李玲巧等

[摘要]目的：總結(jié)易位擴(kuò)張皮瓣在修復(fù)頭面頸部皮膚缺損中的設(shè)計(jì)方法及應(yīng)用體會(huì)，探討提高軟組織擴(kuò)張術(shù)效果的方法。方法：對(duì)25例頭面頸部瘢痕、皮膚腫瘤患者，根據(jù)易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣的設(shè)想，根據(jù)其皮膚缺損的形態(tài)、位置，進(jìn)行合理逆行設(shè)計(jì)，采用國(guó)產(chǎn)硅橡膠擴(kuò)張器行皮膚擴(kuò)張術(shù)，應(yīng)用易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣為主的方式修復(fù)。結(jié)果：本組共形成40個(gè)易位擴(kuò)張皮瓣，其中單純易位擴(kuò)張皮瓣11個(gè)，易位結(jié)合推進(jìn)及旋轉(zhuǎn)皮瓣29個(gè)。有1個(gè)易位擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙（0.5～2cm），其余皮瓣良好，修復(fù)效果滿(mǎn)意。結(jié)論：根據(jù)易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣的設(shè)想逆行設(shè)計(jì)，合理埋置擴(kuò)張器，不失為提高軟組織擴(kuò)張手術(shù)效果的一種好方法。

[關(guān)鍵詞]外科皮瓣；軟組織擴(kuò)張術(shù)；修復(fù)外科技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1694-03

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛， 尤其在頭面頸部， 可為修復(fù)器官先天或后天缺損提供充分的組織來(lái)源， 避免皮瓣轉(zhuǎn)移后引起的膚色不一致和供區(qū)遺留較大面積瘢痕的缺點(diǎn)。推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣是擴(kuò)張后皮瓣的最常用手術(shù)技巧，因此臨床上埋置擴(kuò)張器的設(shè)計(jì)時(shí)，往往是根據(jù)術(shù)后擴(kuò)張皮瓣將推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移而設(shè)計(jì)的。而筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多部位采用易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣能提高擴(kuò)張后皮瓣的利用度，并簡(jiǎn)化手術(shù)。為此，自2009年來(lái)，我們采用易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣的設(shè)想，逆行設(shè)計(jì)擴(kuò)張器的埋置位置、方向和數(shù)量，增加擴(kuò)張后皮瓣的利用率來(lái)修復(fù)頭面頸部皮膚軟組織的缺損，取得了較好的效果。

1臨床資料

25例患者均來(lái)自門(mén)診，男11例，女14例，最小年齡10歲，最大年齡61歲，平均年齡30歲。共植入各類(lèi)擴(kuò)張器40個(gè)，容量最小100ml，最大450ml，患者平均植入1.6個(gè)擴(kuò)張器。擴(kuò)張時(shí)間最長(zhǎng)4個(gè)月，最短2月，平均3.5月。

本組病例通常采用2期手術(shù)完成畸形的矯正。第一期首先在病區(qū)周?chē)x擇正常皮膚進(jìn)行皮膚擴(kuò)張術(shù)， 擴(kuò)張完畢維持一段時(shí)間再行第二期手術(shù)， 即轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣行器官或組織缺損的修復(fù)。

2手術(shù)方法

2.1 皮膚擴(kuò)張器植入手術(shù)：易位皮瓣即設(shè)計(jì)的皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的舌狀皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣常用來(lái)修復(fù)缺損區(qū)，三角形皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)。根據(jù)病變皮膚的范圍和部位確定應(yīng)用擴(kuò)張器的數(shù)目和需擴(kuò)張的部位。根據(jù)易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的設(shè)想進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)（如圖1）。

在局麻或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)， 沿病變皮膚和正常皮膚交界處作切口， 一般采用局部腫脹后鈍性分離的方法，面頸部在皮下組織內(nèi)、頭部在帽狀腱膜下進(jìn)行分離形成皮下腔隙， 范圍需有足夠大小，一般超出擴(kuò)張器邊緣1～2cm，腔內(nèi)創(chuàng)面徹底止血，植入擴(kuò)張器，注射壺內(nèi)置，同時(shí)埋置負(fù)壓引流管。術(shù)中注入擴(kuò)張囊容量10%～20%的生理鹽水， 皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，并加壓包扎， 防止皮下積液。術(shù)后一周開(kāi)始注水?dāng)U張。為減輕擴(kuò)張皮瓣瓣的回縮，達(dá)到擴(kuò)張容量后維持1～2周。在維持期內(nèi)補(bǔ)充注水2～3 次， 彌補(bǔ)擴(kuò)張器滲漏所致的擴(kuò)張囊內(nèi)液體量減少。注水應(yīng)掌握少量多次，皮膚不致蒼白、疼痛，持續(xù)擴(kuò)張的原則。

2.1 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：皮瓣擴(kuò)張滿(mǎn)意后經(jīng)原切口取出擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)易位皮瓣，周邊視情況攜帶未擴(kuò)張的皮膚l～2cm，修復(fù)瘢痕區(qū)的皮瓣呈舌形狀，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕區(qū)牽拉，以決定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕組織，并游離三角形皮瓣，將舌形皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，三角形皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)，皮瓣下放置引流條，適當(dāng)加壓包扎。在下頜部特殊位置，為保持良好的頦頸角，可不游離三角形皮瓣，而是調(diào)整易位擴(kuò)張皮瓣的大小，爭(zhēng)取直接縫合供瓣區(qū)。取出擴(kuò)張器后是否完全剝離擴(kuò)張器的包囊，應(yīng)視擴(kuò)張皮的松緊度而定，如果皮轉(zhuǎn)移后張力不大，可不必剝離包囊，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，加壓包扎。

