金光暐 馮晨璐 鄧茂松 吳戈 鄧剛 穆錦巍 王猛 竇秀梅 尹曉明 周正 曾慶玉

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠（polyamide hydrogel,PAMHG）注射隆乳后磁共振（magnetic resonance image，MRI）檢查的標(biāo)準(zhǔn)化方案及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：30例曾注射PAMHG隆乳后取出術(shù)前的患者（共60只乳腺）行雙側(cè)乳腺M(fèi)RI檢查，其中14例行增強(qiáng)MRI，對(duì)MRI表現(xiàn)與手術(shù)、病理結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果：PAMHG于T1加權(quán)成像（T1-weighted image，T1WI)表現(xiàn)為與腺體相等信號(hào)，快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI為高信號(hào)，結(jié)合特異性選擇衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）進(jìn)行脂肪抑制（Fat Saturation，F(xiàn)S)的TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制（fat saturation，F(xiàn)S)像表現(xiàn)為明顯高信號(hào)。其中83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)間隔，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG無(wú)光滑囊壁；10%（6/60）PAMHG形態(tài)規(guī)則，可見(jiàn)邊緣光滑均勻的囊壁；6.7%（4/60）PAMHG囊壁邊緣不規(guī)則。PAMHG分布于皮下形成硬結(jié)占66.7%(40/60)，分布于腺體內(nèi)形成硬結(jié)占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈條帶狀占83.3%（50/60），乳腺后方肋間肌肌間隙出現(xiàn)PAMHG游走占16.7%(10/60)。所有PAMHG均無(wú)對(duì)比增強(qiáng)，增強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及纖維腺瘤各1例。結(jié)論：橫軸位T1WI、TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像、矢狀位TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像結(jié)合多時(shí)相增強(qiáng)MRI為PAMHG注射隆乳后MRI檢查的理想方案，對(duì)術(shù)前判定PAMHG分布及術(shù)后隨訪有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]MRI；乳腺；聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0533-03

The protocol and value of MRI for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel

JIN Guang-wei1,FENG Chen-lu1,DENG Mao-song1,WU Ge1,DENG Gang1,MU Jin-wei1,WANG Meng1,

DOU Xiu-mei1,YIN Xiao-ming1,ZHOU Zheng2,ZENG Qing-yu1

(1.Department of radiology,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China 2.Department of general surgery, Meitan General Hospital,Beijing 100028,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the standardization protocol and value of magnetic resonance imageing (MRI) for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel (PAMHG).MethodsThirty female patients with 60 breast,having been injected PAMHG as augmentation mammaplasty, underwent bilateral breast MRI examination before removal surgery.14 patients among them underwent dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).The results of MRI were compared with that of operation and pathology.ResultsPAMHG showed iso-intensity compared with breast gland on T1-Weighted imaging (T1WI) and hyperintensity on Turbo Spin Echo（TSE）T2WI with Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery（SPAIR. Low signal septa were noted within PAMHG in 83.3% (50/60) breast,83.3% (50/60) PAMHG without capsule,10% (6/60) with smooth and regular capsule，6.7% (4/60) PAMHG with irregular capsule. Subcutaneous lump of PAMHG was 66.7% (40/60),lump of that in breast gland was 16.7% (10/60). Diffuse gel along spatium intermusculare of pectoralis major was 83.3% (50/60),that along spatium intermusculare of intercostal muscle was 16.7% (10/60).All PAMHG in breast of 14 patients showed no enhancement,one m alignant intraductal papilloma and one fibroadenoma in breast were found in two patients. All distributions of PAMHG and appearances of its complications on T2WI-FS were consistent with the results of operation.ConclusionsAxial T1WI,TSE-T2WI-SPAIR and sagittal TSE-T2WI-SPAIR combined with DCE-MRI can be optimized protocol of MRI examination for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel. MRI is helpful for preoperative assessment of the distribution of PAMHG and follow up after operation.

