王沁芳　趙青

[摘要] 目的 探討牛奶蛋白過(guò)敏致嬰兒腹瀉病的診治經(jīng)驗(yàn)。 方法 收集我院門(mén)診及住院的20例1～6個(gè)月患兒，臨床表現(xiàn)為反復(fù)的腹瀉伴/不伴膿血便。行電子腸鏡、血細(xì)胞分析、肝功能、凝血系列、便常規(guī)及培養(yǎng)、食物特異性免疫球蛋白G檢測(cè)。 結(jié)果 除部分患兒輕度貧血、便常規(guī)異常外，血小板計(jì)數(shù)、凝血系列、肝功能均正常。食物特異性免疫球蛋白G檢測(cè)有一種或多種蛋白不耐受。腸鏡結(jié)果示：腸黏膜不同病理改變。 結(jié)論 牛奶蛋白過(guò)敏是引起嬰兒腹瀉病的原因之一，回避牛奶蛋白/氨基酸配方粉是解決牛奶蛋白過(guò)敏引起腹瀉的最好選擇。

[關(guān)鍵詞] 牛奶蛋白過(guò)敏；嬰兒；腹瀉??；氨基酸配方粉

[中圖分類號(hào)] R725.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0131-02

牛奶蛋白過(guò)敏是小兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏之一，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，嬰兒牛奶過(guò)敏發(fā)生率達(dá)2.0%～7.5%[1]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展及人們生活水平提高，兒科醫(yī)師越來(lái)越關(guān)注牛奶蛋白過(guò)敏與嬰兒腹瀉病的關(guān)系。本文對(duì)近兩年來(lái)我科住院及門(mén)診由牛奶蛋白過(guò)敏所致嬰兒腹瀉病20例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年2月～2012年2月在我院門(mén)診及住院20例1～6個(gè)月嬰兒，其中男15例，女5例，全部滿足下例條件：①主要癥狀除反復(fù)腹瀉外，部分伴膿血便、嘔吐、濕疹；②腸鏡提示腸黏膜有灶性紅斑、小結(jié)節(jié)、糜爛甚至潰瘍等不同病理改變；③食物特異性免疫球蛋白G檢測(cè)一種或多種蛋白不耐受；④食物回避試驗(yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤輔食添加至蛋清/蛋黃、鱈魚(yú)、牛肉、雞肉、小麥、西紅柿、大米中的3～4種。

1.2 方法

采集患兒喂養(yǎng)史、家族過(guò)敏史及臨床表現(xiàn)，對(duì)20例1～6個(gè)月嬰兒進(jìn)行血細(xì)胞分析、凝血系列、肝功能、便常規(guī)及培養(yǎng)、腸鏡檢查、食物特異性免疫球蛋白G檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 過(guò)敏情況及喂養(yǎng)情況

20例患兒5例皮膚濕疹，2例家長(zhǎng)患有過(guò)敏性疾病，15例配方奶粉喂養(yǎng)，3例母乳+配方奶粉混合喂養(yǎng)。

2.2 臨床表現(xiàn)

生后由于母乳不足，給予添加配方奶粉喂養(yǎng)后，出現(xiàn)腹瀉、膿血便、嘔吐、濕疹等。發(fā)病時(shí)間大多為生后1～3個(gè)月，臨床上均以反復(fù)腹瀉伴/不伴膿血便為主要臨床表現(xiàn)，既往診斷急性腹瀉病或急性感染性腹瀉病，予抗感染、補(bǔ)液、止瀉等對(duì)癥治療后，大便呈黃色糊狀，無(wú)肉眼膿血便及鏡下血便，每日1～2次，不久再次發(fā)作。其中5例伴有皮膚濕疹，大部分濕疹見(jiàn)于顏面部、頸部、兩耳廓及四肢褶皺處，臨床表現(xiàn)為瘙癢，部分可滲出、結(jié)痂，皮膚科予外用藥局部治療后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。2例患兒家長(zhǎng)有過(guò)敏性鼻炎病史。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血細(xì)胞分析檢查20例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，其中嗜酸性粒細(xì)胞升高14例，貧血5例，血紅蛋白（95～105） g/L。

2.3.2 便常規(guī)檢查及便培養(yǎng)檢查 便常規(guī)檢查：白細(xì)胞++～+++/HPF，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性12例；白細(xì)胞+/HPF，潛血試驗(yàn)陰性5例；白細(xì)胞（3～5）/HPF，潛血試驗(yàn)陰性3例；20例便培養(yǎng)均為培養(yǎng)出致病菌。

2.3.3 凝血系列、肝功能檢查 20例患兒化驗(yàn)?zāi)盗?、肝功能均正?！?/p>

2.3.4 腸鏡檢查結(jié)果20例全部行電子腸鏡檢，15例腸黏膜灶性紅斑、小結(jié)節(jié)、糜爛甚至潰瘍；5例腸黏膜無(wú)明顯改變。見(jiàn)圖1。

2.3.5 食物特異性免疫球蛋白G檢測(cè)采用食物特異性免疫球蛋白G抗體檢測(cè)試劑盒（美國(guó)BIOMERICA公司出品的Allerqua-ntTM Food IgG ELISA Kit），酶聯(lián)免疫法檢測(cè)20例患兒對(duì)牛奶、魚(yú)、蝦、大豆、花生、蛋黃/蛋清、牛肉、雞肉、西紅柿、小麥、鱈魚(yú)、玉米、大米等14種食物的敏感性；結(jié)果判定在全自動(dòng)酶標(biāo)儀450 mm波長(zhǎng)處測(cè)定每孔吸光度A值，通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較得到IgG濃度（nakt/L）。食物特異性免疫球蛋白G判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為陰性，+1級(jí)為輕度不耐受，+2級(jí)為中度不耐受，+3級(jí)為重度不耐受，20例患兒檢測(cè)結(jié)果示：15例僅牛奶+3；3例牛奶+3，蛋黃/蛋清+1；2例牛奶+2，鱈魚(yú)+1。

