兩虛證 SBP(P=0.024＜0.05)、DBP(P=0.014＜0.05)均有差異。結(jié)果見表4。

3 討論

中醫(yī)經(jīng)典論著中，有關(guān)痰濕、瘀血、水濁與眩暈關(guān)系的論述較多?！兜は姆ā氛J(rèn)為“此癥屬痰者多，蓋無痰不作?！?，《醫(yī)學(xué)正傳》“血瘀致?！?，《素問·痹論》“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，《血證論》“水病不離乎血，血病不離乎水”。表明了痰濕、瘀血、水濁與頭暈直接相關(guān)，三種病理交互纏綿，共同影響疾病發(fā)展進(jìn)程，使之經(jīng)久不愈、兼癥從生。中西醫(yī)研究表明，EH患者痰濁中阻和瘀血阻絡(luò)是與EH體質(zhì)及并發(fā)癥密切相關(guān)的常見或相兼證候［1］;高血壓病患者有血瘀者約占76.7%，且各期均出現(xiàn)不同程度血瘀證候，并以Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期為趨勢［2］;“土濕侮木”亦是高血壓常見病機(jī)，“濕濁內(nèi)結(jié)”是高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一［3］。故本研究以辨證論治為原則，根據(jù)以往學(xué)者水濁、瘀血、痰濕相互轉(zhuǎn)化、相兼為病的認(rèn)識，抓住痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)是EH共同的兼證及病理改變核心環(huán)節(jié)。并依據(jù)澤瀉湯加味方藥物組成(澤瀉、白術(shù)、澤蘭、石菖蒲)，作用利水活血祛痰，采用辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方治療模式，對EH患者進(jìn)行了降壓效果對比觀察。

表3 不同高血壓病史治療前后偶測血壓的比較(ˉx±s，mmHg)

表4 中醫(yī)各證型治療前后偶測血壓的比較(ˉx±s，mmHg)

《金匱要略》澤瀉湯原方由澤瀉、白術(shù)(用量比例為5∶2)二藥組成。澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾制水，合用既可消除已成之水濁，又可防止水濁之邪再生。我們在充分考慮到EH形成因素及共同病理、兼證的前提下，以《金匱要略》澤瀉湯原方為基礎(chǔ)，加用活血利水的澤蘭、豁痰祛濕的石菖蒲組成了利水法為主、利水活血祛痰三法合一的澤瀉湯加味方。

現(xiàn)代藥理表明，澤瀉具有降壓、利尿、降血脂、抗動脈硬化、增加冠狀動脈血流等作用。澤瀉對心血管系統(tǒng)藥理作用與其活性成分“薁”有關(guān)，薁具有抗實驗性高血壓的作用，該作用不僅與Ca2+阻滯有關(guān)，還有抑制交感神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素的作用［4］。白術(shù)具有利尿作用，其水煎劑能促進(jìn)電解質(zhì)，尤其是鈉的排出，而不影響垂體后葉激素的抗利尿作用［5］。其機(jī)理可能與主要不影響水的重吸收，而是電解質(zhì)量吸收減少有關(guān)［6］。澤蘭對血漿比黏度、全血低切比黏度和全血高切比黏度有一定的降低作用［7］。石菖蒲配冰片可使腦組織內(nèi)皮素含量明顯下降，降鈣素基因肽含量明顯升高，有舒張腦血管，改善腦供血作用［8］。

偶測血壓因受多種因素(情緒變動、飲酒、運動等)影響，其準(zhǔn)確性相對較差。但因其方便、快捷、便于掌握等，目前仍不失為一有效的檢測血壓手段。本研究結(jié)果顯示:1)2組偶測血壓較治療前均明顯下降(P＜0.01)，表明單一辨證論治及聯(lián)合澤瀉湯加味方均具有較好的降壓作用。其中，治療組與對照組同期比較SBP第14、21、28d均有差異(P＜0.05或 P＜0.01)，DBP第21、28d均有差異(P＜0.05或 P＜0.01)，以治療組降壓效果為優(yōu)，表明辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方較單純辨證論治對EH患者降低SBP、DBP效果更佳，測面印證了EH較為廣泛地存在著痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)病理的事實。2)治療組與對照組第28d同期比較，病史≤5年組、5年＜病史≤10年組間SBP、DBP均無差異(P＞0.05)，10年＜病史≤15年組、病史＞15年組的SBP、DBP均有差異(P＜0.05或P＜0.01)，以治療組降壓效果為優(yōu)，表現(xiàn)為病史越長差異性越顯著，表明辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方較單純辨證論治對病史較長EH患者降壓效果更好，其原因或與EH病史較長的患者普遍存在著痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)病理的比率相對更高有關(guān)。3)治療組與對照組第28d同期比較，肝火亢盛證SBP、DBP均無差異(P＞0.05);陰虛陽亢證SBP無差異(P＞0.05)、DBP有差異(P＜0.05);痰濕壅盛證、陰陽兩虛證SBP、DBP均有差異(P＜0.05或P＜0.01)，以治療組降壓效果為優(yōu)，表明辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方較單純辨證論治對肝火亢盛證無意義，對陰虛陽亢證有一定作用，對痰濕壅盛證、陰陽兩虛證有較為肯定的積極作用，其原因有二:其一是澤瀉湯加味方本身具有利水活血祛痰作用，相對符合痰濕壅盛證的病機(jī)，故可協(xié)同半夏白術(shù)天麻湯化裁方治療作用;其二是陰虛陽亢證、陰陽兩虛證均可因虛致實，較易形成或更多地存在著痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)病理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟是血壓長期調(diào)節(jié)的核心器官，血容量的增加及外周阻力血管改變是血壓升高的重要機(jī)制，澤瀉湯加味方具有加強(qiáng)腎臟水液代謝，降低血脂的作用，故其降壓機(jī)制可能與本方加強(qiáng)腎臟水鈉代謝、改善外周阻力相關(guān)。

總之，辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方較單純辨證論治具有更好的降壓效果，尤其適用于病史較長、中醫(yī)證型屬于痰濕壅盛證、陰陽兩虛證的EH患者。反證了EH較為廣泛地存在著痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)的病理。這種病理客觀性尤其體現(xiàn)在病史較長、中醫(yī)證型屬于痰濕壅盛證、陰陽兩虛證的EH患者中。尚需說明的是，本研究觀察期間，堅持了“所有病例不得增減原有的降壓藥、或添加新的降壓藥”，且多數(shù)病例實際正在服用相應(yīng)的降壓西藥，只是因為降壓效果不理想、臨床癥候改善不顯著而參加本試驗觀察，因此，辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方較單純辨證論治具有更好的降壓效果，是與不同降壓西藥共同作用結(jié)果。

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