李國(guó)鋒 王月罡

[摘要] 目的 觀察依托咪酯乳劑應(yīng)用于大容量肺灌洗術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的效果。 方法 選取全身靜脈麻醉下行雙肺同期大容量肺灌洗術(shù)患者60例，平均分為E組和P組。全麻誘導(dǎo)E組用依托咪酯乳劑（0.3～0.6） mg/kg，P組用丙泊酚（2.0～4.0） mg/kg，全麻維持E組以依托咪酯乳劑（10～15） μg/（kg·min）、P組以丙泊酚（3～6） mg/（kg·h）持續(xù)泵入，其它麻醉誘導(dǎo)和維持用藥相同。觀察誘導(dǎo)過程中患者出現(xiàn)肌陣攣和注射痛的情況，記錄入室T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同時(shí)觀察麻醉誘導(dǎo)中患者不良反應(yīng)情況、停藥后喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。 結(jié)果 在T2、T4時(shí)間點(diǎn)時(shí)P組舒張壓、收縮壓、心率均高于E組，在T5時(shí)間點(diǎn)P組舒張壓、收縮壓低于E組（P＜0.05）；喚醒時(shí)間P組較E組短（P＜0.05）。 結(jié)論 依托咪酯乳劑在麻醉誘導(dǎo)和維持中比異丙酚具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，使用臨床劑量的依托咪酯乳劑作為大容量肺灌洗術(shù)麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持的靜脈全麻藥是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 依托咪酯乳劑；丙泊酚；全身麻醉；雙腔支氣管導(dǎo)管；大容量肺灌洗術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-096-03

Observation on the effect of etomidate emulsion injection on whole lung lavage

LI Guofeng WANG Yuegang

Department of Anesthesiology, Occupational Disease Prevention Hospital of China Pingmei Shenma Group, Pingdingshan 467001, China

[Abstract] Objective To observe the effect of etomidate used in whole lung lavage during induction anesthesia and maintenance anesthesia. Methods All of 60 patients were divided into two groups of 30 each：etomidate group (group E) and propofol group (group P). The group E was induced (0.3-0.6) mg/kg and maintained (10-15) μg/ (kg·min) with etomidate, and the group P was induced (2.0-4.0) mg/kg and maintained (3.0-6.0) mg/(kg·h) with propofol. Recorded including muscle clonus, injection pain, blood pressure and heart rate of T1, T2, T3, T4, T5, adverse events, open eyes time, extubation time, directed recovery time. Results P groups of patients diastolic blood pressure, systolic blood pressure, and heart rate are higher than the group E In T2 and T4；In wake up time group P is shorter than group E (P＜0.05). Conclusion Etomidate has a more stable hemodynamics than propofol during induction anesthesia and maintenance anesthesia. Etomidate use in whole lung lavage with clinical doses is safe and feasible.

[Key words] Etomidate; Propofol; General anesthesia; Double-lumen tube; Whole-lung lavage

肺灌洗作為塵肺病的一種治療方法，最早于1982年由Mason首創(chuàng)。我國(guó)則于1986年由南京胸科醫(yī)院談光新教授最早采用[1]，并于1991年與中國(guó)煤礦工人北戴河療養(yǎng)院共同創(chuàng)立了雙肺同期大容量肺灌洗（whole-lung lavage，WLL），該技術(shù)采用人工正壓通氣和負(fù)壓吸引，有效地促進(jìn)了灌洗液和有害物質(zhì)盡可能多和盡可能快地排出體外[2]。我院為職業(yè)病防治專科醫(yī)院，2006年至今開展雙肺同期大容量肺灌洗手術(shù)已逾2000例，本次試驗(yàn)對(duì)象選取2010年5～10月在我院接受雙肺同期大容量肺灌洗術(shù)的塵肺觀察患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期接受雙肺同期大容量肺灌洗手術(shù)的患者60例，全部為男性（可以排除性別對(duì)藥物的影響），年齡27～56歲，體重56～77 kg，手術(shù)時(shí)間在5.0～6.5 h（可以觀察長(zhǎng)時(shí)間維持應(yīng)用的效果），隨機(jī)分為觀察組（E組）和對(duì)照組（P組），各30例（表1）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)脂肪乳劑過敏者；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者；有明顯的心、肺、肝、腎和代謝疾??；既往有高血壓病史者；入室后由于緊張?jiān)诼樽碚T導(dǎo)前使用鎮(zhèn)靜藥物者。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥與一般擇期手術(shù)者相同。入室后，面罩吸氧，接多功能監(jiān)護(hù)儀（GE Solar8000M）監(jiān)測(cè)左上肢收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽合度（SpO2），開放兩路靜脈通道。全麻誘導(dǎo)：兩組均給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，E組緩慢靜注依托咪酯乳劑（福爾利，徐州恩華藥業(yè)生產(chǎn)）0.3 mg/kg，P組緩慢靜注丙泊酚（迪施寧，清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司）2.0 mg/kg；其中E組先靜注咪噠唑侖2 mg或維庫溴銨2 mg，以減少肌陣攣發(fā)生。觀察患者生命體征和出現(xiàn)肌陣攣、注射痛等不良反應(yīng)情況；維庫溴銨注射完畢3～4 min后行氣管插管，氣管導(dǎo)管均為左進(jìn)型雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）（Portex：Smiths F35-F39 Made in Mexico），容量控制模式下控制呼吸。術(shù)中E組以依托咪酯乳劑（10～15） μg/（kg·min）、P組以丙泊酚（3～6 ）mg/（kg·h）持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜，術(shù)中根據(jù)需要給予芬太尼（50～100） μg間斷靜注，維庫溴銨（0.1～0.15） mg/（kg·h）持續(xù)泵入維持肌松。術(shù)中及時(shí)調(diào)整麻醉深度，維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后清理呼吸道分泌物，待患者呼吸、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管；患者意識(shí)清楚后送回觀察室。

