郭志謙等

[摘要]目的：總結(jié)持續(xù)負(fù)壓灌洗引流技術(shù)應(yīng)用于軸型皮瓣修復(fù)慢性感染創(chuàng)面中的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：慢性感染創(chuàng)面共25例，實(shí)施軸型皮瓣修復(fù)，皮瓣下留置負(fù)壓引流管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓灌洗引流7～14天，停止灌洗后維持負(fù)壓吸引3～5天，拔除引流管，觀察創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果：所有皮瓣均存活，感染控制，創(chuàng)面及時(shí)修復(fù)。結(jié)論：持續(xù)負(fù)壓灌洗引流有利于控制感染，促進(jìn)皮瓣存活及創(chuàng)面修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓灌洗療法；軸型皮瓣；慢性感染創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1687-03

慢性創(chuàng)面的定義目前尚未統(tǒng)一界定，創(chuàng)傷愈合學(xué)會(huì)對(duì)于慢性創(chuàng)面的定義為一個(gè)無(wú)法通過正常有序而及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的創(chuàng)面。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合、也無(wú)愈合傾向者[1]。隨著工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，因慢性疾病或意外傷害導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的患者逐漸增多。慢性創(chuàng)面多繼發(fā)感染，創(chuàng)基情況差，往往無(wú)法通過換藥、植皮等常規(guī)療法獲得愈合，需要外科皮瓣修復(fù)。自2007年04月01日～2012年03月01日，我科25例慢性感染創(chuàng)面行軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的同時(shí)，于皮瓣下留置引流管行持續(xù)負(fù)壓灌洗引流，所有皮瓣均存活，感染控制，創(chuàng)面及時(shí)修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

25例患者中，男15例、女10例，年齡21～64歲，交腿皮瓣（對(duì)側(cè)隱動(dòng)脈皮瓣）修復(fù)足背創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面2例、交腿皮瓣（對(duì)側(cè)隱動(dòng)脈皮瓣）修復(fù)踝部關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面2例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段潰瘍創(chuàng)面6例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝部創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面3例，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)腋窩化膿性汗腺炎4例，腹部旋髂淺管狀帶蒂皮瓣行指再造3例，臍旁帶蒂皮瓣修復(fù)手背熱壓傷創(chuàng)面5例；創(chuàng)面均檢出細(xì)菌，分別為：金黃色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、糞腸球菌4例、松鼠葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌3例、大腸埃希菌2例、嗜水氣單胞菌1例。

2治療方法

2.1 圍手術(shù)期治療：改善患者全身狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，對(duì)合并糖尿病的患者將血糖控制在6～8mmol/L；應(yīng)用改善微循環(huán)及抗血小板凝集的藥物；創(chuàng)面行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用靜脈及局部外用抗生素，術(shù)前加強(qiáng)創(chuàng)面局部換藥處理，也可通過VSD技術(shù)清潔創(chuàng)面，將創(chuàng)面帶菌量控制在最低水平。

2.2 手術(shù)治療：根據(jù)不同位置的創(chuàng)面，設(shè)計(jì)軸型皮瓣。皮瓣下常規(guī)放置滴注引流管1條，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用慶大霉素、甲硝唑溶液、呋喃西林溶液、莫匹羅星溶液、利福平溶液等，間隔應(yīng)用灌洗液（0.9%氯化鈉溶液500ml+2%利多卡因10ml+東莨菪堿0.9mg），通過引流管24h滴注、持續(xù)灌洗，根據(jù)創(chuàng)面大小及感染嚴(yán)重情況，每天灌洗量控制在1 000～4 000ml，同時(shí)持續(xù)負(fù)壓引流（壓力200～400mmHg），至灌洗液清亮，停止灌洗但維持負(fù)壓引流3～5天，拔除引流管。

3結(jié)果

3.1 經(jīng)上述治療，創(chuàng)面經(jīng)持續(xù)負(fù)壓灌洗引流后一次性愈合，未出現(xiàn)皮瓣下慢性竇道及骨髓炎，皮瓣略顯臃腫，外觀總體尚滿意，關(guān)節(jié)功能良好，隨診1～2年，創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：患者男55歲，右足背創(chuàng)傷性骨外露創(chuàng)面1月余，舟狀骨、鍥骨、跖骨及內(nèi)側(cè)拇趾長(zhǎng)伸肌腱外露，分泌物培養(yǎng)為多重耐藥松鼠葡萄球菌；經(jīng)加強(qiáng)換藥清潔創(chuàng)面、培養(yǎng)肉芽，行交腿皮瓣（對(duì)側(cè)隱動(dòng)脈皮瓣）帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下留置負(fù)壓灌洗引流管1根，術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流，24h后開始行灌洗、負(fù)壓引流，根據(jù)藥敏結(jié)果選用莫匹羅星軟膏鹽水（0.1%濃度）灌洗，至術(shù)后2周灌洗液清亮停止灌洗，改為單純負(fù)壓吸引，逐日拔出引流管，術(shù)后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，足背創(chuàng)面封閉。見圖1。

3.2.1 病例2：患者男61歲，右小腿下段貼骨瘢痕45年，內(nèi)踝潰瘍1年，擴(kuò)大切除見基底即為脛骨下段，行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)小腿后側(cè)下段明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下留置負(fù)壓灌洗引流管1根，術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流，24h后開始行灌洗、負(fù)壓引流，根據(jù)藥敏結(jié)果選用慶大霉素鹽水灌洗液（細(xì)菌培養(yǎng)為嗜水氣單胞菌），灌洗期間因皮瓣下分泌物多，加置引流管1根，至術(shù)后2周灌洗液清亮停止灌洗，改為單純負(fù)壓吸引，逐日拔出引流管，術(shù)后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，潰瘍創(chuàng)面封閉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查外觀滿意。圖如2。

