肖翔轅,黎凍,周翔,莫海雁,韋潔

[摘要]目的：探討在眼袋整復(fù)術(shù)中合理有效地眶脂切除麻醉方法。方法：在打開(kāi)眶隔或眼瞼囊筋膜前，采用不同于眼科的特殊的球周麻醉，既有效的麻醉了下瞼眶脂感覺(jué)神經(jīng)，又增加眶脂容積壓力，有助于眶隔脂肪的釋放切除。結(jié)果：觀察78例（156眼），其中行皮膚入路者56例，結(jié)膜入路者22例。取脂過(guò)程中患者疼痛減輕，取脂更為簡(jiǎn)便。隨訪6個(gè)月～1年，77例未見(jiàn)眼袋復(fù)現(xiàn)，1例有輕微復(fù)眼袋復(fù)現(xiàn)。結(jié)論：在眼袋整復(fù)術(shù)中，采用特殊的球周麻醉方法應(yīng)用于眶脂切除效果良好。

[關(guān)鍵詞]眼袋整復(fù)術(shù)；眶隔脂肪；球周麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0556-03

Jointapplication of retrobulbar block anesthesia and peribulbar tumescent anesthesia in lower blepharoplasty

XIAO Xiang-yuan,LI Dong,ZHOU Xiang,MO Hai-yan ,WEI Jie

(The Center of Plastic and Aestheti Surgery,Fiist Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530007,Guangxi,China)

Abstract:ObjectiveTo introduce an effective anesthesia technique for orbital fat removal in lower blepharoplasty.MethodsBefore openingorbital septum or capsulopalpebral fascia, with the application of special peribulbar anesthesia differentiated from traditional peribulbar tumescent anesthesia in lower blepharoplasty,the sensory nerve of orbital fat were effective anesthetized,and the volume pressure in orbit rose. Orbital fat could be removal more easily.Results78 cases (156 eyes) were observed,of which 56 skin incisal cases and 22 transconjunctival cases. The pain when orbital fat were removed was alleviated.And orbital fat removal was facilitated. After 6～12 months'follow-up,no eye bag reappeared except 1 case.ConclusionsTheapplication of special peribulbar anesthesia in lower blepharoplasty could make orbital fat removal more effective.

Key words:blepharoplasty; orbital fat; peribulbar anesthesia

下瞼眼袋整復(fù)術(shù)是眼部美容手術(shù)中最常見(jiàn)的的一類(lèi)手術(shù)，眼袋根據(jù)其類(lèi)型不同選擇的術(shù)式有所不同，但絕大多數(shù)眼袋整復(fù)手術(shù)的過(guò)程當(dāng)中都涉及到去除部分眶隔脂肪，我科在去除眶脂的過(guò)程中采用一種特殊的眶脂麻醉的方法，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

2007年7月～2008年2月行下瞼眼袋整復(fù)者78例（共156眼），其中行皮膚入路者56例，結(jié)膜入路者22例。女性76人，男性2人，年齡20～56歲，平均年齡41歲，臨床隨訪6個(gè)月～1年。