3結(jié)果

3.1 本組25例患者，擴(kuò)張后療效滿(mǎn)意或較滿(mǎn)意24例，療效不甚滿(mǎn)意者為1例。療效不滿(mǎn)意者主要是擴(kuò)張后因皮膚長(zhǎng)度不足，轉(zhuǎn)移后張力過(guò)大，皮瓣遠(yuǎn)端血供不佳致使愈合不良。在擴(kuò)張過(guò)程中無(wú)一擴(kuò)張囊外露。

3.2 典型病例：女，37歲，患者因不慎被火焰燒傷面頸胸等全身多處，面頸胸部瘢痕形成1年，因右面部瘢痕影響外觀而入院。人院后在全身麻醉下行頸、胸部3個(gè)擴(kuò)張器置入術(shù)（容量均為450ml），80天完成注水（圖2）。第2次在全身麻醉下行擴(kuò)張器取出、面部瘢痕切除，設(shè)計(jì)頸胸部易位皮瓣，修復(fù)術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，效果滿(mǎn)意（圖3）。

4討論

頭面頸部瘢痕因部位暴露，患者對(duì)修復(fù)的要求較高。采用植皮法修復(fù)創(chuàng)面，易發(fā)生皮片攣縮、色素沉著等不足；采用游離皮瓣移植，手術(shù)復(fù)雜，皮瓣臃腫，皮色與受區(qū)部位不一致等；采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，皮膚的色澤、質(zhì)地、彈性與頜面部皮膚差異不大，皮瓣轉(zhuǎn)移后效果較好，但供區(qū)仍需皮片移植修復(fù)，遺留瘢痕。均難以令患者滿(mǎn)意。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用，使病變周?chē)恼Ｆつw得到充分利用，術(shù)后外形及功能恢復(fù)良好，不增加新的供區(qū)瘢痕，具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，成為修復(fù)面頸部瘢痕的首選方法[1-3]。

皮膚擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)道很多，大多數(shù)文章中只籠統(tǒng)提到將擴(kuò)張后皮瓣推進(jìn)修復(fù)，或是根據(jù)情況可同時(shí)結(jié)合旋轉(zhuǎn)皮瓣或是易位皮瓣[4-7]。筆者認(rèn)為推進(jìn)擴(kuò)張皮瓣，操作簡(jiǎn)單，但是不能充分應(yīng)用擴(kuò)張的皮膚及其周?chē)慕M織，對(duì)于修復(fù)面積大的創(chuàng)面是很受限制的。易位擴(kuò)張皮瓣可以提高擴(kuò)張皮瓣的利用度，充分利用擴(kuò)張皮瓣的周?chē)M織。易位皮瓣即設(shè)計(jì)的皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的舌狀皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修復(fù)缺損區(qū)，三角形皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)。根據(jù)易位皮瓣的概念，擴(kuò)張器埋置位置可以選在創(chuàng)面相近的組織，可以利用與創(chuàng)面有一定間隔的周?chē)M織。易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移角度大，可以越過(guò)正常組織轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，所以與推進(jìn)皮瓣相比較有更大的靈活性。典型病例的患者如果術(shù)前設(shè)計(jì)采用推進(jìn)皮瓣修復(fù)，那么頸部擴(kuò)張后皮瓣向面部推進(jìn)的面積是很有限的，而且難免會(huì)破壞頦頸角。在采用頸部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕的手術(shù)，為保護(hù)頦頸角，易位轉(zhuǎn)移皮瓣是很好的選擇。

在臨床實(shí)踐中根據(jù)面頸部不同的病變部位及周?chē)Ｆつw情況，逆行設(shè)計(jì)擴(kuò)張后皮瓣的轉(zhuǎn)移方式，可以采用易位皮瓣結(jié)合推進(jìn)皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣等方法修復(fù)缺損，選擇數(shù)量及形狀合適的擴(kuò)張器，選定理想的擴(kuò)張部位。如果術(shù)前缺乏合理的規(guī)劃，埋置擴(kuò)張器相對(duì)比較盲目的，給擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)帶來(lái)難度。

為了達(dá)到最佳的效果，切口的設(shè)計(jì)既要考慮擴(kuò)張皮瓣的充分延展，又要考慮轉(zhuǎn)移后切口的掩蔽性以便獲得良好的美容效果。不僅要逆行設(shè)計(jì)擴(kuò)張器的埋置，同樣也要逆行設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移。否則皮瓣大小不夠或伸展長(zhǎng)度不足，易造成眼瞼、口角和上唇的牽拉畸形；或頸部創(chuàng)面太大， 無(wú)法Ⅰ期閉合或需行補(bǔ)充植皮術(shù)[8-9]。

對(duì)于Ⅱ期手術(shù)來(lái)說(shuō)，既要有效的利用皮瓣又要獲得理想的效果，逆行設(shè)計(jì)很重要。如果經(jīng)驗(yàn)不足，千萬(wàn)不要盲目做切口，在皮瓣切取、試轉(zhuǎn)移后再依據(jù)皮瓣的修復(fù)面積切除[10]。

總之，根據(jù)易位轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣的設(shè)想逆行設(shè)計(jì)，合理埋置擴(kuò)張器，不失為提高軟組織擴(kuò)張手術(shù)效果的一種好方法。

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[收稿日期]2012-06-22[修回日期]2012-08-19

編輯/張惠娟