馬樂　李平松　施澤宏　侯團結　陳嘯

[摘要]目的：探討折疊技術在巨乳縮小術中的應用技巧。方法：在雙環(huán)法手術基礎上，采用多處折疊的方法，以乳房外下方腺體為蒂，旋轉(zhuǎn)折疊腺體，增加乳頭乳暈的凸度。并把外環(huán)內(nèi)上方的皮下脂肪組織進行折疊縫合，以充填乳房上極使之飽滿。結果：對12例患者、24只乳房用該方法行巨乳縮小矯正術，均取得滿意療效。結論：在巨乳縮小術式中，應用折疊技術，有效減少術后上極癟塌、乳房凸度不足等情況的發(fā)生，是一種值得在臨床上推廣使用的方法。

[關鍵詞]折疊技術；雙環(huán)法；乳房縮小術

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1696-03

雙環(huán)法乳房縮小術是乳房縮小術式中較適合中國人的一種術式，因其遺留瘢痕隱蔽，美容效果好等優(yōu)點備受整形醫(yī)生及廣大患者的青睞[1]，隨著技術的不斷改進，術后血腫、感染、乳頭乳暈壞死及感覺遲鈍、創(chuàng)緣皮膚壞死等術后并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，但術后乳房塑形不佳、乳頭乳暈凸度不足，上極癟塌、下極臃腫等問題，卻亟待術者來解決。自2009年1月以來，筆者在雙環(huán)法的基礎上進行了改良設計，在術中廣泛應用了折疊方法，取得了較好的效果。

1臨床資料

本組患者12例，年齡20～42歲。其中未婚5例，余為已婚。中輕度乳房增大9例，重度3例。 均采用乳暈雙環(huán)切口、旋轉(zhuǎn)折疊圓錐腺體蒂乳房縮小術。

2手術方法

2.1 術前設計：患者站立位，雙手自然下垂，檢查乳房下垂的程度，用筆標記鎖骨中點至乳頭連線（鎖乳線）和乳房下皺襞線，新乳頭位于第4肋與鎖乳線交點，首先以乳頭正中為圓心O，以1.5cm為半徑畫出乳暈切口內(nèi)環(huán)；外環(huán)的大小取決于乳房的大小和下垂程度，一般下端到乳房下皺襞的距離為5～6cm，為B點，上端A點位于所設計乳暈的上緣位置，OA>OB，內(nèi)外CD兩端根據(jù)乳房的大小而定，通常OC>OD， 最后切除皮膚范圍上方及內(nèi)側(cè)略多，使重塑后乳房向內(nèi)上移動。上下直徑大于左右直徑，AB直徑為12～14cm，CD直徑為9～l0cm，同時標出外環(huán)至乳房基底部之間的皮下剝離范圍（圖1）。兩環(huán)之間即為去表皮的區(qū)域。設計要相對靈活，根據(jù)患者下垂程度及容積變化適當對OA和OC做出調(diào)整。

