王 偉，陳 賀，杜順杰，吳希瑞

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

·臨床研究·

經(jīng)腓骨入路治療外翻型Pilon骨折5例

王 偉，陳 賀，杜順杰，吳希瑞*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

脛骨；骨折；治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年7月—2011年2月收治的脛骨Pilon骨折患者5例，均為男性；年齡13～56歲，平均33.2歲。按損傷原因，車禍傷3例，高處墜落傷2例。按AO/OTA分型［2］均為C3型，按Ruedi-Allgower分型［3］均為Ⅲ型。GastiloⅠ度開放骨折1例，閉合性骨折4例。根據(jù)受傷機(jī)制和相應(yīng)踝關(guān)節(jié)面的主要損傷部位分型均為外翻型Pilon骨折（圖1）。入選病例均同時(shí)合并腓骨骨折，術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT示外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎塌陷明顯。

1.2 治療方法：1例GastiloⅠ度開放骨折急診清創(chuàng)縫合后切口未發(fā)生感染，切口位于內(nèi)踝上，不影響外側(cè)切口，按閉合骨折處理。患者入院后給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引并抬高患肢，并給予脫水消腫治療，牽引時(shí)間一般為10～16d。待骨折周圍軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)。術(shù)中取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，經(jīng)趾長(zhǎng)伸肌和腓骨長(zhǎng)短肌之間進(jìn)入。保護(hù)腓淺神經(jīng)，顯露腓骨骨折斷端，X線機(jī)引導(dǎo)下于小腿內(nèi)側(cè)應(yīng)用跨關(guān)節(jié)外固定架或股骨牽開器臨時(shí)支撐以恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度并維持力線，特別注意距骨不能傾斜。于腓骨遠(yuǎn)折端嚴(yán)格骨膜下呈套袖狀向下分離附著在其表面的骨膜和韌帶直至外踝尖，保留外踝尖的韌帶，將其向下翻轉(zhuǎn)120°，向內(nèi)側(cè)牽拉脛前肌群，即完成手術(shù)顯露。以距骨頂為模板撬撥骨折塊精確重建踝關(guān)節(jié)面并用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，骨缺損處取自體髂骨松質(zhì)骨植骨充填，同時(shí)復(fù)位干骺端骨片，后于脛骨前外側(cè)用鎖定鋼板螺釘固定，有后踝剪切骨塊的可于同一切口復(fù)位骨折塊并用小鋼板螺釘固定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊和下脛腓聯(lián)合韌帶，最后復(fù)位腓骨骨折并以重建鋼板螺釘固定。如果有下脛腓聯(lián)合分離經(jīng)鋼板應(yīng)用1～2枚螺釘固定。因外翻型Pilon骨折，內(nèi)踝處骨折塊一般較完整不需要鋼板固定，如必須固定者，又無法通過外側(cè)的鋼板螺釘固定，可在內(nèi)踝直接行經(jīng)皮克氏針或空心螺釘內(nèi)固定。最后去除外固定復(fù)位器，閉合切口，留置引流。1例患者術(shù)中切口張力大，采取減張縫合，余均直接縫合。術(shù)后脫水消腫治療，踝關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定并適度抬高，4周去除石膏開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)后45d開始部分負(fù)重。

圖1 外翻型Pilon骨折術(shù)前X線片

2 結(jié) 果

術(shù)后定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片（圖2），5例患者獲12～19個(gè)月隨訪，平均15.7個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能按Mazur評(píng)價(jià)［4］，優(yōu)2例，良2例，可1例，優(yōu)良率80%。1例患者切口皮緣局部壞死，經(jīng)換藥治療愈合，余患者切口愈合良好。未發(fā)生脛腓骨不愈合和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

圖2 術(shù)后第2天踝關(guān)節(jié)X線片

3 討 論

3.1 分類：Pilon骨折臨床上應(yīng)用較多的分類方法為Ruedi-Allgower分型與AO/OTA分型。依據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎程度和移位程度將Pilon骨折分為3型。Ⅰ型，關(guān)節(jié)面裂縫骨折，無移位；Ⅱ型，關(guān)節(jié)面骨折移位，不粉碎；Ⅲ型，關(guān)節(jié)面骨折移位粉碎。AO/OTA分型中A型，關(guān)節(jié)外骨折；B型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前尚無根據(jù)受傷機(jī)制對(duì)Pilon骨折進(jìn)行分型的方法。本文根據(jù)受傷機(jī)制和X線平片表現(xiàn)提出一種新的臨床分類方法。跖屈位受傷時(shí)Pilon骨折為踝關(guān)節(jié)面后方受損；中立位時(shí)，軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”形骨折；背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使臨床上常說的“前踝”骨折；外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折并常伴有腓骨骨折；內(nèi)翻位時(shí)，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折［5］。我們根據(jù)以上受傷機(jī)制和相應(yīng)踝關(guān)節(jié)面的主要損傷部位將Pilon骨折分為垂直壓縮型、內(nèi)翻型、外翻型、跖屈型和背伸型。如此分型對(duì)骨折顯露途徑及內(nèi)固定物的放置位置有一定指導(dǎo)作用。我們的臨床體會(huì)，選擇在壓縮最嚴(yán)重的部位切口，復(fù)位植骨，并把鋼板放置在此部位，顯露最方便且支撐固定作用最大。如為垂直壓縮型和內(nèi)翻型可采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及腓骨后外側(cè)聯(lián)合切口，外翻型可采用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，背伸型可采用踝關(guān)節(jié)前正中或前外側(cè)切口，跖屈型可采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。

