余志強

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系到每家每戶的幸福健康。上海的醫(yī)改實施意見已正式亮相一年半，其“功效”到底如何？老百姓對此十分關(guān)注。

今年，市人大常委會將聽取和審議市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況的報告列入重點監(jiān)督項目，并開展專題詢問。為全面了解醫(yī)改推進情況，在市人大常委會副主任鐘燕群的帶領(lǐng)下，常委會深化醫(yī)改專項監(jiān)督調(diào)研組以群眾反響較大且現(xiàn)階段有條件加快解決、需要加強多部門協(xié)調(diào)、前瞻性應(yīng)對人口老齡化等三類問題作為重點內(nèi)容，開展了廣泛深入的調(diào)研。

評估 制度剖析全面“體檢”

從醫(yī)改牽涉面廣、難度大、社會敏感性強等特點出發(fā)，調(diào)研組既認真聽取發(fā)改委、衛(wèi)生、人保、財政等醫(yī)改“導(dǎo)演”的情況匯報，又真誠傾聽社區(qū)居民、醫(yī)生護士等“受眾”的直觀感受；既深入了解市級層面“頂層設(shè)計”情況，又深入了解基層的政策落地情況及問題反饋；既注重聽取衛(wèi)生系統(tǒng)“圈內(nèi)人”的切身體會，又注重聽取人大代表、專家學(xué)者等“旁觀者”的批評思考。

經(jīng)過一個多月的集中調(diào)研，本市醫(yī)改的脈絡(luò)清晰地呈現(xiàn)在調(diào)研組面前。大家感覺到，本市既全面執(zhí)行國家醫(yī)改五項“規(guī)定任務(wù)”，又扎實做好五項“自選動作”，在基本醫(yī)保全覆蓋、公共衛(wèi)生服務(wù)常住人口全覆蓋、醫(yī)療資源優(yōu)化布局、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、家庭醫(yī)生制度等許多方面取得了比較明顯的成果。但與此同時，面對這樣一項舉世公認的難題，當前本市醫(yī)改攻堅克難的任務(wù)依然繁重，特別是在制度層面，還存在一些亟待診治的“頑疾”：

其一，制度本身存在一定缺陷。表現(xiàn)為自由就診與“強基層”相沖突、公立醫(yī)院自負盈虧與公益性相沖突、績效工資設(shè)計客觀上體現(xiàn)出的“低水平、平均化”與調(diào)動積極性相沖突等。以俗稱醫(yī)保“一卡通”的自由就診制度為例。該制度自2001年施行以來，雖然在擴大病人自主選擇權(quán)、提高就醫(yī)便利性、促進醫(yī)療機構(gòu)競爭等方面起到了積極作用，但隨著時間推移“副作用”也日益凸顯。由于病人自由流動，原有的逐級就醫(yī)和轉(zhuǎn)診秩序被打破，作為醫(yī)療服務(wù)體系“網(wǎng)底”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一定程度上陷入了診療病人減少—診療能力下降—診療病人更少的惡性循環(huán)。又如，促使公立醫(yī)院回歸公益是本輪醫(yī)改的一項重要目標，但現(xiàn)行的公立醫(yī)院自負盈虧機制卻始終是公益性難以逾越的門檻。財政投入占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重低，很多體量大的醫(yī)院連10%都不到，對于“賺錢”能力較強的醫(yī)院來說，為維持自身的生存發(fā)展，以各種形式追求利益成就不僅僅是一種可能，更成為了一種必然。

其二，制度之間銜接不夠緊密。在醫(yī)保合理控費與合理醫(yī)療之間、基層使用基本藥物與二三級醫(yī)院不使用基本藥物之間、信息化建設(shè)與使用之間，都需要進一步加強配合協(xié)同。拿醫(yī)保費用管理來說，理論上應(yīng)把確保病人的及時、恰當治療放在首位，不宜過多考慮費用因素。但現(xiàn)實中，對近乎“無底洞”的醫(yī)療需求，如不加控制，再多的醫(yī)保經(jīng)費也無濟于事。為此，有關(guān)部門對醫(yī)保定點醫(yī)院實行“總額包干、結(jié)余留存、超支不補”的費用控制模式，醫(yī)院無論病人多少，費用的“粥”就那么一碗，不增不減。但實際上超支是十有八九。在這種控費壓力下，加上因病人自由就診導(dǎo)致醫(yī)保費用不確定，很多醫(yī)療機構(gòu)又將相關(guān)指標層層分解至科室和醫(yī)生。經(jīng)過逐級的壓力傳遞，最終就在“下游”出現(xiàn)了群眾經(jīng)常報怨的門診配藥限量、醫(yī)保病人“假出院”、越近年底醫(yī)保病人住院越難、大醫(yī)院喜歡收自費病人、價格較高的醫(yī)保藥品缺貨等問題。

其三，制度執(zhí)行不夠到位。比較明顯的是，醫(yī)保保障水平高與醫(yī)保病人自負比例高并存，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度與監(jiān)管效果之間存在落差等。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，目前政策范圍內(nèi)住院費用總體報銷比例已達85%，個人自負比例只有15%，理論上已經(jīng)沒有多少下降空間。但實際上，醫(yī)保住院病人個人自負比例大都近半，甚至更高。原因無他，奧秘就在于價格昂貴的自費藥品和器械的使用“面廣量大”。對這一老大難問題，有關(guān)部門也從制度上采取了一些防范措施，如要求使用前獲得病人或家屬的簽字確認等，但“療效”并不顯著。

