曲昌鋒，郭 哲，陸 平，周曉南，汪 崇

(大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧大連116033)

下頜骨髁狀突骨折56例療效分析

曲昌鋒，郭 哲，陸 平，周曉南，汪 崇

(大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧大連116033)

［目的］探討不同類型髁狀突骨折的治療方法和臨床效果。［方法］回顧性分析大連市中心醫(yī)院56例髁狀突骨折病例，分別采用保守治療及髁狀突摘除、關(guān)節(jié)成形和小型鈦板堅固內(nèi)固定，并評價其臨床效果。［結(jié)果］隨訪47例，所有病例均一期愈合，無感染，無涎瘺。但部分病例出現(xiàn)面神經(jīng)損傷(5例)、張口受限(3例)、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(1例)、髁狀突吸收(2例)等并發(fā)癥。［結(jié)論］切開復(fù)位及小型鈦板堅固內(nèi)固定是治療髁頸和髁頸下骨折的有效方法，但應(yīng)保留翼外肌附著。經(jīng)頜后區(qū)入路可明顯降低面神經(jīng)損傷的幾率。囊內(nèi)粉碎性骨折和髁狀突骨折伴關(guān)節(jié)盤明顯移位如處理不當(dāng)易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

髁狀突骨折;堅固內(nèi)固定;顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直;髁狀突吸收

髁狀突骨折是下頜骨骨折的常見類型，臨床上髁狀突骨折的發(fā)生率約占下頜骨骨折的17.5%～52%［1］。由于受翼外肌的牽拉，折斷的髁狀突易發(fā)生移位或脫位，引起咬合關(guān)系錯亂或面部畸形，而治療不及時易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。本文對大連市中心醫(yī)院2005年1月—2009年12月收治的56例(62側(cè))下頜骨髁狀突骨折進(jìn)行臨床回顧性研究，探討其臨床特點(diǎn)和治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般情況

56例(62側(cè))下頜骨髁狀突骨折病例中男性41例，女性15例，男女比例2.73∶1。年齡范圍9～65歲，平均年齡32歲。致傷原因中交通事故傷22例，跌落傷21例，打架9例，其他4例。

1.2 骨折類型

單側(cè)髁狀突骨折50例，雙側(cè)6例。按骨折線的位置分:高位(囊內(nèi))骨折14側(cè)，中位(髁頸部)骨折17側(cè)，低位(基底部)骨折31側(cè)。按骨折片移位情況進(jìn)行分類:I類(無移位)9側(cè);II類(移位角度＜45°)21側(cè);III類(移位角度＞45°)19側(cè);IV類(骨折的髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩)13側(cè)。骨折片移位的方向通常是向內(nèi)、向前、向下移位，其次是向外側(cè)移位等。

1.3 治療方法

高位骨折4側(cè)行頜間牽引保守治療，7側(cè)經(jīng)耳屏前入路行單純髁狀突摘除術(shù)，3側(cè)經(jīng)頜后區(qū)入路行髁狀突摘除，并升支垂直截骨上移關(guān)節(jié)成形。中位骨折3側(cè)行頜間牽引保守治療，5側(cè)經(jīng)耳屏前入路行髁狀突游離復(fù)位堅固內(nèi)固定，9側(cè)經(jīng)頜后區(qū)入路，將髁狀突解剖復(fù)位，保留翼外肌附著，使用小型鈦板堅固內(nèi)固定。低位骨折31側(cè)全部經(jīng)頜后區(qū)入路行髁狀突解剖復(fù)位堅固內(nèi)固定。本組病例中共使用小型鈦板69枚，其中下頜升支6枚，髁頸后外緣張力帶45枚，髁頸前18枚。48側(cè)髁狀突骨折復(fù)位固定中，單板固定27側(cè)，雙板固定21側(cè)。

1.4 復(fù)查指標(biāo)和并發(fā)癥

術(shù)后復(fù)查內(nèi)容包括術(shù)區(qū)愈合、張口度、下頜運(yùn)動、咬合關(guān)系、面部外型、關(guān)節(jié)癥狀和X線檢查。并發(fā)癥的觀察包括面神經(jīng)損傷、張口受限、咬合關(guān)系錯亂、髁狀突吸收、接骨板變形、骨折移位等。

