70歲的趙大爺曾患慢性乙肝，已基本治愈。退休后患高血壓，一直控制良好。近年來(lái)趙大爺熱衷于四海漫游，放松了飲食控制，體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常，醫(yī)生立即啟動(dòng)了他汀類(lèi)藥物治療方案。但在用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肝酶輕度升高，一位老友告訴他，他汀類(lèi)藥物有肝毒性，會(huì)毒死人，這使他一下子就緊張起來(lái)。

肝酶升高就是肝功能受損嗎

肝酶（以ALT最為敏感）升高是服用他汀類(lèi)藥時(shí)常見(jiàn)的反應(yīng)，但它們并不一定就是肝功能受損的證據(jù)。美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)他汀類(lèi)藥物安全評(píng)估組建議，判斷藥物毒性所致肝功受損必須具備的條件是：⑴酶的升高應(yīng)達(dá)到正常值的上限3倍以上，如ALT的上限是40，則其異常表現(xiàn)應(yīng)≥120單位；⑵在肝酶升高的同時(shí)，患者有肝腫大、黃疸癥狀，并有直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。

其實(shí)在臨床上，他汀類(lèi)藥物引起肝酶升高的概率很低，而且與用藥劑量相關(guān)。在使用小或中等劑量他汀類(lèi)藥物治療時(shí)，肝酶升高達(dá)正常值3倍以上者不超過(guò)1%，大劑量（80毫克/日）用藥也僅為2%~3%，且多為一過(guò)性，約70%的患者升高的酶類(lèi)可自行恢復(fù)正常，極少會(huì)引發(fā)不可逆的肝損傷，一般無(wú)需停藥。對(duì)肝酶持續(xù)升高半月以上，不能查明原因者可予減量；有肝功不全者則應(yīng)停藥。

應(yīng)當(dāng)指出的是，ALT升高還應(yīng)考慮其他因素，如病毒性肝炎、飲酒或其他藥物的影響。

怎么看待他汀類(lèi)藥物的肌毒性

有些老年病友擔(dān)心他汀類(lèi)藥物的肌毒性，害怕引起肌病。

首先要區(qū)別肌病和橫紋肌溶解兩個(gè)不同的概念。專(zhuān)家的共識(shí)是：患者有肌痛、肌無(wú)力、肌痙攣癥狀，且肌酸激酶升高大于正常值上限的10倍，為肌?。蝗缁颊呒∷峒っ干叽笥?0 000國(guó)際單位/升或大于正常值上限的10倍，并同時(shí)出現(xiàn)血肌酐升高，則為橫紋肌肌溶解。他汀類(lèi)藥物的肌毒性很少見(jiàn)，據(jù)美國(guó)資料顯示，肌病的報(bào)告率為0.3～2.2例/百萬(wàn)處方，橫紋肌溶解報(bào)告率為0.3～13.5例/百萬(wàn)處方。

他汀類(lèi)藥還可引發(fā)無(wú)癥狀肌酸激酶升高，因此，用藥前應(yīng)檢測(cè)其基礎(chǔ)值，以便于比較分析。單純的肌酸激酶升高無(wú)肌無(wú)力癥狀者，不能表明為肌損傷。反之，發(fā)現(xiàn)有肌無(wú)力或肌痛癥狀時(shí)，即使肌酸激酶正常，也要警惕可能引發(fā)了肌損傷。

他汀類(lèi)藥物引發(fā)肌病、橫紋肌溶解的高危因素是：年齡大于70歲，肝、腎功能受損，與貝特類(lèi)藥物聯(lián)用，等等。在他汀類(lèi)治療過(guò)程中如出現(xiàn)肌肉癥狀或肌酸激酶升高，還應(yīng)排除其他可能的原因，如體力活動(dòng)增加、創(chuàng)傷、跌倒、酗酒等。

老年患者怎么用他汀

高脂血癥是老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，有心血管疾病史和急性心梗的高齡患者，都可從他汀治療中獲益，其總體安全性良好，不良反應(yīng)少見(jiàn)。但老年人常有多種并存疾病，肝腎功能減退，使他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，應(yīng)高度注意以下事項(xiàng)。

1.認(rèn)真評(píng)估用藥的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者個(gè)體情況確定藥物種類(lèi)和劑量。高齡患者一般應(yīng)從小劑量開(kāi)始，盡量避免大劑量用藥。

2.定期監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶變化、患者體力情況和有無(wú)肌肉癥狀。

3.聯(lián)合用藥是誘發(fā)肌毒性的重要因素。美國(guó)西立伐他汀致死的31例事故中，有12例是聯(lián)用吉非羅齊所致。不良作用主要發(fā)生在貝特類(lèi)聯(lián)用脂溶性他汀的患者中。普伐他汀屬親水性他汀，與貝特類(lèi)藥聯(lián)用不會(huì)影響其血藥濃度。此外，親脂性他汀還應(yīng)避免與伊曲康唑、紅霉素、環(huán)孢素等同用。