陳永豐 馬兆峰 李石

[摘要]目的：通過(guò)21例（29顆）年輕恒前牙外傷冠折實(shí)例，討論外傷冠折牙的即刻臨床處理方法及效果。方法：對(duì)29 顆年輕恒前牙冠折，根據(jù)不同情況分別進(jìn)行了間接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)術(shù)。術(shù)后即刻或1周內(nèi)采用斷冠再接、直接樹脂修復(fù)、活動(dòng)義齒對(duì)缺損牙行臨時(shí)冠修復(fù)，缺損牙修復(fù)后經(jīng)過(guò)至少1年的臨床觀察。結(jié)果：冠折的年輕恒前牙經(jīng)過(guò)相應(yīng)的牙髓治療與冠修復(fù)治療，絕大多數(shù)患牙取得了良好的治療效果。結(jié)論：年輕恒前牙外傷性冠折，在盡可能促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的同時(shí)，即刻冠修復(fù)對(duì)于兒童身心健康具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]年輕恒牙；根尖誘導(dǎo)成型；冠折；冠修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0657-02

Clinical evaluation of fractured immature anterior permanent teeth after immediate restoration

CHEN Yong-feng1,MA Zhao-feng1,LI Shi2

(1.Department of Stomatology,Beijing Shunyi Hospital,Chinese Medical University,Beijing 101300,China;2. Department of Stomatology,The 66055th Hospital of PLA)

Abstract:ObjectiveThe objective of this study is to discuss the clinical effect of immediate restoration of fractured 29 immature permanent anterior teeth from 21 patients.Methods21 cases including 29 fractured anterior teeth were treated by indirect pulp capping, partial pulpotomy and apexification respectively.Then,the fractured teeth were restored with esthetic light-cured resin, patients' natural crown and removable prosthesis.All the provisional restorations were observed at least for 1year.Results Fractured permanent anterior teeth were treated endodontically,including 7 indirect pulp capping,19 partial pulpotomy and 3 apexification.During the period of observation,pulpitis occurred from 1 tooth of indirect pulp capping and 2 teeth of partial pulpotomy,and apexification was performed for the 3 teeth.Fracture occurred from 2 light-cured resin restored teeth.The rest restoration presented satisfied appearance and function.ConclusionIt is suggested that immediate restoration is important to the fractured immature permanent anterior teeth in prerequisite of maintaining root continuous growth.

Key words:immature permanent tooth;crown fracture;immediate restoration

兒童、青少年喜歡劇烈的活動(dòng)，但又缺乏運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)意識(shí)，因此牙外傷的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，而上前牙冠折是牙外傷中最常見的一種[1-4]。由于兒童口腔頜面部及牙根尚未發(fā)育完成，此時(shí)牙外傷的治療較成人復(fù)雜，除考慮牙根的繼續(xù)發(fā)育外，還應(yīng)考慮外傷牙齒形態(tài)和功能的恢復(fù)，也就是間隙管理，即過(guò)渡性修復(fù)，以便為成年后的永久性修復(fù)奠定基礎(chǔ)[5-6]。由于外傷后的年輕恒牙需要保存根髓或根尖牙乳頭來(lái)促使牙根繼續(xù)發(fā)育，使得即刻樁冠修復(fù)成為障礙[7-8]。本文對(duì)21例患兒，29顆年輕恒前牙冠折病例牙髓治療后進(jìn)行自體牙再接，樹脂直接修復(fù)，活動(dòng)義齒修復(fù)，隨訪12個(gè)月，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1臨床資料：2009年8月～2010年7月上前牙外傷冠折來(lái)我院口腔科就診的患兒21例（男16例，女5例），年齡6～10歲，共29顆患牙；X線顯示無(wú)根折，根尖孔未完全閉合。就診時(shí)間最短為外傷后0.5h，最長(zhǎng)為外傷后3天，冠折線位于切端至齦緣不等，需要斷冠再接的患兒，游離牙冠保留完好。

1.2主要材料：Filtek Z350 Flowable納米流動(dòng)樹脂，Adper Single Bond 2粘結(jié)劑，3M Z350納米樹脂，35％的Scotchbond 酸蝕劑（3M公司，美國(guó)），Vitapex糊劑（森田株式會(huì)社，日本），Ionosit-Baseliner光固化復(fù)合體墊底材料（DMG公司，德國(guó)），Dycal氫氧化鈣墊底材料（Densply公司，德國(guó)）。