2.2 手術步驟：采用局部腫脹麻醉：①切開剝離：局部浸潤麻醉，并向乳腺周圍皮下注射生理鹽水形成鹽水墊，以利剝離和止血，切開皮膚，去除兩環(huán)形切口之間的表皮，保留真皮層與皮下組織及乳腺相連，然后切開外環(huán)切口下方皮下組織，在乳腺與皮下組織間充分游離直至乳房基底；從乳房上極乳腺基底進入乳房后間隙，于胸大肌筋膜上充分游離腺體，外側(cè)重點保護從胸大肌外緣進入乳腺后間隙的第4 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支；②在外環(huán)內(nèi)上方剝離時盡量保留較厚的脂肪組織，形成皮膚脂肪瓣，在感覺明顯薄弱處，進行脂肪組織拉攏折疊、約縫合3～4針，可使皮下增厚2～3cm，來填充乳房上極使之飽滿；③腺體W形切除（圖2）：根據(jù)巨乳程度，設計切除腺體組織量，右側(cè)起自外側(cè)9點至內(nèi)側(cè)4點，左側(cè)起自外側(cè)3點至內(nèi)側(cè)8點，臨床證明在此范圍內(nèi)都為安全范圍，切除內(nèi)側(cè)大部分腺體及外上方腺體，內(nèi)側(cè)界可達真皮帽邊緣向內(nèi)約1～2cm；④旋轉(zhuǎn)折疊（圖3）：保留腺體的外側(cè)端向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)120°，內(nèi)側(cè)向上方旋轉(zhuǎn)90°，兩端盡量對合形成底面積較術前小的圓錐體，設計好位置后先固定一針在11點方向與第3肋交匯的胸肌筋膜上；⑤懸吊與折疊（圖4）：把保留腺體向上提拉及旋轉(zhuǎn)，由最低處逐層向上懸吊，最后把乳腺組織固定于第4肋胸肌筋膜上，因巨乳多伴隨乳房下極松弛臃腫下垂，與第四肋水平的可能為乳頭乳暈下方的腺體；兩端腺體根據(jù)按上述 方法對合折疊后縫合固定在第3肋的胸肌筋膜上，保留腺體頂端自然向下返折，乳頭乳暈下方為中部腺體及兩側(cè)基底腺體折疊處，反折處可簡單固定一針，避免縫合過多出現(xiàn)手感過硬；⑥最后重新塑形乳房真皮帽，真皮帽與腺體同時進行向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)折疊，上極被固定在第2肋的胸肌筋膜上，可固定3點，內(nèi)、外側(cè)無張力縫合；⑦切口縫合：收攏外環(huán)，3-0滌綸線行外環(huán)切口真皮荷包縫合，收攏至乳暈大小結扎固定；勻分皺褶，真皮縫合減張，皮膚間斷縫合，乳房內(nèi)留置頭皮針做負壓引流并經(jīng)乳腺外側(cè)導出；⑧術后胸帶加壓包扎固定，2～3天撥除引流管，術后7～10天拆線。拆線后1周開始穿有托胸作用的塑身衣3～6個月。

3結果

術中切除組織量0.6～1.2kg，平均0.85kg。除1例右側(cè)切口出現(xiàn)部分裂開，余切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)乳頭乳暈或乳房皮膚壞死、血腫、感染等并發(fā)癥，暈周皮膚皺褶于術后3～6個月展平。隨訪時間6個月～3年，乳房上極豐滿，凸度良好，外形美觀，乳頭乳暈感覺良好，均未發(fā)現(xiàn)有乳房下極突出的趨勢，患者對手術效果表示滿意。典型病例如圖5。

4討論

乳房肥大和下垂是女性常見疾病。它不僅形態(tài)欠佳，而且可因為乳房體重較大引起肩、頸、背部疼痛；以及乳房下皺襞濕疹、糜爛。給女性在身體和心理上造成很大的痛苦。矯治巨乳不但具有美容和臨床治療的雙重意義，還是一個與女性有較大聯(lián)系的社會問題[2]

巨乳縮小手術方式有近幾十種，但是通常的巨乳縮小整形術術后在乳房表面均留有不同程度的瘢痕。JM Andrews[3]在1975年報道了環(huán)乳暈切口設計方法，切口較隱蔽。此后，經(jīng)過不斷地改進，形成最終的雙環(huán)法巨乳縮小術。隨著對乳房解剖研究的深入，雙環(huán)法不斷地改進，出現(xiàn)中央蒂法、下蒂法、內(nèi)側(cè)蒂法或外側(cè)蒂法等改良的雙環(huán)術式，在保證乳頭乳暈良好血供的情況下，也保留了乳頭乳暈的感覺[4]。雖然這些方法都可以有效地去除多余的乳腺組織，改善乳房形態(tài)，但術后仍會有上極癟塌、乳房凸度不足、繼發(fā)下垂等情況的發(fā)生。