1.3 觀察指標(biāo)

在患者入室靜息15 min（T1）、插管即時(shí)（T2）、插管后靜息5 min（T3）、拔出氣管導(dǎo)管即時(shí)（T4）、拔管后靜息5 min（T5）這五個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察并記錄患者的血壓（收縮壓和舒張壓）、心率和脈搏血氧飽和度數(shù)值。分別記錄兩組患者術(shù)畢停藥后喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，觀察和記錄肌陣攣、注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征情況

兩組患者麻醉過程中脈搏血氧飽和度均能保持在98%以上，術(shù)中血壓、心率均穩(wěn)定。統(tǒng)計(jì)資料顯示在插管即時(shí)（T2）、拔出氣管導(dǎo)管即時(shí)（T4）時(shí)P組患者舒張壓、收縮壓、心率均高于E組；在插管后靜息5 min（T3），P組患者舒張壓、收縮壓低于E組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組麻醉蘇醒情況

E組患者停藥后喚醒時(shí)間較P組短，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

E組2例患者在誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)肌陣攣；P組4例患者訴局部注射痛，減慢注射后緩解。

3 討論

雙肺同期大容量肺灌洗術(shù)現(xiàn)主要用于塵肺和肺泡蛋白沉積癥的治療[3]，肺灌洗術(shù)必須在全麻下雙腔支氣管導(dǎo)管將雙肺完全隔離后進(jìn)行，存在一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥[4]，整個(gè)灌洗麻醉過程中需保持病人足夠的鎮(zhèn)靜、肌肉松弛和鎮(zhèn)痛，防止因麻醉減淺發(fā)生嗆咳而導(dǎo)致支氣管導(dǎo)管移位，從而造成通氣肺漏水和通氣不良、引流不暢、低氧血癥、氣道壓增加等并發(fā)癥[5]。由于在肺灌洗過程中單肺通氣，所以此類患者對(duì)吸入性麻醉藥的吸收、彌散及消除均受影響[6]，吸入性麻醉藥對(duì)低氧肺血管收縮（HPV）均有劑量依賴性抑制作用，增加肺內(nèi)分流[7]，故宜選擇全憑靜脈麻醉（TIVA）。

依托咪酯是非巴比妥類靜脈麻醉藥，它具有起效和作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速而平穩(wěn)、對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)。依托咪酯乳劑以長(zhǎng)鏈甘油三酯作為溶劑與丙二醇溶劑相比，注射痛發(fā)生少[8]，由于劑型的改變，依托咪酯脂肪乳劑用于麻醉誘導(dǎo)和維持有增多趨勢(shì)。依托咪酯乳劑突出優(yōu)點(diǎn)對(duì)循環(huán)功能抑制輕微[9]，其獨(dú)到的心血管穩(wěn)定性，在老年患者、危重患者麻醉誘導(dǎo)方面具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，非常適于有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者的麻醉誘導(dǎo)[10]。由于依托咪酯本身不具有鎮(zhèn)痛作用，因此應(yīng)用依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)該適當(dāng)增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。依托咪酯乳劑對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小，使用時(shí)不增加組胺釋放，可降低腦代謝率和顱內(nèi)壓[11]，依托咪酯乳劑持續(xù)靜脈滴注與丙泊酚比較對(duì)心血管系統(tǒng)影響更小[12]。

周金峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)在麻醉維持過程中持續(xù)輸注依托咪酯乳劑（10～15） μg/（kg·min）可使手術(shù)過程中大多數(shù)患者的BIS值維持在理想的麻醉水平。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間（5～6 h）應(yīng)用依托咪酯乳劑持續(xù)輸注其鎮(zhèn)靜作用與丙泊酚相比無明顯差別，未見術(shù)中知曉情況發(fā)生率增高，說明ASAⅠ或Ⅱ級(jí)成年患者持續(xù)輸注依托咪酯乳劑用于麻醉維持是安全可靠的。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)的肌陣攣是依托咪酯最常見的并發(fā)癥，但可以在誘導(dǎo)前預(yù)注射小劑量咪達(dá)唑侖或肌肉松弛藥或鎮(zhèn)痛藥，這樣可有效預(yù)防肌顫的發(fā)生[14]。

總之，使用臨床劑量的依托咪酯乳劑作為大容量肺灌洗術(shù)麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持的靜脈全麻藥都是安全可行的。誘導(dǎo)前預(yù)注射小劑量咪唑安定和肌肉松弛藥可有效預(yù)防肌顫的發(fā)生。由于我們觀察到的樣本量有限，可能會(huì)出現(xiàn)研究結(jié)論偏差之處，因此對(duì)依托咪酯乳劑的認(rèn)識(shí)還有待于進(jìn)一步的臨床觀察。

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（收稿日期：2011-09-22）