2 結(jié)果

56例下頜骨髁狀突骨折病例，隨訪47例。隨訪1～3個月9例，3～6個月16例，6個月以上22例。所有病例均一期愈合，未出現(xiàn)感染、涎瘺等癥狀。1例髁狀突低位骨折患者術(shù)后出現(xiàn)接骨板變形、骨折移位，本患者僅在髁狀突張力帶處行1枚鈦板堅固內(nèi)固定。1例髁狀突中位骨折患者術(shù)后出現(xiàn)咬合關(guān)系錯亂，后經(jīng)頜間牽引咬合關(guān)系恢復(fù)。3例患者出現(xiàn)張口受限，高位骨折行保守治療2例，中位骨折行堅固內(nèi)固定治療1例，其中1例高位粉碎性骨折繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。面神經(jīng)損傷5例，3例為耳前切口損傷顳支，損傷幾率為25%，2例為頜后區(qū)切口損傷下頜緣支，損傷幾率為4.7%，隨訪期間1例顳支損傷尚未恢復(fù)，其余全部恢復(fù)。2例患者出現(xiàn)髁狀突吸收，均為經(jīng)耳屏前入路行髁狀突游離復(fù)位堅固內(nèi)固定。術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

表1 髁狀突骨折術(shù)后并發(fā)癥Tab 1 Complications after the operation of condylar fractures (n)

3 討論

目前對髁狀突骨折是采用保守治療還是手術(shù)治療方面存在一定的分歧。手術(shù)適應(yīng)證的選擇取決于患者年齡、骨折線的位置、骨折線水平高低、骨折塊移位度和升支垂直距離的改變、下頜運(yùn)動情況、咬合關(guān)系及患者全身情況。張益等［2］認(rèn)為，對于髁狀突骨折，其斷端完全移位而不形成接觸或髁狀突已完全脫離關(guān)節(jié)窩、骨折塊脫位或內(nèi)彎移位角度＞37°，升支垂直高度降低＞4 mm者，應(yīng)考慮切開復(fù)位，此時通過頜間彈性牽引固定以達(dá)到復(fù)位的目的似乎不可能實(shí)現(xiàn)。本組病例有6例患者選擇保守治療，其中3例為髁狀突骨折無明顯移位，2例為12歲以下兒童，1例為囊內(nèi)粉碎性骨折。

本組病例中，經(jīng)頜后入路下頜緣支損傷率為4.7%;經(jīng)耳屏前入路顳支損傷率為25%，后者明顯高于前者。因本組病例數(shù)量較少，未行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)造成的面神經(jīng)損傷多因過度牽拉所致，一般3～6個月后可完全恢復(fù)，但1例患者顳支損傷隨訪期尚未恢復(fù)。由于耳前入路面神經(jīng)損傷率高，髁突復(fù)位時容易游離，術(shù)中作者盡量采用頜后區(qū)入路，只有在頜后區(qū)入路固定困難的中、高位骨折或行髁狀突摘除術(shù)時采用耳前入路。