Key words:MR imaging; breast; polyacrylamide hydrogel; augmentation mammaplasty

聚丙烯酰胺水凝膠（polyamide hydrogel, PAMHG）,商品名英捷爾法勒，由烏克蘭英捷爾法勒公司在20世紀(jì)初研制成功，1997年自烏克蘭引進(jìn)中國(guó)市場(chǎng)后，作為軟組織填充材料，大量中國(guó)患者接受了注射隆乳手術(shù)以改善軀體外形。由于注射后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1-2]以及擔(dān)心水凝膠對(duì)機(jī)體有一定的毒性作用[2]，近年來(lái)要求取出該填充材料的女性較多?，F(xiàn)對(duì)我院2006年～2011年行3.0T MRI檢查的30例患者的MRI及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，探討聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后MRI檢查的標(biāo)準(zhǔn)化方案及臨床價(jià)值。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組30例患者60只乳腺，患者均為女性，年齡29～46歲。就診時(shí)間為注射后1年～9年，其中4例曾行硅膠假體植入。30例均于MRI檢查后1周之內(nèi)行手術(shù)取出。

1.2 MRI檢查方法：采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，4通道乳腺專用相控陣表面線圈結(jié)合并行采集技術(shù)，患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂。對(duì)30例患者60只乳腺進(jìn)行平掃，包括橫軸位T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging,T1WI)、快速自旋回波（Turbo Spin Echo, TSE）T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI、結(jié)合特異性選擇衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）進(jìn)行脂肪抑制（Fat Saturation，F(xiàn)S)的TSE-T2WI-SPAIR、矢狀位TSE-T2WI- SPAIR，成像參數(shù)：T1WI: 重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)/回波時(shí)間（echo time, TE）=428ms/9ms，層厚2.5mm，層間距0.25mm，矩陣288×512，激勵(lì)次數(shù)為2。TSE-T2WI-FS: TR/TE=4200ms/120ms，層厚2.5mm，層間距0.25mm，矩陣336×512，激勵(lì)次數(shù)為2。30例中14例于平掃后行橫軸位3維高分辨等體素容積多時(shí)相增強(qiáng)MRI。用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg)以 2.0ml/s速度靜脈團(tuán)注，注藥后約15s開(kāi)始第1次采集，采集時(shí)間約1min，連續(xù)無(wú)間隔采集7次。參數(shù)：TR/TE=3.4/1.3ms。層厚2mm，掃描塊厚度150層，矩陣352×384，激勵(lì)次數(shù)為1。

2結(jié)果

2.1 MRI結(jié)果（典型病例結(jié)果見(jiàn)圖1～3）。

2.1.1 60只乳腺中PAMHG在不同成像序列中的信號(hào)表現(xiàn)：所有PAMHG于T1WI均表現(xiàn)為與腺體相等信號(hào)，T1WI-FS為略高信號(hào)；TSE-T2WI為略高信號(hào)，與脂肪信號(hào)相似，游走于腺體內(nèi)的PAMHG與腺體很難區(qū)分；TSE-T2WI-FS在脂肪抑制后，PAMHG信號(hào)與肌肉、脂肪、腺體明顯不同，表現(xiàn)為明顯高信號(hào)。

2.1.2 60只乳腺中PAMHG形態(tài)表現(xiàn)：其中50只乳腺中可見(jiàn)多發(fā)線條狀低信號(hào)間隔將PAMHG分隔成結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀，占83.3%(50/60)，50只乳腺中PAMHG無(wú)光滑囊壁， 與周圍組織相間分布，占83.3%(50/60)；6只乳腺中PAMHG形態(tài)規(guī)則，可見(jiàn)T1WI及T2WI低信號(hào)、邊緣光滑均勻囊壁，占10%（6/60），其中1例在囊壁外可見(jiàn)液體信號(hào)；4只乳腺中PAMHG囊壁邊緣凹凸不平，占6.7%（4/60）。

