王 芳

河南許昌縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 許昌縣 461000

糖尿?。―M）是加速老年群體認(rèn)知功能下降的危險因素［1］，隨著2型糖尿?。═2DM）發(fā)病率的攀升，所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙患者也明顯增加，輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）可能是阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）的過渡狀態(tài)［2］。早期識別T2DM患者認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment，CI）并及時干預(yù)會逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知功能，改善生活質(zhì)量。本文探討T2DM合并CI的相關(guān)因素，為DM認(rèn)知障礙的防治提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象以2010－04—2012－02在我院住院的T2DM患者為調(diào)查對象，患者知情同意，自愿參加。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T2DM符合1999年WHO推薦的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞25歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的軀體性疾病、神經(jīng)精神疾病、抑郁癥、甲狀腺功能減退、視聽覺障礙、先天性癡呆、腦外傷手術(shù)史、失語癥、腦卒中、慢性酒精中毒、肝昏迷、尿毒癥透析等患者。

1.2 認(rèn)知功能測定采用中文版蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）［3］評估患者的認(rèn)知功能，本量表的Cronbach＇s a系數(shù)為0.818［4］。由同一人員在同一環(huán)境下完成評分，高中或以下的被測試者加1分，最高得分30分。得分≥26分為認(rèn)知正常，得分＜26分為認(rèn)知障礙。

1.3 分析指標(biāo)包括性別、年齡、學(xué)歷、吸煙、飲酒、胰島素（IN）治療、胰島素增敏劑（INS）治療、運動鍛煉，DM并發(fā)癥［DM周圍神經(jīng)病變（DPN）、DM視網(wǎng)膜病變（DR）、DM腎?。―N）］、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、DM 病程、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（Hb A1C）、血脂譜（TC、TG、LDL、HDL）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料采用卡方檢驗，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗，先進行組間單暴露因素比較，有統(tǒng)計意義后進行多因素Logistic回歸分析，統(tǒng)計軟件為SPSS11.5。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知情況描述入選的229例T2DM患者中，認(rèn)知正常165例（非CI組），占72.05％，認(rèn)知障礙者64例（CI組），占27.95％（95％CI：22.09％～33.80％）。

2.2 單因素分析CI組應(yīng)用INS治療，堅持運動鍛煉的構(gòu)成比低于非CI組，而合并DPN、DN的構(gòu)成比及DM病程、FPG、2 hPG、Hb A1C水平高于非CI組。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析以單因分析有統(tǒng)計學(xué)意義的8個因素為解釋變量，以是否CI為應(yīng)變量，INS治療，堅持運動鍛煉，DPN、DN否＝0，是＝1，DM病程、FPG、2hPG、HbA1C取實際值，逐步前進法Logistic回歸，最終入選P＜0.05的變量是：DM病程（OR＝1.335，95CI％：1.178～1.514），Hb A1C（OR＝2.373，95CI％：1.753～3.214），INS治療（OR＝0.242，95CI％：0.088～0.660），堅持運動鍛煉（OR＝0.308，95CI％：0.130～0.728）見表2。

表1 認(rèn)知正常與認(rèn)知障礙患者的暴露因素對比

表2 T2DM患者CI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

研究表明［5－6］，DM可引起中樞神經(jīng)元的退行性變，出現(xiàn)學(xué)習(xí)、記憶功能減退等認(rèn)知功能障礙。DM合并CI是多因素、多環(huán)節(jié)、多靶點作用的結(jié)果，包括血糖控制不良、腦血供應(yīng)不足［7］、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)生長因子缺乏、非酶促糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）增加、血脂異常、神經(jīng)細胞凋亡增加等［8］。本資料單因素分析證明CI患者與非CI患者在應(yīng)用INS治療、堅持運動鍛煉，合并DPN、DN、DM 病程、FPG、2 h PG、Hb A1C方面的暴露水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中應(yīng)用INS治療、堅持運動鍛煉、DM病程和Hb A1C入選多因素Logistic回歸模型，說明這4個因素對CI發(fā)生的影響?yīng)毩⒂谄渌蛩刂狻?/p>

DM病程與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)［9］，楊月娥等［10］對上海社區(qū)214例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DM認(rèn)知正常、輕度CI和重度CI者的DM病程分別是（8.16±5.10）a、（11.98±9.83）a和（13.63±9.78）a，DM病程越長，發(fā)生CI的概率越高。本資料在扣除了其他因素的影響后，DM病程每增加1a，CI發(fā)生的優(yōu)勢增加1.335倍，因此，DM病程是CI的危險因素。

Hb A1C水平反映了取血前3個月的血糖的總體水平，是DM患者血糖控制情況的可靠指標(biāo)。Hb A1C越高，表明血糖控制越不理想。血糖控制不良導(dǎo)致CI的機制有以下幾個方面：（1）高血糖能引起線粒體功能障礙，損傷神經(jīng)元，甚至導(dǎo)致神經(jīng)元細胞凋亡。（2）高血糖時所形成的AGEs也介導(dǎo)了CI的發(fā)生［11］。（3）長期慢性高血糖的毒性作用，使腦血管基底膜增厚，數(shù)量減少，腦循環(huán)血量降低，在灌注壓降低或血流補償時易引起缺血缺氧性腦損害，從而損害認(rèn)知功能。本資料多因素分析顯示：Hb A1C的OR值為2.373，說明HbA1C每升高1％，發(fā)生CI的優(yōu)勢增加2.373倍，95％CI：1.753－3.214。因此，爭取血糖良好控制對延緩CI的發(fā)生有重要作用。

