整整100年前的1912年盛夏，也是在美國(guó)大選的關(guān)鍵時(shí)刻，西奧多·羅斯福在芝加哥發(fā)表了他的競(jìng)選綱領(lǐng)。正是在這份綱領(lǐng)中，他首次提出了以建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的醫(yī)療改革方案。從那時(shí)起至今，美國(guó)的醫(yī)療改革走過(guò)了一個(gè)世紀(jì)的坎坷歷程。今年又逢美國(guó)大選，而奧巴馬政府全力推出的醫(yī)療改革法到今年3月也已經(jīng)生效兩載。奧巴馬曾經(jīng)信誓旦旦：為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的百年夢(mèng)想，他決心奮力一搏，成為美國(guó)歷史上最后一個(gè)搞醫(yī)療改革的總統(tǒng)。如今，競(jìng)選已經(jīng)緊鑼密鼓地展開(kāi)，醫(yī)療改革再次成為兩黨政客激辯的話題。那么，奧巴馬政府醫(yī)療改革的前景究竟如何？全民醫(yī)保的百年夢(mèng)想到底能否變成現(xiàn)實(shí)？

美國(guó)幅員遼闊，有3.1億人口，加上歷史文化傳統(tǒng)、聯(lián)邦政體和以私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)為主力的醫(yī)療保健體系等諸多原因，醫(yī)療改革難度極大。奧巴馬說(shuō)過(guò)，在他之前歷屆政府的七次醫(yī)療改革嘗試均歸于失敗。長(zhǎng)期以來(lái)，美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中惟一未能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，目前沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)約5000萬(wàn)。有醫(yī)療保險(xiǎn)的人中，近2/3參加了各種私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其余被政府主辦的醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）覆蓋，這些人基本上是65歲以上的老年人、殘疾人和窮人。2009年奧巴馬入主白宮后，把醫(yī)療改革作為他“變革”方略的重中之重，經(jīng)過(guò)艱難努力，挾民主黨掌控參眾兩院多數(shù)的優(yōu)勢(shì)，使國(guó)會(huì)用一年多的時(shí)間通過(guò)了醫(yī)療改革法案，并于2010年3月23日將其簽署為聯(lián)邦法律。改革的基本目標(biāo)是在九年內(nèi)遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的勢(shì)頭，把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到92%以上的國(guó)民，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。

主要改革措施

醫(yī)療改革法實(shí)施兩年來(lái)，陸續(xù)生效的條款已經(jīng)超過(guò)50個(gè)，主要改革措施可歸納如下：第一，把無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)減少數(shù)百萬(wàn)。聯(lián)邦政府設(shè)立了高風(fēng)險(xiǎn)人群保險(xiǎn)計(jì)劃，幫助許多迫切需要醫(yī)療服務(wù)的公眾加入臨時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)放寬家庭醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)子女的年齡限制，讓至少250萬(wàn)26歲以下的年輕人受惠。第二，強(qiáng)化對(duì)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的監(jiān)管。禁止私營(yíng)保險(xiǎn)公司設(shè)置理賠限額、拒絕有既往病史的兒童投保和禁止任意提高保費(fèi)。保險(xiǎn)公司對(duì)任何達(dá)到或超過(guò)10%的漲價(jià)都要向所在州政府提交書面申請(qǐng)，如果政府經(jīng)評(píng)估后認(rèn)為漲價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司必須服從。第三，保障醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者權(quán)益。比如，從2011年起，私營(yíng)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的賠付率不得低于80%，也就是說(shuō)收繳的保險(xiǎn)金至少要有80%用于醫(yī)療保健服務(wù)。這項(xiàng)規(guī)定壓縮了資本的利潤(rùn)空間，已為消費(fèi)者節(jié)省了3.23億美元。又如，各種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃都必須包含免費(fèi)預(yù)防性服務(wù)，受益人數(shù)已達(dá)8600萬(wàn)。再如，優(yōu)化老年人享受的醫(yī)療照顧計(jì)劃。一方面為這個(gè)計(jì)劃“消腫”，削減過(guò)度的政府補(bǔ)貼，另一方面通過(guò)名牌藥品打折，降低了約300萬(wàn)人的處方藥費(fèi)。