其四，新問題缺乏新制度及時應(yīng)對。突出表現(xiàn)在隨著全市人口總量不斷增長、老齡化程度不斷加深，老年醫(yī)療護理和急救急診等需求日益增長，供需矛盾非常突出。老年護理保障的基本制度及體系框架尚未建立，全市戶籍老年人口已達348萬，而老年護理床位只有1萬余張，老百姓普遍反映老人住院難。急救急診資源建設(shè)步伐跟不上需求變化，院前急救站點布局不盡合理、間距偏大，或存在空白點，影響了急救效率；醫(yī)院急診室條件普遍較差，尤其是三級醫(yī)院急診室擁擠不堪，高峰時段甚至沒有“立足之地”；急救急診從業(yè)人員由于待遇低、工作量大、職業(yè)上升空間有限等原因，流失率比較高。

其五，制度宣傳解釋不夠全面細致。有些不當宣傳，如講政策的好處和美好前景比較多，講可能的弊端和困難比較少；講遠期目標比較多，講分階段目標及實現(xiàn)路徑比較少；從反面講看病“難”、“貴”、“煩”比較多，從正面討論何為“不難”、“不貴”、“不煩”比較少，等等，拉升了社會對醫(yī)改的心理期望值，不利于達成符合國情、市情和發(fā)展階段特征的改革共識。

對策 聯(lián)合“治療”惠民利民

針對這些制度性問題，調(diào)研組建議市政府及有關(guān)部門強化“大醫(yī)改”理念，以公眾健康為中心，堅持“?；尽薄ⅰ翱沙掷m(xù)”等改革原則，不斷增強工作實效，使醫(yī)改成果更好地惠及人民群眾。

以醫(yī)療資源合理利用為方向，多方聯(lián)動構(gòu)建規(guī)范有序的醫(yī)療服務(wù)體系。進一步發(fā)揮價格杠桿機制作用，完善醫(yī)保差別報銷和服務(wù)差別定價政策，鼓勵病人到一、二級醫(yī)療機構(gòu)去看常見病、多發(fā)??；深化醫(yī)療聯(lián)合體改革，完善內(nèi)部利益機制及吸引病人的激勵機制；促進二級醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型，健全財政經(jīng)費補助、醫(yī)保資金傾斜、價格調(diào)整等配套政策；探索推動醫(yī)生下沉，提高?？漆t(yī)生準入門檻，以醫(yī)生分流帶動病人分流；大力扶持社會力量辦醫(yī)，實現(xiàn)到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量20%左右的目標要求。

以提高醫(yī)保基金使用效益為重點，進一步完善基本醫(yī)保制度。改革醫(yī)保支付模式，繼續(xù)推進按病種付費、社區(qū)按人頭付費、醫(yī)療聯(lián)合體整體付費等探索，完善大病醫(yī)保制度，嘗試將疾病預(yù)防和健康教育經(jīng)費納入醫(yī)保支付范圍，提高醫(yī)保資金分配使用的科學(xué)性及合理性；探索擴大醫(yī)保集中招標采購范圍，對進口心腦血管支架、骨科植入器械等貴重耗材試行“醫(yī)保團購”以降低畸高價格；縮小醫(yī)保城鄉(xiāng)差別，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平；依法加強醫(yī)保信息公開工作，保障公眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

以加強醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)為核心，不斷深化公立醫(yī)院改革。切實尊重醫(yī)務(wù)人員的主體地位，保證醫(yī)務(wù)人員獲得合理待遇，使其安心于本職工作；堅持不懈抓好學(xué)科梯隊建設(shè)，保持本市醫(yī)學(xué)科技的領(lǐng)先地位；完善醫(yī)患溝通機制，推進醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，增進醫(yī)患信任；重視解決醫(yī)生隊伍“后繼乏才”問題，吸引更多優(yōu)秀人才加入“準醫(yī)生”行列；穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院補償機制改革，使公立醫(yī)院從追求經(jīng)濟利益逐步轉(zhuǎn)移到依靠技術(shù)勞動獲得收入的軌道上來；強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，切實維護病人合法權(quán)益。

以解決群眾反映強烈的突出問題為抓手，進一步凝聚醫(yī)改社會共識。切實做實做強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，盡快扭轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療功能弱化局面；完善績效工資改革方案，增強社區(qū)對全科醫(yī)生的吸引力；適當調(diào)整社區(qū)用藥范圍，方便病人下沉社區(qū)；完善家庭醫(yī)生制度，認真對待有些群眾反映的“只簽約、不服務(wù)”問題。著力加強急救急診資源建設(shè)，切實增加急救急診人、財、物投入；逐步探索實行急診分級制，減少“照顧急診”數(shù)量，使有限的急診資源真正用于急救之需。大力推進老年護理保障體系建設(shè)，研究制定籌資支付、分級評估、質(zhì)量保障、人員隊伍建設(shè)等配套規(guī)定，建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)、居家老年護理、養(yǎng)老院、老年護理院、老年醫(yī)療服務(wù)相互銜接的服務(wù)體系。