筆者在臨床中應用雙環(huán)法的同時，在術中多處增加了折疊技術，可以在確保乳頭乳暈感覺和血供的同時，減少了上極癟塌、乳房凸度不足等并發(fā)癥的發(fā)生。

國內(nèi)外的研究證實乳頭乳暈的神經(jīng)支配主要來自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支，其中第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是的走行相對固定，在乳腺腺體后距腺體邊緣大約1.5～2.0cm 處進入腺體，體表投影是胸大肌外緣與第4肋間隙的相交點（即左乳房4點，右乳房8點位置），在此點從乳腺基底部穿出，支配乳頭乳暈感覺[5]。游離腺體時，要保護乳腺基底的筋膜，盡量避開神經(jīng)走行，從而避免損傷神經(jīng)而致乳頭乳暈感覺減退[6]。因而，筆者進行腺體的“W”形切除時，避開第四肋間神經(jīng)的外側(cè)前皮支所在位置，即右側(cè)9點至4點，左側(cè)3點至8點內(nèi)，選擇外上、內(nèi)下、內(nèi)上象限區(qū)段性的切除是安全合理的，根據(jù)肥大程度和術前患者要求保留腺體大小，切除腺體量可靈活改變，王志明等[7]選擇楔形切除右乳9～1點、左乳3～11點的乳腺組織來進行輕度巨乳縮小術。本文方法的優(yōu)點是在安全范圍內(nèi)增加了切除腺體量，更適合中重度巨乳縮小術。

乳頭乳暈的血液供應除了來自周圍皮下血管網(wǎng)，還有來自乳房深部的豐富的血液供應，切斷乳頭乳暈與周圍皮膚的血管聯(lián)系后，單純依靠乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈的存活，但在術中要注意避免損傷乳房基底的深部血管。術中切除多余乳腺組織時，應采用楔形切除方式，保留乳腺基底薄層乳腺組織及乳腺下胸肌筋膜層，以使乳頭乳暈血供不受影響[8]。

雙環(huán)法術后乳房形態(tài)多會出現(xiàn)凸度不足的現(xiàn)象，為了獲得挺拔的乳房形態(tài)，許多學者進行了改良設計，例如在圓錐形腺體的腰部做腺體與皮瓣的環(huán)縮縫合[10]，使乳房更挺拔，或者用螺旋形上升的方法疊加乳腺腺體蒂[7]，兩種方法缺點是僅適用輕度乳房肥大的患者，且術后手感略差。并且手術多數(shù)是把乳頭乳暈復合體直接固定在第4肋的位置上，由于腺體切除時保留大部分下極腺體，所以塑形后造成上極癟塌，下極臃腫的情況發(fā)生。Tonguc Isken[9]采用環(huán)乳暈切口聯(lián)合倒T形切口縮乳，術中把乳房上極皮下脂肪層完全折疊，形成飽滿的乳房上極，但術后瘢痕明顯，不適合東方人。筆者對折疊技術略改進，將脂肪層分散疊加，選取薄弱點進行脂肪折疊縫合，位置相對靈活，既可以適當增加乳房上極厚度，也沒有明顯的貓耳。該腺體折疊方法可適用于重度肥大的患者， 首先把保留腺體充分游離后，為腺體充分旋轉(zhuǎn)提供了條件，兩端腺體對折后增加上極容積。同時下極過多的腺體由于旋轉(zhuǎn)后不再臃腫，腺體頂端自然向下返折，乳頭乳暈復合體下方為中部腺體及兩側(cè)基底腺體折疊處，這樣既可以保證乳房的凸度，也可以減少下極的臃腫。

筆者認為在雙環(huán)法縮乳術中使用的多次折疊技術，在確保乳頭乳暈血供及感覺的基礎上，增加了乳房的凸度，避免了上極癟塌，下極臃腫的情況發(fā)生，方法較簡便，值得推廣應用。

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[收稿日期]2012-06-18[修回日期]2012-09-05

編輯/張惠娟