關(guān)于髁狀突骨折的固定本研究多采用小型鈦板堅固內(nèi)固定。髁狀突低位骨折時因翼外肌力點(diǎn)距骨折線支點(diǎn)遠(yuǎn)，力矩大，最好用2塊鈦板固定。單板固定則應(yīng)按張力帶進(jìn)行，接骨板應(yīng)放在髁頸后外側(cè)緣，否則固定不穩(wěn)定，易導(dǎo)致骨折塊再移位和接骨板變形［3］。在髁狀突解剖復(fù)位的同時將翼外肌復(fù)位，對于保持關(guān)節(jié)運(yùn)動的對稱性，咀嚼肌功能的協(xié)調(diào)性有很大益處。游離復(fù)位的髁狀突因無軟組織附著而失去血供，容易產(chǎn)生不可逆的形態(tài)異常改變，表現(xiàn)為髁狀突有明顯的骨質(zhì)吸收，髁狀突變小或形態(tài)不規(guī)則。本組病例中5例經(jīng)耳屏前入路行髁狀突游離復(fù)位堅固內(nèi)固定，2例出現(xiàn)髁狀突吸收;而經(jīng)頜后區(qū)入路行髁狀突解剖復(fù)位堅固內(nèi)固定者，術(shù)后未出現(xiàn)髁狀突吸收。對于高位(囊內(nèi))骨折，因復(fù)位固定后易引起髁狀突吸收，多采用手術(shù)摘除髁狀突。如咬合關(guān)系不良，則同時行升支垂直截骨上移關(guān)節(jié)成形。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是髁突骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的張口受限、咬合紊亂，如果發(fā)生在生長發(fā)育期，還可造成頜面畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。研究認(rèn)為髁狀突骨折是顳頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的主要原因［4］。劉昌奎等［5］研究表明，髁狀突頸部骨折，髁狀突骨折塊連帶關(guān)節(jié)盤向內(nèi)下移位明顯，下頜升支明顯上移位者和髁狀突高位囊內(nèi)粉碎性骨折者最易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本組病例中1例發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，為高位囊內(nèi)粉碎性骨折。因此對于這兩類骨折應(yīng)采取早期手術(shù)治療，防止發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有研究認(rèn)為，髁狀突軟骨損傷是顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生的重要原因，如果這種軟骨損傷發(fā)生在成年人，一般只出現(xiàn)髁狀突增生，發(fā)生在兒童則出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直［6］。但對于兒童髁狀突骨折的手術(shù)治療作者持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)轺翣钔粸橄骂M骨生發(fā)中心，手術(shù)干預(yù)可能會影響下頜骨的發(fā)育，同時兒童髁狀突骨折手術(shù)治療后還需要二次手術(shù)將固定鈦板取出。本組病例中2例為兒童髁狀突骨折，均采用保守治療，由于隨訪時間較短，是否會繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直還有待于遠(yuǎn)期臨床觀察。

［1］Nicholas Z，Miehael M，Constintine M，et al.Fractures of the mandibular condyle:A review of 466 cases［J］.J Cra-maxi Surg，2006，34(7):421-432.

［2］張益，孫勇剛.頜骨骨折堅固內(nèi)固定［M］.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.188-189.

［3］張益，張興文.髁突骨折解剖復(fù)位及小型接骨板堅強(qiáng)內(nèi)固定［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，36(2):99-101.

［4］Roychoudhury A.Functional restoration by gap arthroplasty in temporomandibular joint ankyosis［J］.J Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1999，87(1):166-170.

［5］劉昌奎，胡開進(jìn)，陸斌，等.526例下頜骨髁狀突骨折臨床病例回顧性研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2006，22(3):287-289.

［6］胡開進(jìn).顳下頜關(guān)節(jié)間接性損傷后轉(zhuǎn)歸及其機(jī)理［J］.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，1998，25(1):22-25.

Retrospective study of treatments for 56 condylar fractures

Qü Chang-feng，GUO Zhe，LU Ping，ZHOU Xiao-nan，WANG Chong
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China)

［Objective］To investigate the treatments and curative effects for different types of condylar fractures.［Methods］There were 56 condylar fractures presented with expectant treatments，condylar removal，arthroplasty，rigid fixation and evaluated the clinical effects.［Results］The curative effects were satisfactory but some patients suffered with complications such as injury of facial nerve，limitation of mouth opening，ankylosis of temporo-mandibular joint and absorption of condyle.［Conclusion］Miniplate rigid fixation based on anatomical reduction is an effective procedure in treating condylar neck and subcondylar fractures.Post-mandibular approach could significantly reduce the probability of facial nerve injury.Ankylosis of temporo-mandibular joint could happen if the serious dislocation of articular disc and comminuted fractures of condyle head.

condylar fracture;rigid fixation;ankylosis of temporo-mandibular joint;absorption of condyle

R782.4

A

1671-7295(2012)04-0375-03

2012-02-24;

2012-06-07

曲昌鋒(1979-)，男，山東煙臺人，主治醫(yī)師。E-mail:lingfeng887463@sina.com