2手術(shù)方法

2.1 腫脹麻醉液：1%利多卡因（腎上腺素1∶20萬(wàn)）溶液。

2.2 手術(shù)過(guò)程

2.2.1 皮膚入路眼袋整復(fù)術(shù)中應(yīng)用方法（如圖1）：按常規(guī)皮膚入路方法切開(kāi)皮膚顯露眼輪匝肌后，用手觸及眶下緣、眶外緣、淚前嵴等解剖結(jié)構(gòu)位置。以40mm長(zhǎng)5號(hào)針頭為注藥針：①先以眼裂正中線貼下眶緣處的眼輪匝肌表面為進(jìn)針點(diǎn)，與法蘭克福平面成60°角，平行于矢狀面進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程遇眶下壁密質(zhì)骨的抵抗感后，稍減少與法蘭克福平面所成角度，使針貼下眶壁平面走行，總進(jìn)針深度約1cm回抽針芯未見(jiàn)回血后注入1ml麻醉用藥；②再以淚骨前嵴中點(diǎn)內(nèi)側(cè)5mm處眼輪軋肌表面為進(jìn)針點(diǎn)，平行法蘭克福平面，與正中矢狀面成約30°角向內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針遇眶內(nèi)壁密質(zhì)骨抵抗感后，稍減小與矢狀面成角，使針頭可貼眶內(nèi)壁走行，總進(jìn)針深度約1cm回抽針芯未見(jiàn)回血后注入麻醉用藥1ml；③最后在貼眶下緣與眶外側(cè)緣交匯處眼輪匝肌表面，垂直冠狀平面進(jìn)針，遇眶骨抵抗感后，改為向上與法蘭克福平面成約15°角、向內(nèi)與正中矢狀面成約45度角進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)球后正中方向，貼眶外側(cè)壁骨面進(jìn)針約4cm回抽針芯未見(jiàn)回血，針向兩側(cè)擺動(dòng)約10度角呈扇形注入麻醉用藥2ml；④打開(kāi)眼輪匝肌及眶隔膜，即可見(jiàn)眶脂自行溢出，依次分別去除中、內(nèi)、外三組脂肪團(tuán)部分脂肪。余步驟同常規(guī)手術(shù)。

2.2.2 結(jié)膜入路眼袋整復(fù)術(shù)中應(yīng)用方法：按常規(guī)結(jié)膜入路方法切開(kāi)瞼板下瞼結(jié)膜、下瞼縮肌及瞼囊筋膜后，以靜脈拉鉤向下?tīng)恳锌谏洗浇Y(jié)膜及下瞼縮肌，暴露眶隔前間隙。以瞼板下的瞼結(jié)膜及顯露的眶隔作為進(jìn)針點(diǎn)，余方法同皮膚入路。

3結(jié)果

78例患者術(shù)中均無(wú)頭暈、惡心感，僅21例訴眶脂團(tuán)切除前鉗夾眶脂團(tuán)根部眶脂時(shí)稍有輕微脹痛感，均可忍受。隨訪6個(gè)月至1年，術(shù)后77例患者眶脂袋裝膨出癥狀完全消失且未見(jiàn)復(fù)發(fā)，1例采用結(jié)膜入路患者囑其雙眼向上注視可見(jiàn)稍許袋裝膨出。所有患者術(shù)后出現(xiàn)短暫復(fù)視，2例出現(xiàn)一過(guò)性單側(cè)上瞼下垂，術(shù)后1～2h復(fù)視癥狀或上瞼下垂即自行消失，78例患者中均未出現(xiàn)球后血腫，黑蒙或眼球損傷。

4討論

4.1 雖然Hamra[1]早在1998年即提出了不去除眶隔脂肪，而是將其由眶隔中釋放填充于眶下緣凹陷區(qū)的眼袋整復(fù)方法。王煒[2]認(rèn)為，這些國(guó)外的研究結(jié)果是否完全符合所有東方人群老年人眶區(qū)脂肪的動(dòng)態(tài)變化，還有待深入研究，大部分行眼袋整形的東方人都必須切除部分脂肪，Hamra的眶脂釋放的方法在東方人種中較少有適應(yīng)證。胡文波[3]等認(rèn)為不去除眶隔脂肪的眼袋整形,盡管依靠加固提緊松弛的眶隔、眼輪匝肌、皮膚等組織也能使眼袋消除,但是當(dāng)被加固的組織進(jìn)一步老化松弛時(shí),原來(lái)具有的眶內(nèi)脂肪容量與下瞼老化組織的支持結(jié)構(gòu)所維持的平衡狀態(tài)容易被打破,從而導(dǎo)致眼袋再現(xiàn)。以往多認(rèn)為是由于遺傳因素使眶隔脂肪增多所致年輕患者的眼袋，Camirand[4]等人的研究卻發(fā)現(xiàn)是由于下瞼Lockwood韌帶發(fā)育不良，懸吊眼球作用減弱，導(dǎo)致下瞼眶脂受壓較大向前膨出，但目前針對(duì)年輕眼袋患者Lockwood韌帶發(fā)育不良尚未找到針對(duì)性的治療辦法。因此對(duì)于絕大多數(shù)東方人種眼袋整形術(shù)而言，去除眶隔脂肪仍是一個(gè)重要的不可缺少的步驟。