1.3治療方法

1.3.1牙髓處理：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷患牙的牙髓狀態(tài)，同時(shí)還應(yīng)拍攝術(shù)前X線片，并注意牙根的發(fā)育狀態(tài)。根據(jù)牙髓暴露與感染情況，分別采用間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。對(duì)于牙髓暴露＜24h者，采用冠髓切斷或根髓切斷術(shù)；牙髓暴露＞24h者，采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；冠折牙本質(zhì)暴露或折斷，牙髓刺激癥不明顯者，采用間接蓋髓術(shù)。

1.3.1.1部分活髓切斷術(shù)：嚴(yán)格消毒、隔濕，局部麻醉，無(wú)菌條件下在近髓處開髓，在此處向周圍和深部去除大于2mm的牙髓組織，生理鹽水沖洗止血，放置Vitapex糊劑，Ionosit-Baseliner墊底，3M Z350納米樹脂修復(fù)。

1.3.1.2間接蓋髓術(shù)：常規(guī)斜面預(yù)備，嚴(yán)格隔濕，無(wú)菌條件下在近髓處的牙本質(zhì)斷面上Dycal +Ionosit-Baseliner雙層墊底，3M Z350納米樹脂修復(fù)。

1.3.1.3根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：常規(guī)攝片、開髓、根管預(yù)備（注意勿損傷牙乳頭及根尖組織)，以3%雙氧水及0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，若患牙有急性炎癥，則應(yīng)開放引流，待炎癥消退后，再治療，根管消毒，以紙尖吸干根管，封入Vitapex糊劑，玻璃離子水門汀封洞。

1.3.2 牙冠形態(tài)恢復(fù)

1.3.2.1斷冠再接：①適應(yīng)證：發(fā)生在冠中1/3以上的冠折及冠中1/3處斜向齦緣的冠根折，斷裂牙冠較完整；②操作方法：對(duì)冠折牙兩端進(jìn)行牙體預(yù)備，即在兩個(gè)斷端的牙本質(zhì)上制備1mm深度的凹槽，在斷端牙釉質(zhì)邊緣制備短斜面。涂布酸蝕劑、粘結(jié)劑，將Filtek Z350 Flowable納米流動(dòng)樹脂涂布于兩斷面上，涂布的樹脂量以兩端再接后能自溢出樹脂為宜，修去再接斷面多余的樹脂，使樹脂材料光固化，為了增加冠折牙斷端的固位力，再用3M Z350納米樹脂對(duì)唇面固位，打磨、拋光。

1.3.2.2樹脂直接修復(fù)術(shù)：①適應(yīng)證：病例選擇同于斷冠再接，但斷冠丟失或碎裂嚴(yán)重者；②操作方法：光固化復(fù)合樹脂修復(fù)與斷冠粘結(jié)的適應(yīng)證在理論上相同，采用Z350美學(xué)前牙樹脂修復(fù)，分層堆積，逐層堆積牙本質(zhì)樹脂、牙釉質(zhì)樹脂、切端樹脂，打磨、修形，拋光。

1.3.2.3功能性間隙保持器：①適應(yīng)證：發(fā)生在折裂線出現(xiàn)在齦1/3以上或斜向牙齦下方的冠根折；②操作方法：這類病例牙體缺損較大，牙根未形成難以進(jìn)行修復(fù)的年輕恒牙，或牙根形成后牽引之前為防止間隙喪失的冠根折，由于考慮在牙根發(fā)育完成以后，需要行樁冠修復(fù)才能有足夠的修復(fù)體固位力，我們均應(yīng)采取可摘活動(dòng)義齒恢復(fù)缺牙形態(tài)與功能，同時(shí)又有間隙保持的作用。

2結(jié)果

本研究中，間接蓋髓術(shù)7顆牙齒，冠髓切斷或根髓切斷術(shù)19顆牙齒，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)3顆牙齒。經(jīng)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的隨訪觀察，1顆牙齒間接蓋髓出現(xiàn)牙髓炎癥狀，2顆牙齒活髓切斷術(shù)后出現(xiàn)牙髓炎癥狀。這3例患者均在舌側(cè)面重新開髓，根管清理，做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。觀察期間，2顆直接樹脂修復(fù)的牙齒發(fā)生折斷，其余修復(fù)的牙冠斷端固位良好，無(wú)脫落，無(wú)折斷缺損，無(wú)牙髓炎及根尖炎癥狀，牙髓活力正常，X線片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，無(wú)牙根內(nèi)外吸收。牙冠形態(tài)、色澤，光潔度與牙冠折斷前無(wú)明顯改變，患兒及家長(zhǎng)對(duì)前牙的外形恢復(fù)非常滿意。