3.2 經(jīng)腓骨入路適應(yīng)證、禁忌證：Pilon骨折的經(jīng)典入路為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及腓骨后外側(cè)聯(lián)合切口。如患者踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)軟組織條件欠佳，則有切口感染、鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著對(duì)Pilon骨折的認(rèn)識(shí)提高和對(duì)軟組織的重視，及引入骨折的個(gè)體化治療新理念，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口逐漸被人們接受和采用。Grose等［6］采用單一踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口治療Pilon骨折（不外翻腓骨）。Mehta等［7］采用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，并根據(jù)腓骨骨折與否聯(lián)合或不聯(lián)合腓骨后外側(cè)切口。經(jīng)腓骨入路是在踝前外側(cè)切口的基礎(chǔ)上外翻腓骨，其適應(yīng)證、禁忌證與踝前外側(cè)切口基本相同，尤其適用于外翻型C型Pilon骨折、累及踝關(guān)節(jié)前側(cè)及外側(cè)的B型Pilon骨折；不適用于踝關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎塌陷的Pilon骨折。

3.3 經(jīng)腓骨入路比單一踝前外側(cè)切口更具優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)渭兊孽浊巴鈧?cè)切口由于腓骨遮擋踝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面顯露欠充分，對(duì)于踝外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎塌陷的病例，則關(guān)節(jié)面不易復(fù)位。外翻腓骨可良好顯露踝關(guān)節(jié)外側(cè)，直視下以距骨為模板對(duì)關(guān)節(jié)面行解剖復(fù)位，降低了手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)經(jīng)腓骨入路采用踝前外側(cè)切口，局部軟組織覆蓋好，減少了軟組織并發(fā)癥［6-7］。

手術(shù)中腓骨遠(yuǎn)折端剝離對(duì)踝關(guān)節(jié)的影響是本文的焦點(diǎn)。本組外翻型Pilon骨折均合并腓骨下段骨折、不同程度的下脛腓韌帶損傷，外翻腓骨入路在剝離腓骨骨膜和附著其上的韌帶時(shí)，注意嚴(yán)格骨膜下剝離，將下脛腓韌帶留在脛骨側(cè)并加以保護(hù)，脛骨復(fù)位后用細(xì)線修復(fù)縫合此韌帶，而后復(fù)位腓骨并固定，必要時(shí)應(yīng)用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后修復(fù)腓骨骨膜和其上附著的韌帶，術(shù)后腓骨與骨膜韌帶自然愈合重新獲得穩(wěn)定。沒有發(fā)生因?yàn)轫g帶不可修復(fù)導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，亦未發(fā)生腓骨不愈合，有1例發(fā)生了下脛腓骨骨性融合。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索本文所介紹的方法未見有人報(bào)道應(yīng)用于Pilon骨折，但有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)腓骨入路顯露復(fù)位固定后踝，治療三踝骨折并取得較好治療效果［8-9］。

本組病例均選擇關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重的病例，但患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率與其他文獻(xiàn)相差不大［10-12］，考慮可能有以下因素，Pilon骨折的預(yù)后主要與踝關(guān)節(jié)面能否解剖重建、內(nèi)外踝和脛距3個(gè)關(guān)節(jié)間隙是否相等、骨折愈合前力線的維持以及可靠的內(nèi)固定與早期功能鍛煉相關(guān)，我們基本上做到這幾點(diǎn)；Pilon骨折所致的腓骨骨折一般位于腓骨下段，斷端離干骺端較近，多是松質(zhì)骨血運(yùn)較豐富，雖幾乎游離腓骨，但所有病例均未發(fā)生腓骨骨不連。3.4 注意事項(xiàng)：①手術(shù)中剝離骨膜的技巧在于必須保留跟腓韌帶的完整性，否則在復(fù)位腓骨時(shí)會(huì)發(fā)生外踝上移踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。②老年人皮膚變薄，皮膚血運(yùn)差，切口邊緣容易發(fā)生壞死，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)軟組織的保護(hù)，避免過度牽拉，剝離不易多，顯露不易廣泛。③術(shù)后行踝關(guān)節(jié)功能位石膏托制動(dòng)或脛跖彈性牽引［13］4周，利于關(guān)節(jié)囊愈合，避免了踝關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶松弛造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也利于減輕切口張力。

總之，Pilon骨折治療較困難，并發(fā)癥較多，應(yīng)根據(jù)患者骨折類型及軟組織損傷程度制定個(gè)體化的治療方案。經(jīng)腓骨入路治療外翻型Pilon骨折，好像是額外增加了一定創(chuàng)傷，但其他經(jīng)骨入路一樣有適應(yīng)證，其并發(fā)癥不是像人們所想象的那樣高，同樣也有一個(gè)逐漸被認(rèn)識(shí)、熟悉和接受的過程。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）07-0846-03脛骨Pilon骨折一般指累及脛骨關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，常合并腓骨下段骨折（75%～85%）和嚴(yán)重軟組織損傷［1］。對(duì)于高能量損傷Pilon骨折，其預(yù)后與骨和軟組織的損傷程度、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法質(zhì)量和手術(shù)后的康復(fù)有關(guān)。本文介紹的方法可充分顯露、重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時(shí)植骨固定維持力線，最大程度地減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥，取得了較好的治療效果。

2012-02-23；

2012-06-04

王偉（1982-），男，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wuxiruidoctor@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.039