4.2 筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，眼袋患者平臥位時(shí)眶脂于下瞼“袋狀”膨出的程度均小于站立或坐位，即體位的改變會(huì)導(dǎo)致眶脂膨出程度的變化。這一現(xiàn)象可通過(guò)前述學(xué)者提出重力對(duì)眶脂的直接作用或通過(guò)眼球?qū)糁拈g接作用來(lái)解釋。與眼袋病因?qū)W中眼瞼支持結(jié)構(gòu)與下瞼眶脂間力學(xué)失衡原理相符。以往不論是經(jīng)皮膚入路還是結(jié)膜入路的眼袋整形術(shù)，在打開(kāi)眶脂表面的眶隔(或眼瞼囊筋膜)后，常需要一些輔助措施模擬站立或坐位時(shí)重力對(duì)眶脂的作用，如用手指壓迫眼球上部與眶緣交界，依靠眼球向下向深部移動(dòng)，以擠壓下瞼眶脂溢出，以便切除足量的眶隔脂肪。否則易發(fā)生對(duì)下瞼去除眶脂量的估計(jì)不足。但采取指壓法輔助去除脂肪時(shí)，在擠壓推動(dòng)眼球和以血管鉗夾閉溢出的眶脂團(tuán)基部時(shí)，患者主訴明顯的痛感，多呈脹痛性質(zhì)，往往還伴有頭暈甚至惡心癥狀。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)的下瞼眼袋手術(shù)往往只在眼瞼皮膚皮下施行局麻，未對(duì)眶脂的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行麻醉。在老年患者切除眶脂的過(guò)程中，出現(xiàn)疼痛的同時(shí)或稍后往往出現(xiàn)術(shù)野滲血增多，影響手術(shù)操作。以該方法去除眶脂往往較少，以致數(shù)月后即可見(jiàn)眼袋復(fù)現(xiàn)。

4.3 根據(jù)Camirand等[4]報(bào)道，正?？羟黄骄莘e為30ml，其中眼球約10ml，視神經(jīng)和眼外肌約10ml，眶腔內(nèi)脂肪約10ml，眶腔內(nèi)脂肪中7～8ml為肌錐內(nèi)脂肪，2～3ml為肌錐外脂肪。我們?cè)谇谐糁倪@一步驟中，借鑒腫脹麻醉及眼科球周麻醉的方法，在每側(cè)眼的眼球下方和后下方的肌錐外眶脂中注入含1:20萬(wàn)腎上腺素1%利多卡因溶液總計(jì)約4ml。實(shí)踐證明，可使得眼球下方及球后下部的肌錐外眶脂的容積壓力暫時(shí)升高，在切除眶脂的過(guò)程中，無(wú)需通過(guò)按壓眶緣或眼球使眶脂溢出。打開(kāi)眶隔或眼瞼囊筋膜后，稍加分離眶脂表面的纖維筋膜組織，即可見(jiàn)較多的眶脂自行溢出。且以血管鉗夾閉溢出的眶脂團(tuán)基部時(shí)，較少出現(xiàn)患者主訴明顯的疼痛、頭暈或惡心等不適感。同時(shí)術(shù)野滲血較少，操作便利。采用此方法切除眶脂后，隨訪6個(gè)月至1年，絕大多數(shù)患者未在出現(xiàn)下瞼眼袋復(fù)現(xiàn)，僅有一例行結(jié)膜入路眼袋整復(fù)的36歲女性患者術(shù)后1年訴復(fù)現(xiàn)下瞼眼袋外觀，予以皮膚入路方法顯露眼輪匝肌及眶隔，未見(jiàn)明顯眶脂膨出，考慮袋狀膨出感為松弛的眼輪匝肌所致，予以收緊眼輪匝肌，去除部分松弛皮膚。術(shù)后隨訪6個(gè)月尚未見(jiàn)下瞼眼袋復(fù)現(xiàn)。

