趙海源于榮煥劉 輝耿海威張 寧趙惠利

河南開封市第一人民醫(yī)院 1）耳鼻咽喉科 2）神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是由于睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞而引起呼吸暫停和通氣不足，長(zhǎng)期OSAHS可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡和血氧飽和度下降等一系列臨床病理生理變化。研究表明［1］，OSAHS會(huì)引起包括記憶功能在內(nèi)的認(rèn)知功能損害，但中年OSAHS患者是否存在認(rèn)知功能和記憶損害目前尚不清楚。本文針對(duì)中年OSAHS患者的認(rèn)知功能和記憶進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)研究，探討中年OSAHS對(duì)認(rèn)知功能及記憶損害的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料調(diào)查設(shè)計(jì)為橫斷面調(diào)查研究；以2010－01—2011－12在我院耳鼻喉科門診因睡眠打鼾而就診的中年OSAHS患者80例和正常人群比例為觀察對(duì)象的非隨機(jī)化同期病例對(duì)照。（2）對(duì)象：選取患者。入選對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 OSAHS組：①入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（杭州）》［2］，按呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）入選OSAHS患者80例；②一般內(nèi)科體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和頭顱CT或MRI檢查證實(shí)無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、腦血管病、頭外傷、顱腦腫瘤、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、高血脂、代謝異常綜合征、帕金森綜合征、癲、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性和變性疾病、精神發(fā)育遲滯、抑郁癥及其他精神科疾病者；②有癡呆或癡呆家族史；③肝、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重疾?。虎荛L(zhǎng)期大量酗酒、吸毒、嚴(yán)重失眠需長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物者。

1.2.2 正常對(duì)照組：①選擇在本院體檢中心體檢，性別、年齡、教育程度與OSAHS組相匹配的健康者60例；②一般內(nèi)科體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和頭顱CT或MRI檢查及排除標(biāo)準(zhǔn)與OSAHS組相同。

1.3 方法

1.3.1 病例收集：所有患者均經(jīng)固定臨床醫(yī)師詢問病史并進(jìn)行常規(guī)體檢及耳鼻咽喉?？茩z查，并由專人負(fù)責(zé)，按照入選標(biāo)準(zhǔn)收集病例，對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、臨床記憶量表（乙套）、和Zung抑郁自評(píng)量表測(cè)試。所有量表測(cè)試過程均在安靜環(huán)境中進(jìn)行，由受過臨床記憶量表等測(cè)試培訓(xùn)的神經(jīng)心理專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3.2 測(cè)定方法

1.3.2.1 多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)：采用北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心的poly－pro－YH－2000型睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），同步監(jiān)測(cè)腦電圖、眼電圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸活動(dòng)度和血氧飽和度等。檢查前24 h禁止服用安眠藥，禁飲酒、茶和咖啡。主要觀察指標(biāo)：睡眠有效率、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、呼吸紊亂指數(shù)、鼾聲指數(shù)、夜間最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、血氧飽和度低于90％的睡眠時(shí)間、心率。所有監(jiān)測(cè)結(jié)果均由睡眠檢測(cè)室專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析。呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＜5為非OSAHS，AHI≥5定為OSAHS，其中AHI 5～20為輕度，AHI 21～40為中度，AHI＞40為重度，脈氧下降＞4％認(rèn)為有氧減。

1.3.2.2 認(rèn)知功能測(cè)試：選用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、短時(shí)記憶、視空間能力（圖形復(fù)制實(shí)際上還包括了執(zhí)行復(fù)雜命令）、語言能力（命名、復(fù)述、聽理解、閱讀理解、書寫），記錄MMSE總分。MMSE總分范圍為0～30分，劃分認(rèn)知功能分界值為：文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)及以上組≤24分。

1.3.2.3 記憶功能測(cè)定：選用中國科學(xué)院神經(jīng)心理研究所許淑蓮教授主編的臨床記憶量表（乙套）進(jìn)行記憶功能測(cè)試。該量表包括5項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)：指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)和人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶，前兩項(xiàng)檢測(cè)聽覺記憶，中間兩項(xiàng)檢測(cè)視覺記憶，最后一項(xiàng)是聽覺和視覺記憶的結(jié)合。將測(cè)試所得的原始分按照受試者的文化程度和年齡查表分別得出5項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的等值量表分、總量表分和記憶商（memory quotient，MQ）。MQ＜90分為記憶功能障礙。