此外，重要的改革措施還包括：擴(kuò)充初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，向雇員不超過(guò)25人的微型企業(yè)提供員工參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的稅收優(yōu)惠，發(fā)起以改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療事故為宗旨的“醫(yī)患伙伴關(guān)系計(jì)劃”，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理的信息化建設(shè)，嚴(yán)格財(cái)務(wù)和調(diào)查程序，更加有效地防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙犯罪。就防范和打擊醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙犯罪而言，僅2011年聯(lián)邦衛(wèi)生部和司法部就攜手破獲了案值近41億美元的案件，這一數(shù)字創(chuàng)造了歷史新高。

五重難關(guān)如何渡過(guò)

雖然美國(guó)聯(lián)邦政府和各州政府為落實(shí)醫(yī)療改革法做了大量工作，但由于法律生效過(guò)程長(zhǎng)達(dá)九年，若干關(guān)鍵性條款，特別是強(qiáng)制公民履行投保醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)的條款要待2013年以后才生效，可能出現(xiàn)的變數(shù)很多。如果奧巴馬政府想使本輪醫(yī)療改革獲得預(yù)期的成功，必須設(shè)法渡過(guò)五重難關(guān)。

首先是政治關(guān)。醫(yī)療改革是涉及千家萬(wàn)戶切身利益和1/6國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重大社會(huì)改革，主要政治力量達(dá)成共識(shí)才有助于改革的順利推進(jìn)。而本輪醫(yī)療改革由于民主、共和兩黨之間存在重大分歧而舉步維艱。共和黨的既定戰(zhàn)略目標(biāo)是徹底廢除現(xiàn)有的醫(yī)療改革法，并用自己的一套方案取而代之。2010年11月共和黨在中期選舉中奪回眾議院多數(shù)后，更有條件阻撓改革措施。不過(guò)，共和黨陣營(yíng)迄今并未提出更好的替代性改革方案，本黨的總統(tǒng)競(jìng)選人羅姆尼和金里奇都贊成讓所有符合條件的公民投保醫(yī)療保險(xiǎn)以擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，而這正是醫(yī)療改革中飽受爭(zhēng)議的做法。倘若奧巴馬在總統(tǒng)大選中落敗，改革的命運(yùn)必定變得撲朔迷離。但如果奧巴馬能夠勝選連任，怎樣通過(guò)政治妥協(xié)而讓改革進(jìn)行下去也是極大的挑戰(zhàn)。

其次是司法關(guān)。這一關(guān)與美國(guó)政壇上的廝殺和意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的爭(zhēng)執(zhí)聯(lián)系密切。兩年來(lái)，共和黨人和若干民間機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療改革法不斷在聯(lián)邦地區(qū)法院和上訴法院提起訴訟，結(jié)果是勝少敗多。這些訴訟的核心問(wèn)題是：醫(yī)療改革法中關(guān)于強(qiáng)制公民履行投保醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)的規(guī)定是否違憲、是否超越了憲法授予國(guó)會(huì)的權(quán)力？美國(guó)上下一致認(rèn)為，只有最高法院才能就此“一錘定音”。最高法院已經(jīng)決定在今年3月26～28日進(jìn)行5個(gè)半小時(shí)的法庭聆訊，這也是近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)最高法院耗時(shí)最長(zhǎng)的一次法庭聆訊，最終裁決將在今年6月份做出。輿論認(rèn)為，本案將成為美國(guó)最高法院近幾十年來(lái)審理的意義最為重大、公眾關(guān)注度最高的案件，其結(jié)果將決定醫(yī)療改革關(guān)鍵措施的成敗。目前，支持和反對(duì)改革的各方力量正在圍繞這次審理展開(kāi)激烈較量。半數(shù)以上美國(guó)公眾認(rèn)為，大法官們的審理在很大程度上要受意識(shí)形態(tài)因素的影響，而非全憑事實(shí)決斷。但即便判定有關(guān)改革條款違憲，醫(yī)療改革也不大可能完全停頓。