4討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老齡人口數(shù)量上升，患慢性疾病導(dǎo)致潰瘍（如糖尿病足等）的患者不斷增加；工業(yè)生產(chǎn)與交通事故引起的各種損害導(dǎo)致的慢性創(chuàng)面患者也急劇增多[2]。慢性創(chuàng)面是臨床常見治療難點(diǎn)，愈合過程緩慢，甚至生長(zhǎng)停滯、遷延不愈合。其成因主要有：缺血缺氧、感染、異物、放射性纖維化、吸煙、重復(fù)性創(chuàng)傷及癌癥等。其中缺血缺氧、感染是慢性創(chuàng)面形成的主要原因[3]。除了手術(shù)本身，圍手術(shù)期的處理相對(duì)重要。術(shù)前控制原發(fā)病，如糖尿病性潰瘍需要術(shù)前將血糖控制到合理穩(wěn)定的水平，而感染創(chuàng)面則需要通過換藥或VSD技術(shù)將創(chuàng)面細(xì)菌控制在低水平[3]。創(chuàng)面的外科處理應(yīng)當(dāng)是局部治療的基礎(chǔ)和前提，如局部清創(chuàng)和抗感染等，很難想象一個(gè)壞死組織存留和發(fā)生感染的創(chuàng)面能達(dá)到快速的愈合[4]。由于慢性創(chuàng)面局部血運(yùn)差，全身應(yīng)用抗生素在感染局部難以達(dá)到有效殺菌濃度，創(chuàng)面感染無(wú)法得到有效控制，轉(zhuǎn)移皮瓣無(wú)法與創(chuàng)面粘附生長(zhǎng)，繼而壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗；如果長(zhǎng)期大量全身應(yīng)用抗生素，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，并會(huì)使全身真菌感染的幾率大大增加[5]。術(shù)中留置負(fù)壓灌洗裝置，一方面可通過液體的持續(xù)機(jī)械性沖洗作用，清除殘留的變性壞死組織、分泌物及滲出液中的細(xì)菌等；另一方面，利多卡因、東莨菪堿在局部灌洗時(shí)具有保護(hù)微小血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌的超微結(jié)果、擴(kuò)張微小血管、防止血管痙攣等作用，從而改善患處的血液循環(huán)，提高組織營(yíng)養(yǎng)[6]；更為關(guān)鍵的局部根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素能較好的克服全身應(yīng)用抗生素的不足，持續(xù)負(fù)壓引流灌洗可短期在局部就可達(dá)到極高的有效殺菌濃度，可強(qiáng)化局部的抗感染治療[6]；相對(duì)靜脈給藥，局部給藥后僅有非常少量的藥物循環(huán)至肝、腎、等臟器，不良反應(yīng)小，可以長(zhǎng)期給藥。當(dāng)然抗生素外用極易導(dǎo)致抗生素耐藥，故諸如頭孢菌素類抗生素等禁用于局部外用。常用的外用抗生素有慶大霉素、呋喃西林、甲硝唑等。隨著耐藥菌株的不斷增加，常規(guī)外用抗生素已無(wú)法控制慢性創(chuàng)面感染，而外用制劑莫匹羅星軟膏可彌補(bǔ)此空白，莫匹羅星軟膏（百多邦）是以莫匹羅星為主要、聚乙二醇為基質(zhì)組成的水溶性軟膏，適用于皮膚細(xì)菌性感染的治療[7]。實(shí)驗(yàn)表明，2%濃度莫匹羅星軟膏起殺菌作用，而0.02%～0.1%濃度制劑對(duì)金黃色葡萄球菌即有抑制作用；莫匹羅星對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其對(duì)皮膚感染有關(guān)的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌也有效；本品作用于菌體內(nèi)的異亮氨酸t(yī)RNA合成酶與異亮氨酸結(jié)合點(diǎn)，阻礙氨基酸的合成，同時(shí)耗竭了細(xì)胞內(nèi)tRNA，使敏感菌的RNA和蛋白質(zhì)合成中止；本品對(duì)哺乳類動(dòng)物異亮氨酸t(yī)RNA合成酶的親合力很低，故對(duì)人的毒性甚小（參見藥品使用說明書）。傳統(tǒng)術(shù)式采用軸型皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面時(shí)一般是留置負(fù)壓引流管，無(wú)法局部用藥，壞死組織引流欠徹底，而持續(xù)灌洗引流可彌補(bǔ)此不足，為慢性創(chuàng)面手術(shù)治療提供一更佳治療舉措。

綜上所述，軸型皮瓣修復(fù)慢性感染創(chuàng)面時(shí)行持續(xù)負(fù)壓灌洗引流有利于控制感染，兩者相輔相成，促進(jìn)皮瓣存活及創(chuàng)面修復(fù)。當(dāng)引流液清亮后需及時(shí)拔除引流管以避免皮瓣下竇道形成，停止灌洗后繼續(xù)負(fù)壓吸引、逐日拔出引流管可克服此不足。

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[收稿日期]2012-06-25 [修回日期]2012-09-10

編輯/張惠娟