1.3.2.4 Zung抑郁自評(píng)量表測(cè)查：Zung抑郁自評(píng)量表（Self－rating depression scale，SDS），含有20個(gè)項(xiàng)目，分別反映出：①精神病性情感癥狀（2個(gè)項(xiàng)目）；②軀體性障礙（8個(gè)項(xiàng)目）；③精神運(yùn)動(dòng)性障礙（2個(gè)項(xiàng)目）；④抑郁的心理障礙（8個(gè)項(xiàng)目），分為4級(jí)評(píng)分。SDS總粗分的正常上限為41分，分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。本研究主要用于排除抑郁所致的假性癡呆。

1.3.2.5 輔助檢查：同時(shí)對(duì)入組者進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)、肝功、腎功、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸檢測(cè)、心電圖、經(jīng)顱多普勒、頸部血管彩超和頭顱CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的一般情況采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或例數(shù)表示，用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、生化指標(biāo)及Zung抑郁自評(píng)量表在OSAHS組和對(duì)照組中的差異。采用t檢驗(yàn)分析MMSE和記憶商（MQ）在OSAHS組和對(duì)照組中的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及輔助檢查結(jié)果比較2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組輔助檢查結(jié)果比較（±s）

表2 2組輔助檢查結(jié)果比較（±s）

P＞0.05

組別 空腹血糖 膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 載脂蛋白A 載脂蛋白B OSAHS組 4.94±0.78 4.56±0.74 1.63±0.86 1.39±0.41 2.62±1.02 1.34±0.25 0.96±0.30對(duì)照組 5.07±0.55 4.39±0.67 1.55±0.80 1.41±0.33 2.61±0.54 1.35±0.26 0.95±0.23

2.2 2組MMSE評(píng)分比較OSAHS組即刻記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶和MMSE總量表分得分低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組MMSE評(píng)分比較±s）

表3 2組MMSE評(píng)分比較±s）

注：與對(duì)照組比較，P＞0.05△，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 男/女 定向力 即刻記憶 注意力和計(jì)算力 短時(shí)記憶 語言能力 總量表分OSAHS組 74/6 9.74±0.68△2.88±0.36＊3.18±0.41＊＊1.82±0.34＊＊7.85±1.37 1.82±0.34＊＊對(duì)照組 57/3 9.75±0.67 3.01±0.39 5.64±0.83 2.62±0.22 8.09±1.07 31.92±4.81

2.3 2組臨床記憶量表評(píng)分比較OSAHS組在指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人像特點(diǎn)回憶、總分和記憶商（MQ）各項(xiàng)的等值量表得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組臨床記憶量表比較±s）

表4 2組臨床記憶量表比較±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 男/女 指向記憶 聯(lián)想學(xué)習(xí) 圖像自由回憶無意義圖形再認(rèn)人像特點(diǎn)回憶 總分MQ OSAHS組 74/6 11.91±5.14＊＊13.52±4.18＊＊11.28±4.12＊15.27±5.06＊＊12.92±6.28＊＊67.34±16.03＊＊76.32±12.53＊＊對(duì)照組 57/3 16.03±4.17 16.33±3.54 12.95±4.75 18.57±5.96 16.15±3.74 84.86±11.78 91.82±10.38

3 討論

SAHS是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，主要分三型：中樞型、阻塞型和混合型。近幾年，由于PSG檢查的普及和對(duì)OSAHS更深入的了解，OSAHS患者認(rèn)知功能障礙引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，其中頻繁的呼吸暫停和血氧飽和度下降是OSAHS患者的主要特征。OSAHS患者長(zhǎng)期因氣道阻塞、缺氧導(dǎo)致機(jī)體各器官出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，通常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，但認(rèn)知功能改變是OSAHS患者最常見的并發(fā)癥［3］，本研究主要探討OSAHS對(duì)中年患者認(rèn)知功能及記憶的影響。

