王艷輝 周偉 朱婷 張鳳 李芹 劉文瑜 謝祥 李東

[摘要]目的：探討在中面部和頸部除皺術(shù)中應(yīng)用腫脹麻醉的作用。方法：本組103例患者，均有不同程度的面頸部皮膚松弛。在靜脈全麻和局部腫脹麻醉下進行手術(shù)。術(shù)中仔細止血，放置負壓引流，加壓包扎。結(jié)果：所有患者術(shù)后無血腫形成。有6例患者在眼周、口角、頰部、頸部形成不同程度的瘀斑，5～12天后瘀斑消失。術(shù)后隨訪6～12個月，除皺效果良好。結(jié)論：在面頸部除皺手術(shù)中應(yīng)用腫脹麻醉能明顯減少術(shù)中出血，加快手術(shù)速度，是減少術(shù)后血腫形成必要的措施。

[關(guān)鍵詞]除皺術(shù) 腫脹麻醉 腫脹液

[中圖分類號]R622R614.3[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0540-02

Application of tumescent anesthesia in midface and neck rhytidectomy

WANG Yan-hui1, ZHOU Wei1, ZHU Ting1, ZHANG Feng1, LI Qin1, LIU Wen-yu1, XIE Xiang1，LI Dong2

(1.Shangdi Outpatient of The Third Hospital of Beijing University, Beijing 100084,China; 2.Department of Plastic Surgery, The Third Hospital of Beijing University）

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of tumescent anesthesia in midface and neck rhytidectomy. MethodsA total of 103 patients whose face and neck were dermatolysis underwent midface and neck rhytidectomy after general anesthesia and tumescent anesthesia. Careful haemostasis, negative pressure drainage and pressure dressing were done. ResultsThere was no hematoma formation in all patients. Around eyes, angel of mouth, cheek and neck appear ed some ecchymosises. After 5～12 days ,the ecchymosises disappeared. After 6～12 months follow-up , the effects of rhytidectomy were satisfied. ConclusionTumescent anesthesia can reduce hemorrhage in midface and neck rhytidectomy,and speed up the operation. It is necessary to decrease the rate of postoperative hematoma formation.

Key words: rhytidectomy;tumescent anesthesia;tumescent fluid

中面部和頸部除皺手術(shù)的切口長、剝離范圍大，術(shù)后發(fā)生出血、血腫的風險較大。有學者報道在術(shù)中局部注射麻醉藥中加入1/50萬或1/20萬腎上腺素的病例中，血腫的發(fā)生率仍為4.8%[1]。筆者為了降低血腫發(fā)生率，2010年4月～2011年6月在靜脈全麻的同時應(yīng)用局部腫脹麻醉行中面部和頸部除皺103例，取得了良好的效果。

1臨床資料

本組103例患者，男性5例，女性98例，年齡33～64歲，所有患者均有不同程度的面部或頸部組織松弛、下垂，表現(xiàn)為面部脂肪向下方移位，尤以兩側(cè)頰部和口角外側(cè)明顯，其中86例有明顯的魚尾紋，87例有明顯的鼻唇溝加深，32例有明顯的頸部皮膚松弛、頸紋加深。所有患者術(shù)前化驗檢查正常。4例患者有高血壓病史，均口服藥物維持治療，血壓控制在140/90mmHg以下。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)方案：本組患者中71例行中面部除皺術(shù)，32例行中面部及頸部除皺術(shù)。所有患者中有56例同時行面部吸脂術(shù)（包括頰部、口角外側(cè)、鼻唇溝外側(cè)）。

2.2 麻醉方法：所有患者均采用靜脈全麻加局部腫脹麻醉，手術(shù)中進行心電圖、血壓、脈率和動脈氧飽和度監(jiān)測。待靜脈全麻起效后，在切口部位注射0.5%利多卡因（含1/20萬腎上腺素）。在面部剝離區(qū)注射膨脹液（膨脹液配方生理鹽水500ml、2%利多卡因40ml、腎上腺素1mg、5%碳酸氫鈉10ml）。局麻藥和膨脹液均注射至局部組織膨脹、發(fā)白、發(fā)硬的程度，注射完成后開始手術(shù)。