IN在調(diào)節(jié)腦能量代謝、促進神經(jīng)元生長發(fā)育、調(diào)節(jié)遞質(zhì)釋放、維持腦生理功能等方面起著重要作用［12］。T2DM患者多存在不同程度的胰島素抵抗（IR），IR導(dǎo)致腦內(nèi)IN信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，使IN運輸?shù)侥X組織的量減少，促進或加重了學(xué)習(xí)、記憶功能的減退，認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險增加［13］。應(yīng)用INS治療降低CI發(fā)生的機制是通過激活氧化物酶增殖物激活受體γ（PPARγ），增加組織的IN敏感性，促進糖代謝，繼減少AGEs在腦內(nèi)的沉積而實現(xiàn)［14］。同時INS還能減輕腦組織的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激而發(fā)揮腦保護作用［15］。因此，早期應(yīng)用INS治療是預(yù)防和延緩CI發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。

運動可降低血糖，但運動所致的CI減少并不完全與血糖降低有關(guān)。運動還可保護血－腦屏障的完整性，減少DM者的炎性分子和抗體等大分子物質(zhì)對腦的浸潤而發(fā)揮腦保護作用。趙霞等［16］研究發(fā)現(xiàn)，堅持運動的T2DM患者CI的OR 為0.215（95％CI：0.075－0.616），本資料堅持運動鍛煉者的OR＝0.308，即運動鍛煉減少了69.92％（1－0.308）CI發(fā)生風(fēng)險。

總之，DM病程、Hb A1C是T2DM患者CI發(fā)生發(fā)展的危險因素，醫(yī)護工作者在T2DM的早期就應(yīng)該對患者的認(rèn)知情況進行評估，良好的控制血糖，應(yīng)用胰島素增敏劑治療和堅持運動鍛煉對腦功能有保護作用。

［1］Logroscino G，Kang JH，Grodstein F.Prospective study of type 2 diabetes and cognitive decline in women aged 70－81 years［J］.BMJ，2004，328（7439）：548.

［2］Petersen RC.Mild cognitive impairment as a diagnostic entity［J］.J Intern Med，2004，256（3）：183－194.

［3］Nasreddine ZS，Phillips NA，Bédirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695－699.

［4］張立秀，劉雪琴.蒙特利爾認(rèn)知評估量表中文版的信效度研究［J］.護理研究，2007，21（31）：2 903－2 907.

［5］張巧俊，謝璇，向麗，等.糖尿病患者認(rèn)知功能障礙及其相關(guān)因素的分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17（3）：175－177.

［6］黃中瑩，楊丕堅，呂以培，等.2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙及其相關(guān)因素的分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：237－239.

［7］張可真，閆丙川，龍翠英.TCD對糖尿病患者基底動脈血流動力學(xué)變化的檢測［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（2）：42－44.

［8］陳青，鄭冬梅，侯新國，等.實驗性糖尿病大鼠認(rèn)知功能障礙與額葉皮質(zhì)、海馬細胞凋亡關(guān)系的研究［J］.中國糖尿病雜志，2008，16（9）：568－570.

［9］馮金玉，張燕，劉鉑穎，等.社區(qū)老年人糖尿病認(rèn)知功能障礙及危險因素調(diào)查［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（2）：108－110.

［10］楊月娥，趙中新，黃流清，等.上海社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率和危險因素分析［J］.中國臨床神經(jīng)病學(xué)，2010，18（5）：490－485.

［11］李如強，趙建功，員戰(zhàn)民，等.老年2型糖尿病認(rèn)知功能障礙臨床分析［J］.臨床薈萃，2008，23（18）：1321－1322.

［12］司俊霞，談躍，徐勉.胰島素水平與輕度認(rèn)知障礙關(guān)系的臨床研究［J］.中國糖尿病雜志，2008，16（7）：418－420.

［13］謝福軍，楊峨.糖尿病合并認(rèn)知障礙的發(fā)病機制研究進展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（3）：929－931.

［14］Wang K，Zhou Z，Zhang M，et al.Peroxisome proliferator－activated receptor gamma down－regulates receptor for advanced glycation end products and inhibits smooth muscle cell proliferation in a diabetic and nondiabetic rat carotid artery injury model［J］.J Pharmacol Exp Ther，2006，317（1）：37－43.

［15］劉雪平，鄭敏，郝躍偉，等.吡格列酮對胰島素抵抗大鼠認(rèn)知功能及腦組織AGE、RAGE損傷途徑的影響［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，46（10）：954－958.

［16］趙霞，謝云，沈芳芳，等.2型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，15（4）：679－682.