其三是財(cái)政關(guān)。美國(guó)各級(jí)政府的負(fù)債水平近些年來(lái)一直高速增長(zhǎng)，以至于財(cái)政赤字導(dǎo)致持續(xù)的債務(wù)危機(jī)，引發(fā)廣大公眾的強(qiáng)烈不滿。在民眾要求政府壓縮開(kāi)支、削減赤字的呼聲中，聯(lián)邦政府能否兌現(xiàn)當(dāng)初的改革承諾，切實(shí)“消腫”不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，并為改革支付必要的成本，是一個(gè)存在巨大政治風(fēng)險(xiǎn)和極大操作難度的問(wèn)題。例如，根據(jù)醫(yī)療改革法，聯(lián)邦政府向35個(gè)州政府撥付了專款，幫助它們建立起消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。它們的使命是提供免費(fèi)咨詢服務(wù)，保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的權(quán)益。但到今年年初，得克薩斯、阿肯色等州的相關(guān)機(jī)構(gòu)已經(jīng)由于無(wú)法繼續(xù)獲得聯(lián)邦資助而準(zhǔn)備關(guān)閉，其余州的類似機(jī)構(gòu)也在財(cái)務(wù)窘境中掙扎。在金融危機(jī)打擊下，絕大多數(shù)州政府的財(cái)政入不敷出，直接限制了落實(shí)醫(yī)療改革措施的財(cái)力。還有一個(gè)“老大難”問(wèn)題是醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。早在1997年，國(guó)會(huì)就決定要降低參與醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但利益集團(tuán)的強(qiáng)大影響又使國(guó)會(huì)年復(fù)一年地通過(guò)議案推遲這個(gè)決定的實(shí)施。若動(dòng)真格的，2012年相關(guān)醫(yī)生的收入會(huì)陡降27.4%，這無(wú)疑不利于醫(yī)療改革；但如果廢除國(guó)會(huì)原本就有極大缺陷的決定，則意味著聯(lián)邦預(yù)算要為歷年累積起來(lái)的近3000億美元的欠費(fèi)“埋單”。實(shí)際上，這個(gè)“燙手山芋”是奧巴馬政府發(fā)起醫(yī)療改革時(shí)有意回避的。前不久，國(guó)會(huì)已經(jīng)決定把這個(gè)問(wèn)題繼續(xù)擱置到2012年底，而它的爆發(fā)是早晚的事。

其四是公眾關(guān)。醫(yī)療改革法問(wèn)世后，美國(guó)聯(lián)邦政府通過(guò)各種媒介向公眾介紹法律的內(nèi)容，奧巴馬總統(tǒng)力求抓住一切機(jī)會(huì)為改革聲辯。但是，美國(guó)權(quán)威的專業(yè)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行的追蹤民調(diào)顯示，公眾對(duì)醫(yī)療改革的態(tài)度始終是矛盾和分裂的。醫(yī)療改革法生效以來(lái)的24個(gè)月中，公眾對(duì)改革的支持率徘徊在40%上下，最高點(diǎn)50%，最低點(diǎn)34%；而反對(duì)率大約在43%左右，最高點(diǎn)51%，最低點(diǎn)35%；其余被訪者持中間立場(chǎng)。這種情況與美國(guó)人根深蒂固的懷疑政府的“思想基因”、多數(shù)人已經(jīng)享有某種醫(yī)療保險(xiǎn)、共和黨陣營(yíng)對(duì)改革的猛烈攻擊等因素均有關(guān)聯(lián)，但也說(shuō)明執(zhí)政當(dāng)局的宣傳教育工作成效欠佳，還有太多的美國(guó)老百姓對(duì)醫(yī)療改革了解不夠，甚至根本就是一頭霧水。

最后是技術(shù)關(guān)。把一部冗長(zhǎng)的綜合性醫(yī)療改革法的條款變?yōu)榭梢圆僮鞯恼姓?guī)章、實(shí)施細(xì)則和工作標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程。不僅聯(lián)邦衛(wèi)生與公眾服務(wù)部必須協(xié)調(diào)聯(lián)邦政府相關(guān)部門，各州政府和地方政府也必須依法拿出一整套適合本地具體情況的落實(shí)方案和時(shí)間表，這就要求做大量過(guò)細(xì)的技術(shù)性工作，有些措施還要經(jīng)過(guò)試點(diǎn)。實(shí)踐結(jié)果表明，改革的工作量比最初預(yù)想的要大得多。

事實(shí)上，從奧巴馬在2008年大選中獲勝的那一刻起，醫(yī)療改革就從未離開(kāi)過(guò)全美政治辯論的風(fēng)暴中心，而改革措施在落實(shí)過(guò)程中也的確暴露了許多問(wèn)題。毋庸置疑，本輪改革已經(jīng)取得了初步進(jìn)展。但無(wú)論從哪個(gè)角度看，美國(guó)的醫(yī)療改革都可謂任重而道遠(yuǎn)。