宋 偉，高洪波，金從軍，齊永明，謝慧梁，張曉勇，邵玉軍

(中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院腫瘤科，北京房山102413)

部分脾動脈栓塞治療肝癌合并脾功能亢進的臨床觀察

宋 偉，高洪波，金從軍，齊永明，謝慧梁，張曉勇，邵玉軍

(中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院腫瘤科，北京房山102413)

［目的］評價部分脾動脈栓塞(PSE)治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進的安全性及臨床療效。［方法］對55例原發(fā)性肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓及脾功能亢進患者進行超選擇性部分脾動脈栓塞治療，脾栓塞量50%～70%。術(shù)后1周、2周和1個月復查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后1個月進行CT復查。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。［結(jié)果］栓塞術(shù)后1周、2周和1個月化驗外周血象，白細胞、血小板明顯高于栓塞前，紅細胞、血紅蛋白無明顯變化;術(shù)后1個月白細胞(5.32±1.48)×109/L，血小板(105.68±18.18)×109/L;肝功能指標AST、ALT、TBIL在術(shù)后1周顯著升高，術(shù)后2周和1個月后與術(shù)前相比差異無顯著性意義;所有患者無脾膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。［結(jié)論］部分脾動脈栓塞是治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進安全有效的方法，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

脾功能亢進;脾動脈栓塞術(shù);原發(fā)性肝癌

脾功能亢進(以下簡稱脾亢)是指脾腫大伴紅細胞、白細胞及血小板一種或多種減少，骨髓呈增生狀態(tài)，脾切除后可恢復的一組綜合征。全脾切除術(shù)是治療脾亢的主要方法，但原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進患者大部分不適于手術(shù)切除。1979年Spigos［1］首先采用部分脾栓塞 (partial splemic embolization，PSE)治療脾亢獲得成功?，F(xiàn)在這一技術(shù)被廣泛運用于臨床［2］。中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院2008年12月—2011年8月對55例原發(fā)性肝癌合并脾亢患者采用了PSE治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進患者55例，男46例，女9例，年齡39～73歲，平均53.5歲，經(jīng)AFP、CT或MRI等資料診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化并門靜脈高壓、脾亢。外周血象:白細胞(2.58±1.16)×109/L，血小板(48.68±14.26)×109/L;肝功能Child分級:A級42例，B級9例，C級4例。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管，用5F導管插至腹腔動脈(圖1)，先造影了解脾動脈走行及分支，將導管頭端置入脾動脈(需越過胰背動脈開口)，再超選擇置入脾動脈的3～4級分支，主要栓塞脾下極動脈分支及外周部。栓塞材料為:高壓消毒的大小約1 mm×1 mm明膠海綿顆粒和超液化碘化油。術(shù)中根據(jù)血流速度判斷栓塞程度，由造影判斷結(jié)合近期CT(圖2)估算栓塞范圍。根據(jù)脾臟大小將栓塞體積控制在50%～70%之間(圖3)。并注入對比劑攝片觀察栓塞范圍。

圖1 5F導管插至腹腔動脈Fig 1 5F catheter was inserted into the celiac artery

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予支持對癥處理。術(shù)后1周、2周和1個月復查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后1個月進行CT復查。觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

圖2 PSE術(shù)前脾臟CTFig 2 PSE preoperative spleen CT

圖3 栓塞體積50%～70%Fig 3 Embolization volume of 50%to 70%

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組計量資料比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血象的變化

患者PSE術(shù)后1周、2周、1個月外周血白細胞、血小板均明顯升高。與術(shù)前比較差異具有顯著性意義(P＜0.05)。術(shù)后2周和1個月較術(shù)后1周白細胞、血小板有所降低。栓塞前后紅細胞計數(shù)及血紅蛋白無明顯變化，差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表1。

表1 PSE治療前后外周血象比較Tab 1 The changes of CBC(completed blood account)before and after PSE (x ±s)

2.2 肝功能變化

栓塞術(shù)后1周AST、ALT和TBIL較術(shù)前顯著升高，差異有顯著性意義(P＜0.05);術(shù)后2周和1個月肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，AST、ALT和TBIL恢復到術(shù)前水平，差異無顯著性意義(P＞0.05);栓塞術(shù)后白蛋白有所降低，但與術(shù)前相比差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后肝功能變化比較Tab 2 The Changes of liver function before and after comparison of PSE (x ±s)

2.3 術(shù)后反應及并發(fā)癥

所有病例術(shù)后當天或第2、3天開始發(fā)熱。可持續(xù)5～10 d，體溫最高達38.5℃。左上腹輕中度疼痛與發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腹痛局限于左上腹及劍突下，持續(xù)7～14 d。2例出現(xiàn)上消化道出血，無脾膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月脾臟CT復查結(jié)果見圖4。

圖4 PSE 1個月后脾臟CT復查Fig 4 PSE 1 months after splenic CT scan

3 討論

脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用。脾亢時，脾臟吞噬和破壞血細胞的作用增強;同時，脾腫大時脾內(nèi)血管過多，使大量血細胞在脾內(nèi)滯留，導致外周血細胞減少。外科采用全脾切除術(shù)治療脾亢，但是往往導致患者機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍［3］。部分脾栓塞(partial splemic embolization，PSE)已被認為是脾功能亢進治療的首選方法。它的基本原理是，人為地栓塞脾臟部分動脈，減少脾內(nèi)血流量，使被栓塞動脈的供血區(qū)域壞死，減少血細胞破壞場所，從而削弱亢進的脾功能，并部分保留脾臟正常生理功能。栓塞程度較大者，還有可能降低門靜脈壓力，通過減少脾亢復發(fā)的始動因素而抑制脾臟增生。文獻報道PSE術(shù)后血小板抗體明顯減少，血小板生存時間延長。與外科手術(shù)相比較，PSE創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，適應證廣泛，同時保留了脾臟的免疫功能。

