蔡湘娜等

[摘要]目的：探討改良小切口皮下修剪法腋臭根治術(shù)的手術(shù)及術(shù)后包扎方法對并發(fā)癥的發(fā)生及臨床療效的影響。方法：對80例腋臭患者采用小切口皮下修剪法根治，根據(jù)術(shù)后包扎方法分為3組：常規(guī)包扎組、常規(guī)包扎+負(fù)壓引流組、彈力繃帶包扎組，分析各組出現(xiàn)皮下積血、皮片壞死等并發(fā)癥的情況，并通過隨訪評估其臨床療效。結(jié)果：負(fù)壓引流或彈力繃帶包扎可明顯減少皮下積血及皮片壞死的發(fā)生率，減少瘢痕形成，而去除異味效果無顯著區(qū)別，綜合臨床療效提高。結(jié)論：改良小切口皮下修剪法腋臭根治術(shù)的手術(shù)方法、術(shù)后包扎及護(hù)理方法可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]腋臭根治；頂泌汗腺；真皮下血管網(wǎng)

[中圖分類號]R622R758.74+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）09-1486-03

腋臭雖不對機(jī)體造成直接傷害，但是給患者社會交往帶來不便，導(dǎo)致程度不同的心理負(fù)擔(dān)。近年來，越來越多的微創(chuàng)腋臭治療方法被應(yīng)用于臨床，但是復(fù)發(fā)率較高，因此，手術(shù)治療仍然是目前認(rèn)為效果較確切的腋臭根治方法。小切口皮下修剪法與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比有根治效果確切、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點，但稍有不慎容易出現(xiàn)血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥[1]。因此，改良手術(shù)方法、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生可大大提高小切口皮下修剪法腋臭根治術(shù)的療效。近年來，我科采用順腋皺襞小切口皮下修剪腋臭根治術(shù)治療腋臭獲得較為滿意的效果，也從中獲得了不少并發(fā)癥預(yù)防的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2010年1月至2012年1月間就診腋臭患者80例，其中男性35例，女性45例，年齡14～45歲，平均28歲，均為雙側(cè)腋臭，距離5m之內(nèi)異味明顯?；颊叻裾J(rèn)有糖尿病、高血壓、肝病等既往病史，女性患者避開月經(jīng)期手術(shù)。80例患者中69例未進(jìn)行任何其他治療措施，11例曾行激光治療無效。根據(jù)患者采取的手術(shù)及包扎方法分為3組，第1組為常規(guī)包扎組（早期組），共25例，其中男10例，女15例；第2組為常規(guī)包扎+負(fù)壓引流組，共30例，其中男15例，女15例；第3組為彈力繃帶包扎組，共25例，其中男10例，女15例。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前腋窩常規(guī)備皮，患者取仰臥位，雙上肢外展，雙手置于頭部下方，暴露腋窩，術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾。龍膽紫標(biāo)記腋毛范圍，大致呈梭形，于梭形中央順腋皺襞標(biāo)記切口，長約1～2cm。切口采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，余采用0.25%利多卡因局部浸潤腫脹麻醉。全層切開皮膚至皮下，采用鈍性與銳性相結(jié)合的方法剝離，在腋淺筋膜深面用彎眼科剪刀鈍性撐開（剪刀尖朝向皮膚），使皮膚連同頂泌汗腺及淺層脂肪與深層筋膜及脂肪分離，最后用銳性的方法將筋膜索帶剪斷，使大汗腺全部集中于上層皮瓣。先沿切口軸方向剝離，再向切口兩側(cè)方向剝離，剝離范圍為腋毛外1cm。切口縫牽引線，提起皮膚，翻轉(zhuǎn)剪刀，緊貼皮膚，將大汗腺、淺層脂肪剪除，盡量避免損傷真皮下血管網(wǎng)。止血鉗夾出已被剪除組織，再用慶大霉素鹽水沖洗，將剪除組織徹底清除。檢查無活動性出血后，縫合皮膚，打包加壓包扎。本組病例中第1組采用普通繃帶常規(guī)“8”字包扎法；第2組在低位處留置負(fù)壓引流管并用普通繃帶常規(guī)“8”字包扎，術(shù)后第3-4天拔除引流管；第3組未留置任何引流，術(shù)后采用彈力繃帶固定包扎。所有病例術(shù)后均囑受術(shù)者雙上肢減少活動1周，第7天拆包，皮下無積血者第10天拆線；如第7天拆包發(fā)現(xiàn)皮下血腫及時拆除部分縫線并擠出血塊，或隨診發(fā)現(xiàn)腋窩周圍瘀斑明顯時應(yīng)及時拆除包堆，擠出血塊，必要時留置引流膠片（典型病例見圖1～6）。

2結(jié)果

2.1 并發(fā)癥分析：第1組25例患者中共有10例出現(xiàn)不同程度皮下積血，其中5例出現(xiàn)皮膚較大面積壞死，面積超過2cm×2cm，經(jīng)重新縫合后傷口愈合，遺留較明顯瘢痕；第2組30例患者中有3例出現(xiàn)小面積皮下血腫，第7天拆包后擠出血塊，換藥后愈合；1例因引流管皮下留置段過長，術(shù)后疼痛難忍，術(shù)后第1天拔管，未發(fā)生皮下積血，傷口Ⅰ期愈合；1例因右側(cè)引流管被血塊堵住，出現(xiàn)較大面積皮下血腫，皮片部分壞死，經(jīng)重新縫合后傷口愈合，遺留瘢痕。（4例出現(xiàn)皮下血腫者均為男性，年齡介于15～25歲之間，且術(shù)后均有玩電腦游戲經(jīng)歷）。第3組25例有5例出現(xiàn)皮下小血腫，同樣第7天拆包后擠出血塊，換藥后愈合，無1例出現(xiàn)大面積皮膚壞死，2例因彈力繃帶包扎過緊出現(xiàn)上肢末梢麻痹癥狀，經(jīng)及時松解后恢復(fù)。

