楊東運(yùn)等

瘢痕是臨床上的常見病、多發(fā)病，尤其是發(fā)生在顏面等暴露部位者，常嚴(yán)重影響患者的外觀。盡管瘢痕的治療方法有很多，對(duì)于較小、較窄的瘢痕，切除縫合仍是目前應(yīng)用得最多的方法，也是最簡單、效果最理想的方法[1-2]。臨床上筆者常常觀察到，雖然剛拆線時(shí)瘢痕切除縫合后的切口瘢痕很不明顯，但隨著時(shí)間的推移，切口瘢痕會(huì)越來越寬，甚至再度明顯增生。近年來，筆者切除瘢痕時(shí)保留中央部分瘢痕真皮，改進(jìn)了皮下減張縫合方法，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：各種原因造成的瘢痕、術(shù)前估計(jì)瘢痕切除后創(chuàng)面能直接拉攏縫合者，共11例。其中男性4例，女性7例，年齡最大50歲，最小14歲。面部7例，頸部2例，前臂2例。隨訪3個(gè)月到1年。

1.2 方法：手術(shù)均采用利多卡因局部浸潤麻醉。手術(shù)切口因瘢痕的形狀、位置不同而不同。手術(shù)具體步驟如下：沿設(shè)計(jì)切開，切除瘢痕，但保留中央的部分條狀瘢痕真皮（圖1）。一般而言，切除的瘢痕越寬，保留的瘢痕真皮條也就越寬。

切口兩側(cè)皮下充分游離；仔細(xì)止血；將瘢痕真皮條的兩側(cè)分別與切口兩側(cè)真皮深層相應(yīng)位置縫合，盡量拉攏切口，減少后續(xù)皮內(nèi)和皮膚縫合的張力（圖2）。然后行常規(guī)的皮內(nèi)縫合和皮膚縫合?？p合完畢后適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)張力大小術(shù)后5～10天后拆除縫線。

2結(jié)果

2.1 所有11例手術(shù)切口縫線反應(yīng)輕微，愈合良好。隨訪3～6個(gè)月瘢痕無明顯變寬，增生程度亦明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫合方法。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，15歲，外傷后額部瘢痕，最寬處約2cm（圖3A）。采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)，術(shù)中充分減張（圖3B），術(shù)后5天拆線，切口愈合良好。隨訪1年，瘢痕無變寬、無增生，效果良好（圖3C）。

2.2.2 病例2：某女，22歲，前臂瘢痕，瘢痕切除后的創(chuàng)面最寬處約4cm，傳統(tǒng)方法較難直接拉攏縫合，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)，經(jīng)充分減張后，皮膚用7-0絲線即可輕松拉攏縫合（圖4）。術(shù)后10天拆線，切口愈合良好。隨訪3個(gè)月，瘢痕無明顯變寬、增生不明顯，效果良好。

2.2.3 病例3：某女，26歲，燙傷后左面部表淺瘢痕，多次激光治療無效。瘢痕最寬處約3cm，瘢痕切除后的創(chuàng)面為5cm（圖5A）。對(duì)于此種面積的瘢痕，一般采用分次切除或頜下皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)。筆者采用了保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)，經(jīng)充分減張后，皮膚在縫合前就獲得了良好對(duì)合（圖5B）。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好。隨訪6個(gè)月，瘢痕無明顯變寬、增生不明顯，取得了滿意效果。

3討論

瘢痕影響外觀，尤其是位于暴露部位者，患者常有強(qiáng)烈的求治愿望。盡管治療瘢痕的方法有很多，但對(duì)于較小、較窄的瘢痕，直接切除縫合術(shù)仍是最常用、效果最好的方法。瘢痕切除縫合術(shù)后最大的問題就是瘢痕再度增生和逐漸變寬。導(dǎo)致瘢痕再度增生和逐漸變寬的原因很多，其中切口張力是最重要的因素之一[3-4]。臨床上筆者經(jīng)常觀察到，同一患者同一部位不同方向的手術(shù)后切口瘢痕增生的程度卻顯著不同，究其主要原因就是切口張力的不同。

為了盡量避免術(shù)后再次瘢痕增生、變寬，手術(shù)時(shí)須進(jìn)行必要的、充分的皮下減張縫合。但瘢痕下的皮下組織是以脂肪為主的疏松結(jié)締組織，在傳統(tǒng)的瘢痕切除縫合術(shù)，當(dāng)切除的瘢痕較寬時(shí)，皮下組織不能承受傳統(tǒng)皮下減張縫合的張力，而主要依靠皮內(nèi)縫合減張，這樣縫合的張力主要就集中在切口線上。張力是誘發(fā)瘢痕增生的重要原因，即便是剛愈合時(shí)瘢痕很不明顯，但隨著時(shí)間的推移，由于張力的作用，切口瘢痕也會(huì)不同程度的增生，并且越來越寬。為了加強(qiáng)皮下減張，曾有研究采用補(bǔ)片進(jìn)行皮下減張縫合，取得了一定效果。但補(bǔ)片費(fèi)用高，安全性也難以確保，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

針對(duì)上述問題，近年來，筆者改進(jìn)了皮下減張縫合，對(duì)于較寬的瘢痕，切除瘢痕時(shí)保留中央的部分瘢痕真皮條，瘢痕真皮條的兩側(cè)分別和切口兩側(cè)皮膚的深層真皮相縫合。由于瘢痕真皮組織致密，可承受較大的張力，有效縮小創(chuàng)面，從而最大程度地減小了皮內(nèi)縫合的張力。臨床應(yīng)用證實(shí)，該改良法無論是在提高切口愈合質(zhì)量，還是預(yù)防術(shù)后切口瘢痕再度增生及瘢痕變寬等方面，都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的瘢痕切除縫合法。另外，一般認(rèn)為寬度超過1cm的面部瘢痕不適合行直接切除縫合術(shù)[5]，而筆者的臨床應(yīng)用證實(shí)，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)后，寬度在3cm內(nèi)的面部瘢痕多數(shù)可以直接切除縫合，從而替代了部分分次切除術(shù)和局部皮瓣修復(fù)術(shù)，既簡化了手術(shù)操作，免除了附加切口，也縮短了療程。

保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)時(shí)，要注意保留適量的瘢痕真皮條，保留過少不足以對(duì)抗皮下縫合的張力，保留過多則會(huì)造成局部的不平整和隆起。當(dāng)然，切除縫合只是瘢痕治療的一個(gè)重要組成部分，對(duì)于絕大多數(shù)瘢痕，術(shù)后還要采取其他非手術(shù)治療措施，只有這樣才能達(dá)到最佳的治療效果[6-7]。

4結(jié)論

保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除減張縫合術(shù)可以有效減小瘢痕切除后皮膚縫合的張力，一方面可以提高切口愈合質(zhì)量，顯著減輕術(shù)后切口瘢痕再度增生及瘢痕變寬，一方面可以擴(kuò)大直接切除縫合的適應(yīng)癥，從而替代了部分分次切除術(shù)和局部皮瓣修復(fù)術(shù)，既簡化了手術(shù)操作，免除了附加切口，也縮短了療程。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-06-22 [修回日期]2012-07-30

編輯/張惠娟