肝癌合并脾功能亢進的患者，絕大部分不適合脾臟切除，PSE治療脾功能亢進是比較理想的方法。關(guān)于脾栓塞面積的大小各家爭議頗多。Sangro等［4］認為，脾栓塞面積50%左右療效可靠，若＜40%，血象很難恢復到正常水平，＞80%則不良反應較大。嚴重并發(fā)癥發(fā)生幾率與脾臟栓塞范圍相關(guān)。吳玉良等［5］研究顯示栓塞范圍＞70%者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于栓塞范圍＜70%者。黃金華等［6］則認為脾首次栓塞適宜控制在30%～40%。本實驗病例采用栓塞量為50%～70%，取得了良好的治療效果，白細胞、血小板較栓塞術(shù)前明顯升高，絕大部分患者達到正常范圍;肝功能及體力恢復情況良好，術(shù)后1月恢復到正常狀態(tài)。2例患者出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)治療后痊愈出院，亦無脾膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，筆者認為首次實施足量栓塞可以迅速達到栓塞目的，且利于患者免疫功能的迅速恢復，能獲得預期的臨床治療效果。文獻報道，門靜脈60%～70%的血流來源于脾臟，部分脾組織缺血梗死脾臟減容后必然會使門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力［7］。當脾栓塞達到70%時可使門靜脈壓力降低20%，同時，因脾動脈血流分流減少而使肝動脈血流增加可改善肝營養(yǎng)狀況，利于聯(lián)合經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)后肝功能的恢復及功能的發(fā)揮［8-9］。因此，PSE聯(lián)合TACE治療有利于保障TACE的治療效果、改善免疫功能、減低門靜脈壓力，而減輕甚至消除上消化道出血、腹水、感染等嚴重并發(fā)癥，有效提高患者生活質(zhì)量及生存率［5］。本研究中有部分患者曾行TACE聯(lián)合PSE同時治療原發(fā)性肝癌和脾功能亢進，并無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但發(fā)熱時間相對較長，疼痛程度相對較重，因例數(shù)較少未予分析。在今后的研究中應大量嘗試TACE聯(lián)合PSE同步治療原發(fā)病及并發(fā)癥，進一步提高患者生活質(zhì)量及生存率。

［1］Spigos D G.Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism［J］.AJR，1979，132(9):777-783.

［2］朱建新，侯淑琴，李彥豪.肝膽胰疾病介入治療技術(shù)［M］.廣州:廣東科技出版社，1996.144-149.

［3］李彥豪，梅雀林，郭啟勇.脾臟疾?。跘］.見:吳恩惠，賀能樹.中華影像醫(yī)學-介入放射學卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.432-447.

［4］Sangro B，Bilbao I，Herrero I，et al.Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis［J］.Hepatology，1993，18(8):309-314.

［5］吳玉良，郭都.PSE聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(6):105-106.

［6］黃金華，吳沛宏，顧仰葵，等.脾動脈部分栓塞聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌合并脾亢的臨床研究［J］.癌癥，2006，25(8):1003.

［7］朱西琪，程永德，陳剛.部分脾栓塞在繼發(fā)性脾功能亢進中的應用現(xiàn)狀［J］.介入防射學雜志，2009，18(8):627-630.

［8］Guo XY，Guo Z，Yu HP，et al.TACE combined with PSE in treating hepatocelluar carcinoma with hypersplenism［J］.Chin J Clin Oncol，2005，2:627-630.

［9］N’kontchou G，Bourcier V，Aiavon Y，et al.Partial splenic embolization in patients with cirrhosis:efficacy，tolerance and long-term outcome in 32 patients［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17:179-184.

Clinical report of PSE in treating primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism

SONG Wei，GAO Hong-bo，JIN Cong-jun，QI Yong-ming，XIE Hui-liang，ZHANG Xiao-yong，SHAO Yu-jun
(Department of Oncology，401 Hospital of China Nuclear Industry，F(xiàn)angshan 102413，China)

［Objective］To retrospectively evaluate clinical efficacy and safety of partial splenic embolization(PSE)in treating primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism.［Methods］Fifty-five primary hepatic carcinoma patients with liver cirrhosis，portal hypertension and hypersplenism were treated with PSE，the area of embolization was 50%～70%.After one week，2 weeks and a month to re-examination the blood routine，liver function，one month postoperatively for CT scan.Postoperative complications were recorded.［Results］After embolization 1 week，2 weeks and a month as peripheral blood tests，white blood cells，platelets embolization was significantly higher than the former，the red blood cells，hemoglobin had no significant difference.After embolization a month the white blood cells(5.32±1.48)×109/L，and platelets (105.68±18.18)×109/L.After one week，liver functions on AST，ALT and TBIL were significantly increased，after two weeks and after a month，they had no significant difference compared with before PSE.No patient suffered from severe complication such as splenic abscess.［Conclusion］PSE is a safe and effective method to treat primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism.

hypersplenism;partial splenic embolization;hepatocellular carcinoma

R675.6

A

1671-7295(2012)04-0368-04

2012-01-19;

2012-04-20

宋偉(1980-)，男，河北保定人，住院醫(yī)師。E-mail:152132453@qq.com

張曉勇(1974-)，男，河北石家莊人，副主任醫(yī)師。E-mail:13693319010@139.com