9月3日下午，“開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話(huà)會(huì)議”在國(guó)家發(fā)改委南樓會(huì)議室召開(kāi)，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部委負(fù)責(zé)人悉數(shù)到場(chǎng)。

8月30日，以上六部委剛剛出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱(chēng)“《意見(jiàn)》”)，使大病醫(yī)保中的“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象有望終結(jié)，亦使大病醫(yī)保在全國(guó)范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成為現(xiàn)實(shí)。在中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)、研究員唐鈞看來(lái)，這是在中國(guó)的社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)中，首次正式地引入商業(yè)保險(xiǎn)和市場(chǎng)機(jī)制。

“隨著大病醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的深度介入，其融合功效將被逐步放大，進(jìn)而推動(dòng)‘三保合一’，人人享有兼顧公平應(yīng)是題中之意。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任張漢東在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)表示。參考“太倉(cāng)模式”

追溯中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的形成，1998年中國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003年又啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。直至2007年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)之時(shí)，皆未附加有關(guān)大病醫(yī)療保障條款。

該體系最終形成的標(biāo)志性事件是2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)推開(kāi)，即中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“全覆蓋”。

按照該體系，就醫(yī)支付保障可分為不同類(lèi)別人群：城鎮(zhèn)勞動(dòng)者職工為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱(chēng)“職工醫(yī)?！?；全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱(chēng)“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?待遇；農(nóng)村居民為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(下稱(chēng)“新農(nóng)合”)；公務(wù)員和事業(yè)單位人員則享受公費(fèi)醫(yī)療。

其中，居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還較低，“因病致貧”現(xiàn)象比比皆是。因此，“大病醫(yī)?！痹凇盎踞t(yī)保全覆蓋”后納入政府視野。

“大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)中的一塊‘短板’”。9月3日的會(huì)議上，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛說(shuō)。

2011年底，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦開(kāi)始摸底調(diào)研大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等一些地方的探索也相繼進(jìn)行。同年，太倉(cāng)市通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，初步形成以“基本+補(bǔ)充”為特色的大病醫(yī)?！疤珎}(cāng)模式”。

據(jù)太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊介紹，其具體做法是：從2011年4月開(kāi)始，由該局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案，為市民提供大病保險(xiǎn)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

2012年全國(guó)“兩會(huì)”剛結(jié)束，負(fù)責(zé)大病醫(yī)保工作的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)曾專(zhuān)程到洛陽(yáng)，其中一項(xiàng)任務(wù)就是調(diào)研洛陽(yáng)社保局大病補(bǔ)充醫(yī)保地方政策的費(fèi)率、醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率以及承受度。

4月18日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(下稱(chēng)“《通知》”)正式下發(fā)，要求探索建立大病保障機(jī)制。利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧問(wèn)題。

7月初，北京一名叫廖丹的男士，因天價(jià)尿毒癥透析費(fèi)私刻公章救妻一案引起輿論關(guān)注。大病醫(yī)療救助制度的缺失遂為千夫所指。

7月19日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議《意見(jiàn)》。是次會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，鼓勵(lì)地方政府采取委托辦理、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)”的原則。

至此，《意見(jiàn)》出臺(tái)開(kāi)始加速，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人相繼去廣東湛江以及江蘇太倉(cāng)走訪(fǎng)調(diào)研。8月24日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾專(zhuān)赴太倉(cāng)考察，8月30日發(fā)布的《意見(jiàn)》更多參考了以“政府主導(dǎo)、高額保障”為特色的“太倉(cāng)模式”。

大病醫(yī)保“商辦”

《意見(jiàn)》明確：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。即：地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

對(duì)此，唐鈞向《中國(guó)新聞周刊》評(píng)價(jià)說(shuō)，“《意見(jiàn)》的推出，意味著‘基本+補(bǔ)充’的社會(huì)保險(xiǎn)模式在‘體制外’的醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域正式確立。這種做法很有新意?！?/p>

“《意見(jiàn)》引入商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該說(shuō)是很重要的一步。這一步在過(guò)往醫(yī)改中，一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)?！敝袊?guó)社科院社會(huì)政策研究中心副主任楊團(tuán)向《中國(guó)新聞周刊》透露。

楊團(tuán)表示，中國(guó)醫(yī)改是在老百姓的一片罵聲和期望聲中開(kāi)始的?！盃?zhēng)論最多的是醫(yī)改回歸基本公共服務(wù)后，還要不要利用市場(chǎng)機(jī)制?”