2.2 效果分析

2.2.1 評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：活動出汗后，靠近腋窩未聞及異味。有效：活動出汗后，在30cm以內(nèi)可聞及異味。無效：活動出汗后，在30cm以外可聞及異味[2]。

2.2.2 術(shù)后6個月以上通過電話隨訪，第1組25例，18例表示治愈，治愈率為72%，7例表示有效，無效為0，總有效率為100%；第2組30例，21例表示治愈，治愈率為70%，9例表示有效，無效為0，總有效率為100%；第3組25例，19例表示治愈，治愈率為76%，6例表示有效，無效為0，總有效率為100%。

3討論

腋臭是由于頂泌汗腺與微生物相互作用后產(chǎn)生的氣味[3]。這種氣味的主要成分是短鏈脂肪酸和氨[4]。減少腋窩汗腺分泌汗腋是治療腋臭的有效方法。腋臭的治療方法很多，而腋皺襞橫切口皮下修剪法則因為其創(chuàng)傷小，切口隱蔽，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點被認(rèn)為是一種值得推廣的好方法[5]。但是，出血、皮膚壞死等并發(fā)癥則成為限制該方法應(yīng)用的不良因素。通過改進(jìn)手術(shù)技巧，完善術(shù)后包扎及護(hù)理可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)及改良手術(shù)方法，從而大大提高了手術(shù)的效果而減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，局部腫脹麻醉時先將針頭折為直角，使腫脹麻醉液更容易注入正確的層次。一般將腫脹液注入腋淺筋膜深面，該層次較為疏松，當(dāng)注入腫脹液，可迅速浸潤該層組織。其次，采用鈍性撐開與直視下銳性剪斷筋膜相結(jié)合的方法剝離皮瓣，可避免損傷血管。而剝離后使頂泌汗腺集中于剝離的上層皮瓣中，這樣剪除頂泌汗腺時可避免損傷深部血管，引起出血。

在手術(shù)技巧方面，筆者認(rèn)為采用手指感覺與直視相結(jié)合剪除頂泌汗腺的手術(shù)技巧，比以往翻轉(zhuǎn)剪除或盲視下搔刮具有以下幾個優(yōu)點：①手術(shù)切口小且隱蔽；②用手指輔助剪除可為手術(shù)提供支撐，而且層次更為確切，可避免剪除過多或過少；③療效確切，復(fù)發(fā)率低；④操作熟練后可大大減少手術(shù)時間。而缺點是，切口小，一旦出現(xiàn)積血，處理不及時將導(dǎo)致皮瓣壞死等并發(fā)癥。因此，留置負(fù)壓引流管或加壓包扎可大大減少積血等并發(fā)癥的發(fā)生。彈力繃帶加壓包扎雖可減少術(shù)后血腫形成等并發(fā)癥，但是包扎的力度必須適度，稍有不慎可引起神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。術(shù)后雙肩關(guān)節(jié)制動是減少腋臭并發(fā)癥發(fā)生的有效措施[6]。從發(fā)生皮下積血及皮膚壞死的病例中分析，筆者發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥的病例年齡大多數(shù)為20歲左右青年患者，男性居多，且右側(cè)發(fā)生率較高。追問病史發(fā)現(xiàn)，大部分患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動不徹底，如有玩電腦游戲經(jīng)歷。因此，術(shù)后雙肩關(guān)節(jié)制動對于防止皮下血腫形成至關(guān)重要。

腋臭根治術(shù)的療效與切除的層次密切相關(guān)。對于是否保留真皮下血管網(wǎng)，目前仍存在一些不同的觀點，一種觀點認(rèn)為不應(yīng)保留真皮下血管網(wǎng)，因為真皮下血管網(wǎng)周圍，真皮深層還分布大量頂泌汗腺，真皮下血管周圍頂泌汗腺最多[7]。而另一種觀點則認(rèn)為保留真皮下血管網(wǎng)較皮片更易存活，并發(fā)癥少。腋臭患者的大汗腺位置較深，在手術(shù)時搔刮剪除的層次不宜過淺，盡量保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，縮短與基底重建血供的時間[8]。筆者認(rèn)為腋窩中央部位（切口兩側(cè)）區(qū)域，難以保留真皮下血管網(wǎng)，而在腋窩周圍部位（皮瓣蒂部），頂泌汗腺分泌部呈散在分布，且真皮下血管網(wǎng)較粗大，故可保留，只修剪粉紅色粟粒樣組織至干凈為止，這些觀點與王擎等一致[9]。大汗腺的位置較深， 位于表皮下1.7～3.7mm范圍內(nèi)， 正常汗腺為表皮下1.0～1.7mm 范圍內(nèi)[10]。因此，筆者認(rèn)為，即使保留真皮下血管網(wǎng)，大汗腺的去除也是徹底的，這樣既可保證療效，而且有利于保證皮瓣的血運。

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[收稿日期]2012-06-13 [修回日期]2012-07-29

編輯/張惠娟