2.1.3 60只乳腺中PAMHG分布范圍：分布于皮下形成皮下硬結(jié)40只乳腺，占66.7%(40/60),分布于腺體內(nèi)形成硬結(jié)10只乳腺，占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈條帶狀共50只乳腺，占83.3%（50/60），10只乳腺后方肋間肌肌間隙出現(xiàn)PAMHG游走，占16.7%(10/60)。

2.1.4 多時(shí)相增強(qiáng)MRI表現(xiàn)：14例28只乳腺增強(qiáng)后，所有PAMHG隆乳材料內(nèi)均無(wú)對(duì)比增強(qiáng)；1例患者增強(qiáng)后于腺體內(nèi)發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的病變強(qiáng)化，病變邊緣可見(jiàn)“毛刺征”，該病變?cè)鰪?qiáng)后時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線為流出型；1例患者在一側(cè)乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)橢圓形的病變強(qiáng)化，病變時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線為上升型。

2.1.5 手術(shù)結(jié)果及隨訪:30例患者均于MRI檢查后1周內(nèi)行PAMHG取出術(shù)，手術(shù)均采用乳暈下方半弧形切口，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)PAMHG分布范圍與MRI結(jié)果相符，其中分布于胸大肌下呈條帶狀者進(jìn)行胸大肌切除，有肋間肌浸潤(rùn)的在肌間采取搔刮的方法，有皮下及腺體結(jié)節(jié)的仔盡可能去除所有PAMHG。其中1例乳腺腺體內(nèi)不規(guī)則取出物經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，另一例病變病理證實(shí)為纖維腺瘤。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)所有病例均有不同程度PAMHG殘留。

3討論

3.1 PAMHG注射隆乳后容易游走并出現(xiàn)并發(fā)癥：正常情況下，隆乳術(shù)注入的PAMHG應(yīng)該位于乳腺腺體后方、胸大肌前間隙內(nèi)[3],注射后雙手按摩乳房塑形，使PAMHG呈半球形，因此假體在MRI上應(yīng)信號(hào)均勻，內(nèi)部無(wú)分隔，周邊由肌筋膜構(gòu)成的假體壁光滑，呈低信號(hào)[4]。在本組患者中，83.3%(50/60)的乳腺中可見(jiàn)多發(fā)線條狀低信號(hào)間隔將PAMHG分隔成結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG無(wú)光滑囊壁，與周圍組織相間分布；僅10%（6/60）的乳腺中PAMHG形態(tài)規(guī)則，有均勻囊壁；結(jié)果說(shuō)明一部分PAMHG隆乳后不形成規(guī)則的包囊。此外，PAMHG注射隆乳術(shù)的操作多在盲視下進(jìn)行，而且由于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)參差不齊，因此很難準(zhǔn)確注射。本組中有66.7%(40/60)的乳腺內(nèi)形成皮下硬結(jié)，16.7%(10/60)腺體內(nèi)形成硬結(jié)，83.3%（50/60）胸大肌下見(jiàn)PAMHG呈條帶狀分布，16.7%(10/60)乳腺后方肋間肌肌間隙出現(xiàn)PAMHG游走。盡管由于本組病例多為要求取出的隆乳患者，納入病例時(shí)有一定的偏倚，但是結(jié)果仍然表明PAMHG實(shí)際操作時(shí)很難準(zhǔn)確注射，而且很容易游走，游走可能與PAMHG注射后不形成包囊而是與組織相間分布有密切關(guān)系。對(duì)注射隆乳10個(gè)月到8年的女性乳腺組織病理結(jié)果的早期研究表明[5]大量注射后在注射區(qū)可以形成大量巨噬細(xì)胞組成的厚包膜，中等劑量注射形成薄包膜。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)[1]注入PAMHG后時(shí)間越長(zhǎng)，越容易引起機(jī)體異物炎癥改變，組織病理學(xué)變化越明顯，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