“大病醫(yī)?！剔k’，這次非常重要的一步新棋，就是利用市場(chǎng)機(jī)制。之前，主流聲音認(rèn)為市場(chǎng)就是賺老百姓錢(qián)的，不主張市場(chǎng)做。在利用市場(chǎng)上，很多人是不敢做的?！睏顖F(tuán)說(shuō)。

據(jù)悉，《意見(jiàn)》是在一些試點(diǎn)的基礎(chǔ)上出臺(tái)的，其中在湛江、洛陽(yáng)、江陰等地的試點(diǎn)明確提出引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制。剛出臺(tái)的《意見(jiàn)》對(duì)此予以認(rèn)可，并明確提出：“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。

張漢東在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)亦表示，大病保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)方式主要在兩方面：一是政府主導(dǎo)。在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集以及監(jiān)管等方面，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用；二是專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)形式，由商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，發(fā)揮商業(yè)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，放大保障效應(yīng)。

對(duì)于商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)，張漢東用“汽車(chē)保險(xiǎn)”的模式來(lái)解釋?zhuān)吧虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有專(zhuān)業(yè)化的運(yùn)作隊(duì)伍，有一套專(zhuān)業(yè)化的理賠程序，醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療騙不了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。”

楊團(tuán)也進(jìn)一步分析認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是最適合保險(xiǎn)概率這一規(guī)律的，誰(shuí)也不好說(shuō)自己得不得大病，大家都投大病的保，沒(méi)出險(xiǎn)的人為出險(xiǎn)的人出資。從科學(xué)道理上講，由政府做明顯有困難，由商業(yè)保險(xiǎn)做是最適當(dāng)?shù)摹?/p>

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提供文件顯示，新醫(yī)改實(shí)施三年多來(lái)，全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億人口，參保率超過(guò)95％。

醫(yī)療保障體系則以基本醫(yī)療保障為主體，多種補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔助，大病救助為兜底。

在保障水平上，《意見(jiàn)》明確，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

張漢東解釋認(rèn)為，就全國(guó)來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例已達(dá)到70％，但如果超出政策規(guī)定范圍，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例只有50％。城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和藥品種類(lèi)上一般都會(huì)有突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀(guān)存在的。

“文件中規(guī)定的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。在報(bào)銷(xiāo)比例上，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理費(fèi)用，再給予報(bào)銷(xiāo)50％，”張漢東說(shuō)。

至于由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)后如何控制其盈利率問(wèn)題，張漢東認(rèn)為，其社會(huì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益，大病報(bào)銷(xiāo)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，其盈利原則是“保本微利”。

“三保合一”是方向

“針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，在很多地方這兩者正在合一。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、新醫(yī)改課題專(zhuān)家顧昕向《中國(guó)新聞周刊》透露。

由于歷史以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的原因，醫(yī)保體系的構(gòu)建亦分多種層級(jí)，客觀(guān)上造成保障水平的不公。

在今年2月舉行的中國(guó)社會(huì)保障30人論壇年會(huì)上，全國(guó)政協(xié)社會(huì)和法制委員會(huì)副主任、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)表示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合加城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的制度框架初步形成，這是了不起的成就。

但是，他指出，歷史形成的制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局已很不合時(shí)宜，弊端凸顯無(wú)遺。

王東進(jìn)將弊端概括為“三個(gè)重復(fù)”和“三個(gè)不利于”，即居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、各地重復(fù)建設(shè)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，不利于體現(xiàn)公平、不利于人力資源的流動(dòng)，不利于制度可持續(xù)發(fā)展。

此前，山西省晉中市榆次區(qū)、江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省嘉興市等全國(guó)共有十個(gè)地區(qū)進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌試點(diǎn)。

新醫(yī)改之始，2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》就提出，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。

為此，張漢東回應(yīng)稱(chēng)：“‘三保合一’是方向，也符合人人享有兼顧公平醫(yī)療的目標(biāo)?！?/p>