3討論

年輕恒前牙外傷導(dǎo)致牙體缺損，不但影響患兒的的生理功能，還可以影響兒童正常的心理、發(fā)音、美觀[9-10]。一旦發(fā)生年輕恒牙冠折，醫(yī)生多考慮如何促使牙根繼續(xù)完成發(fā)育，往往忽視缺隙的恢復(fù)與保持。如未及時(shí)對(duì)外傷后的年輕恒牙進(jìn)行間隙管理，會(huì)對(duì)將來(lái)缺損牙永久修復(fù)造成困難。兒童混合牙列期本身容易出現(xiàn)一過(guò)性牙列擁擠，如果發(fā)生牙齒外傷，導(dǎo)致牙體缺損，尤其是牙體大面積缺損，超過(guò)鄰面外形高點(diǎn)，往往間隙會(huì)迅速喪失并導(dǎo)致鄰牙向缺隙傾斜，中線偏斜，牙齒排列不齊，咬合關(guān)系紊亂，為永久性修復(fù)增加了難度[5-6]。由于年輕恒牙牙根尚未發(fā)育完成，無(wú)論是間接蓋髓，直接蓋髓或者是根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，在未明確牙髓最終存活狀態(tài)及牙根根尖孔封閉的情況下，不能立即行根管治療后的樁冠修復(fù)。因此，無(wú)論從恢復(fù)牙齒的美觀及功能，減少對(duì)家長(zhǎng)、孩子造成的心理創(chuàng)傷，還是從有利于牙列的發(fā)育及成年后的永久性修復(fù)，年輕恒前牙外傷后的即刻修復(fù)都具有重要意義[11-13]。

當(dāng)發(fā)生牙冠折斷后，患兒及家長(zhǎng)都希望利用自己的真牙粘結(jié)治療，表現(xiàn)出對(duì)斷牙再接的渴望。因此，最大限度地利用自體牙再接不僅能在形態(tài)上逼真，鄰接點(diǎn)、咬合形態(tài)更接近自然生理。斷冠再接后的粘結(jié)強(qiáng)度是臨床醫(yī)生和患者比較關(guān)心的問(wèn)題，我們?cè)黾恿松鄠?cè)凹槽固位、唇側(cè)斜面固位，不僅增加了粘結(jié)固位的強(qiáng)度，而且按照前牙美容的技術(shù)修復(fù)前牙唇面，增加了美觀性[6，8]。因此筆者在牙冠斷裂后，如果條件允許，盡量采取斷冠粘結(jié)的方式臨時(shí)恢復(fù)缺損牙齒形態(tài)。如果斷裂牙冠發(fā)生碎裂、丟失，或牙冠缺損較小的情況下，筆者采用前牙美容多色系納米樹脂修復(fù)，在美學(xué)與粘結(jié)強(qiáng)度上同樣也取得了比較滿意的效果，只是在牙體缺損較大時(shí)，恢復(fù)牙冠形態(tài)較為費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。本組實(shí)驗(yàn)2例患兒在樹脂修復(fù)半年后發(fā)生再次折斷，均為患兒用該牙咬硬物所致。發(fā)生修復(fù)體斷裂時(shí)，我們?cè)俅谓o予缺損牙重新修復(fù)。如果患牙發(fā)生冠根折，或者折斷面處于齦緣以下時(shí)，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，上述兩種牙冠修復(fù)方式在操作與粘結(jié)強(qiáng)度上均存在一定的難度。因此采用臨時(shí)活動(dòng)義齒充當(dāng)缺牙修復(fù)的功能，既保持了缺牙間隙，又解決了美觀問(wèn)題。

總之，年輕恒前牙外傷后，除了完善的牙髓處理，使牙根繼續(xù)形成外，隨后的間隙管理，即過(guò)渡性修復(fù)十分重要，它不僅保持了間隙，恢復(fù)了外傷牙的外形和功能，而且對(duì)于恒牙的萌出和排列、正常咬合關(guān)系的建立、兒童正常心理、行為、性格的形成，以及成年后永久性修復(fù)都有十分重要的作用。

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[收稿日期]2011-11-16[修回日期]2011-12-09

編輯/何志斌