4.4 傳統(tǒng)的眼科球周麻醉是通過(guò)將麻藥注入眼球赤道后的肌錐外眶脂中，使麻藥浸潤(rùn)第III、IV、V、VI腦神經(jīng)和睫狀神經(jīng)節(jié)。曾平吉等[5]認(rèn)為這種球周麻醉可使麻藥均勻的分布于球旁組織和眼前段達(dá)到鎮(zhèn)痛和抑制眼球運(yùn)動(dòng)效果，主要用于眼內(nèi)手術(shù)。由于下瞼成形術(shù)中切除眶脂團(tuán)時(shí)不需要眼球感覺(jué)抑制和眼球運(yùn)動(dòng)抑制，但需要對(duì)下瞼眶脂感覺(jué)神經(jīng)有效麻醉，以減少取脂操作中帶來(lái)的疼痛、頭暈等不適。因此筆者所采用的球周麻醉與傳統(tǒng)眼科球周麻醉有所不同。參考眶壁成角的解剖特點(diǎn)（圖2）[6]采用不同進(jìn)針?lè)椒▽⒙樗幖茸⑷胙矍虺嗟乐車(chē)目糁?，又注入更進(jìn)入眶內(nèi)的球后下部的肌錐外眶脂，且不需要像眼科傳統(tǒng)球周麻醉那樣要按壓眼球等待10min至麻藥彌散至眼外肌，單側(cè)眼完成三針注射后即可開(kāi)始取脂操作。單純對(duì)眼前段球旁實(shí)施的球周麻醉，由于麻藥彌散帶來(lái)眶脂腫脹會(huì)導(dǎo)致切除的前段球周脂肪團(tuán)體積看起來(lái)比真實(shí)體積大，不利于準(zhǔn)確評(píng)估去脂量。而筆者采用第三針操作進(jìn)入眶內(nèi)深度與傳統(tǒng)球后阻滯類(lèi)似，但與傳統(tǒng)球后阻滯麻醉（圖3)[7]有所不同：行針始終在肌錐外貼眶壁。通過(guò)筆者眶內(nèi)深淺結(jié)合的球周麻醉，麻藥是在眼前段和球后的眶脂中均勻彌散，不僅可相對(duì)減少對(duì)擬去眶脂體積的誤判，而且眶脂容積壓力增大使得平臥位時(shí)眶脂更易溢出，以減少取脂過(guò)程中的牽拉。在實(shí)施此法麻醉過(guò)程中，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為球后血腫、眼球及眼外肌的損傷，但本組 78例患者術(shù)后均未出現(xiàn)，這與操作中要球進(jìn)針部位及進(jìn)針后貼眶壁骨面走行，以盡可能遠(yuǎn)離眼球、眼外肌，內(nèi)外眥眶脂處較大的動(dòng)靜脈等結(jié)構(gòu)有關(guān)。78例患者術(shù)后均出現(xiàn)明顯一過(guò)性復(fù)視，2例病例出現(xiàn)一過(guò)性單側(cè)上瞼下垂，術(shù)后2h內(nèi)，復(fù)視及上瞼下垂現(xiàn)象即自行緩解消失。因此考慮一過(guò)性復(fù)視及上瞼下垂系部分眼外肌或支配眼外肌的腦神經(jīng)為麻藥浸潤(rùn)所致，無(wú)需特殊處理。該麻醉方法有助于切除足量的眶脂，但在實(shí)際運(yùn)用中仍需注意避免眶脂切除過(guò)多引起眼眶凹陷。

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[收稿日期]2011-10-17 [修回日期]2012-02-04

編輯/張惠娟