3.2PAMHG注射隆乳后MRI檢查標(biāo)準(zhǔn)化方案及應(yīng)用價(jià)值：由于PAMHG為水溶性材料[5]，注入人體前加入一定比例的水混合，在T1WI上PAMHG與腺體信號(hào)相似，其范圍很難確定，而T1WI-FS上PAMHG與皮下脂肪信號(hào)相似，因此無(wú)論是否應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)，T1WI均不是觀察PAMHG的最佳序列。

在TSE-T2WI上，由于皮下及乳房?jī)?nèi)脂肪為略高信號(hào)，而富含水分的PAMHG與脂肪信號(hào)相近，對(duì)于其分布顯示效果不佳。TSE-T2WI-FS由于抑制了皮下及乳房?jī)?nèi)脂肪高信號(hào)的干擾，使得富含水分子而表現(xiàn)為明顯高信號(hào)的PAMHG與周圍組織形成鮮明的對(duì)比，因此TSE-T2WI-FS為觀察PAMHG分布范圍的最佳成像序列；由于MRI可以任意方位斷層，行橫軸位及矢狀位TSE-T2WI-FS可以多方位直觀、清晰地觀察皮下、腺體內(nèi)及游走于肌間隙內(nèi)的PAMHG。此外，由于PAMHG 隆乳后并發(fā)癥較多，當(dāng)出現(xiàn)硬結(jié)時(shí)，會(huì)影響臨床觸診。本組資料表明發(fā)生于腺體內(nèi)的PAMHG硬結(jié)與腺體本身出現(xiàn)的病變?cè)赥SE-T2WI-FS都為高信號(hào)時(shí)，由于信號(hào)接近，僅進(jìn)行平掃對(duì)病變的鑒別比較困難。增強(qiáng)掃描后由于腺體內(nèi)PAMHG不被強(qiáng)化，而病變多數(shù)會(huì)不同程度強(qiáng)化[7]，因此增強(qiáng)掃描可以進(jìn)一步鑒別腺體內(nèi)的硬結(jié)與病變。本組行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的病例中，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例及纖維腺瘤1例，而僅進(jìn)行普通平掃容易漏診。因此，在PAMHG注射隆乳患者例行MRI檢查時(shí)，建議進(jìn)行的成像方法為橫軸位T1WI、T2WI-FS、矢狀位T2WI-FS以及多時(shí)相增強(qiáng)MRI。這樣既可以準(zhǔn)確觀察PAMHG的分布，指導(dǎo)臨床制定合理的手術(shù)方案，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的乳腺病變，避免漏診。

PAMHG隆乳后出現(xiàn)的并發(fā)癥常使患者出現(xiàn)不同的臨床癥狀并影響生活質(zhì)量，因此能否準(zhǔn)確判斷其分布范圍及并發(fā)癥，是術(shù)前影像學(xué)檢查的關(guān)鍵。本組手術(shù)結(jié)果證實(shí)術(shù)前MRI顯示的PAMHG分布范圍較準(zhǔn)確，因此MRI為取出術(shù)前安全、有效的影像學(xué)檢查方法，可以有效指導(dǎo)手術(shù)方案，避免手術(shù)取出的盲目性。PAMHG注射隆乳后，一旦游離到組織間隙后，一次手術(shù)很難取盡。本組病例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)均有不同程度PAMHG殘留。對(duì)于手術(shù)后患者，MRI可以客觀評(píng)價(jià)取出效果，便于患者術(shù)后隨診觀察及后續(xù)治療。研究報(bào)道[8]，超聲檢查在PAMHG注射隆乳后并發(fā)癥的診治中有重要作用，通過(guò)超聲術(shù)前檢查、書中監(jiān)測(cè)、術(shù)后復(fù)查，可以清楚地看到注射材料是否取凈，采用腔鏡結(jié)合術(shù)中彩超取出PAMHGA,具有美容、微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)[9]，超聲與MRI檢查相結(jié)合對(duì)PAMHG取出術(shù)前及術(shù)后的作用，有待于進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2011-11-17[修回日期]2012-01-28

編輯/張惠娟