2.3.6 食物回避試驗(yàn)或激發(fā)試驗(yàn) 食物過(guò)敏的最好治療是回避不適宜食物，而激發(fā)試驗(yàn)則是診斷食物過(guò)敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。所有患兒在未給予特殊藥物治療前，回避原有配方奶粉、母乳喂養(yǎng)及添加輔食，更換為氨基酸配方粉（商品名紐康特），其中12例在1周臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，糞便轉(zhuǎn)為黃色糊狀，復(fù)查便常規(guī)白細(xì)胞（0～3）/HPF，潛血試驗(yàn)陰性；5例3 d復(fù)查便常規(guī)白細(xì)胞陰性，潛血試驗(yàn)陰性；濕疹患兒2周內(nèi)濕疹完全消退。本研究隨訪3個(gè)月以上患兒15例，其中12例服用氨基酸配方粉3個(gè)月后替換為普通配方奶及添加輔食半年內(nèi)無(wú)臨床癥狀，其余3例停用氨基酸配方粉后再次出現(xiàn)腹瀉、膿血便，嘔吐及顏面部濕疹，更換為氨基酸配方粉后不久臨床癥狀消失，表明小兒腹瀉病與牛奶蛋白過(guò)敏密切相關(guān)。

3 討論

嬰兒是食物過(guò)敏的高危人群，其中以牛奶蛋白過(guò)敏最多見(jiàn)。牛奶蛋白過(guò)敏是指機(jī)體牛奶蛋白的高反應(yīng)性，可涉及多器官和多系統(tǒng)，表現(xiàn)為皮膚、胃腸道和呼吸道癥狀[3]，臨床可分為IgE介導(dǎo)型和非IgE介導(dǎo)型，前者表現(xiàn)為皮膚搔癢、蕁麻疹、血管性水腫、喘息發(fā)作、鼻炎、嘔吐、腹瀉等，常在進(jìn)食后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)；非IgE介導(dǎo)型主要表現(xiàn)為特異性皮炎、慢性腹瀉、膿血便、缺鐵性貧血、便秘，濕疹等，部分患兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，多于進(jìn)食后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)[4]。本研究對(duì)象為1～6個(gè)月嬰兒，以腹瀉、膿血便、嘔吐、濕疹等為主要表現(xiàn)，發(fā)病隱匿，以非IgE介導(dǎo)為主，與文獻(xiàn)相符。

牛奶蛋白過(guò)敏的診斷需要詳細(xì)地收集病史、喂養(yǎng)史、家族史等多方面的信息。臨床常用方法有：牛奶蛋白回避及激發(fā)試驗(yàn)、雙盲安慰劑對(duì)照牛奶激發(fā)試驗(yàn)、食物變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清中特異性IgE測(cè)定等[5，6]。雙盲安慰食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷牛奶過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)，此方法診斷周期長(zhǎng)，程序較復(fù)雜，且條件要求高，目前較少采用。臨床上常用的是通過(guò)采集臨床癥狀、生長(zhǎng)發(fā)育情況、家庭過(guò)敏史、喂養(yǎng)史及添加輔食等，結(jié)合皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和牛奶回避、激發(fā)試驗(yàn)診斷牛奶過(guò)敏。臨床實(shí)踐中，小嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏以非IgE介導(dǎo)為主，血清中特異性IgE測(cè)定陽(yáng)性率極低。嬰兒皮膚嬌嫩易致皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)不準(zhǔn)確，痛苦較大，故臨床僅作為參考。本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象為小嬰兒，其中5例皮膚濕疹，2例家長(zhǎng)有過(guò)敏性疾病，15例生后奶粉喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)5例，提示病史資料的收集對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷有重要意義。

牛奶蛋白回避或激發(fā)試驗(yàn)對(duì)IgE介導(dǎo)或非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)均有效，簡(jiǎn)單易行，是目前臨床上診斷嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏最常用方法[7]。本實(shí)驗(yàn)20例小嬰兒臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)腹瀉伴/不伴膿血便、嘔吐、輕度貧血、皮膚濕疹等遲發(fā)型牛奶過(guò)敏。既往以急性腹瀉病或急性感染性腹瀉病治療無(wú)效或不久再次發(fā)作，而給予氨基酸配方粉（紐康特）替代飲食或回避牛奶蛋白攝入1周后，大便每日1～2次，性狀為黃色糊狀，未見(jiàn)肉眼血便及鏡下血便；2周內(nèi)患兒濕疹完全消退。停用氨基酸配方粉再次進(jìn)食普通配方奶粉及牛奶蛋白后，部分患兒臨床癥狀復(fù)發(fā)，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

牛奶蛋白過(guò)敏的治療主要有環(huán)境控制，飲食控制、藥物治療，而回避牛奶蛋白及含牛奶蛋白的食物是治療的關(guān)鍵。氨基酸配方奶粉是以純化的氨基酸或寡肽為基礎(chǔ)，完全回避了牛奶蛋白，且含有正常量的脂肪和碳水化合物，其營(yíng)養(yǎng)可保證嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的正常需要，是目前解決牛奶蛋白過(guò)敏的最好選擇。

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（收稿日期：2012-09-03）