認(rèn)知功能主要包括感、知覺、注意力、記憶力和思維言語，是大腦高級(jí)皮質(zhì)功能的重要內(nèi)容，其中認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭日J(rèn)知功能損害的臨床綜合征，包括阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VD）、輕度認(rèn)知功能損害（MCI）、血管性認(rèn)知功能損害（VCI）等［4］；記憶功能是一切思維和想象等復(fù)雜的高級(jí)心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，按記憶保存時(shí)間的長(zhǎng)短分為瞬間記憶、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶。認(rèn)知功能和記憶都是個(gè)體適應(yīng)環(huán)境不可缺少的基本能力，而認(rèn)知功能和記憶障礙可導(dǎo)致患者生活能力和社會(huì)適應(yīng)性下降，影響其生活和工作質(zhì)量。

神經(jīng)心理學(xué)檢查是檢查認(rèn)知功能和記憶的重要方法。評(píng)定認(rèn)知功能和記憶功能障礙的量表有多種，目前國內(nèi)外對(duì)OSAHS患者認(rèn)知功能和記憶功能損害研究多采用單一量表進(jìn)行測(cè)查，有一定的局限性。本研究主要以年齡45～59歲的中年OSAHS患者為研究對(duì)象，同時(shí)應(yīng)用MMSE和臨床記憶量表進(jìn)行測(cè)查，不僅可彌補(bǔ)單一量表的不足，且MMSE和臨床記憶量表使用方便，有較高的敏感性，被廣泛用于臨床研究。張文洛等［5］應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)82例OSAHS患者的研究結(jié)果顯示，部分OSAHS患者的MoCA總分明顯低于對(duì)照組，主要表現(xiàn)為注意力、記憶力等受損，且損害程度與OSAHS嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示OSAHS組在MMSE量表中即刻記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶和MMSE總量表分得分及臨床記憶量表中指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人像特點(diǎn)回憶、總分和記憶商（MQ）各項(xiàng)的等值量表分得分明顯低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示OSAHS對(duì)中年患者認(rèn)知功能和記憶有影響，其中認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)為即刻和短時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力受損；記憶障礙則主要表現(xiàn)為聽覺記憶、視覺記憶、聽覺和視覺的結(jié)合記憶全面下降，與潘燕等［6］報(bào)道相似。

OSAHS對(duì)中年患者認(rèn)知功能和記憶的影響機(jī)制尚不完全清楚，OSAHS患者在夜間出現(xiàn)睡眠呼吸暫停和低通氣期間，血氧飽和度下降、腦血流動(dòng)力學(xué)異常及生化代謝紊亂可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧損傷［7］。低氧血癥可能是OSAHS患者認(rèn)知功能減退的主要因素，長(zhǎng)期不緩解可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。腦組織中海馬組織、杏仁核、丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)及額葉的腹內(nèi)側(cè)部分等結(jié)構(gòu)區(qū)域均與學(xué)習(xí)和記憶功能、新信息的儲(chǔ)存和再現(xiàn)及運(yùn)用知識(shí)的能力密切相關(guān)，尤其是顳葉海馬CA1區(qū)的錐體細(xì)胞與邊緣葉對(duì)缺血、缺氧最敏感，該區(qū)的神經(jīng)元容易產(chǎn)生缺血缺氧性損傷，首先表現(xiàn)為記憶力減退，其次出現(xiàn)明顯注意力和延遲回憶下降，而在命名、語言、抽象方面不明顯［8］。OSAHS患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，因此可引起對(duì)缺氧敏感的海馬杏仁核、腦干聽覺中樞、上行激活系統(tǒng)、維持和控制覺醒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最終導(dǎo)致OSAHS患者認(rèn)知功能和記憶減退。

綜上所述，OSAHS中年患者可引起認(rèn)知功能和記憶障礙，但OSAHS是一個(gè)可控制因素，通過對(duì)OSAHS中年患者進(jìn)行早期積極干預(yù)和預(yù)防，不但可能降低對(duì)機(jī)體各靶器官的損害和減少出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)減少認(rèn)知功能和記憶的損害、延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展有重要臨床意義。

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