2.3 手術(shù)步驟：沿設(shè)計切口切開皮膚，顳部切口深至顳淺筋膜深層，耳前耳后切至皮下層，顳部依照階梯除皺的手術(shù)方法[2]，分離至外眥角，去除部分眼輪匝肌。面頰部沿皮下淺層剝離至設(shè)計范圍，掀起SMAS筋膜，向外上方懸吊，頸部于皮下層剝離，仔細止血，去除多余的皮膚。放置多根負壓引流，分層縫合切口。如同時行面部吸脂，則在剝離至吸脂部位前進行吸脂。術(shù)后加壓包扎。

3結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利。引流量約30～50ml，術(shù)后1～2天拔除引流管。所有患者切口I期愈合，無感染、皮膚壞死。無血腫形成。有6例患者在眼周、口角、頰部、頸部形成不同程度的瘀斑，5～12天后瘀斑消失。術(shù)后隨訪6～12個月，除皺效果良好。

4討論

4.1 自1987年Klein 首先發(fā)明并應(yīng)用腫脹麻醉技術(shù)后，這一技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于整形美容外科手術(shù)中[3]，腫脹麻醉的優(yōu)點在于：大劑量液體壓縮血管，腎上腺素的應(yīng)用使血管收縮，出血量減少，延緩利多卡因的吸收。腫脹液中的碳酸氫鈉使利多卡因容易穿透神經(jīng)鞘，麻醉起效快，另外堿性的碳酸氫鈉中和了利多卡因的酸性，減少了注射時的疼痛?；谀[脹麻醉的上述優(yōu)點，筆者將腫脹麻醉應(yīng)用于面頸部除皺術(shù)。在局部麻醉完成后，靜脈全麻藥物的用量就會減少，患者處于半清醒狀態(tài)，此時緊靠局部麻醉維持患者處于無痛狀態(tài)。為了保證局部麻醉效果，筆者加大了膨脹液中的利多卡因用量，每500ml生理鹽水中加入2%利多卡因40ml。筆者在手術(shù)中每側(cè)面頸部的膨脹液用量為100～160ml，0.5%利多卡因的用量為30～50ml。一般認為在腫脹麻醉中利多卡因用量在35～40mg/kg內(nèi)屬于安全劑量，通常無不良反應(yīng)[4]。筆者的利多卡因用量遠小于這個安全劑量。而且在手術(shù)剝離時有大量膨脹夜流出，大大減少了體內(nèi)利多卡因的存留。筆者在注射膨脹液的前后觀察患者的生命體征，看到注射膨脹液后，患者的血壓和心率僅有緩慢輕微的波動，說明膨脹液中低濃度的腎上腺素對患者的循環(huán)系統(tǒng)沒有明顯的影響。

4.2 筆者在臨床工作中應(yīng)用腫脹麻醉后能明顯感覺到膨脹液良好的止血效果，切開組織后可見膨脹液滲出，出血點清晰可見。注射膨脹液后，淺筋膜淺層水腫，增加了組織間隙、使血管和面神經(jīng)解剖層次清晰，使皮下分離更加容易掌握在同一平面上，SMAS筋膜層變厚，易于剝離，降低了面神經(jīng)損傷的風險，剝離更加簡單，明顯縮短手術(shù)時間。同時行面部吸脂的患者，在剝離吸脂區(qū)域前先行吸脂，吸脂后局部皮下組織呈蜂窩狀，更便于剝離。筆者在將腫脹麻醉應(yīng)用于面頸部除皺術(shù)之前，完成一側(cè)面部皮瓣剝離和SMAS筋膜懸吊后，進行止血，暫不縫合切口，繼續(xù)行另一側(cè)手術(shù)，待兩側(cè)面部皮瓣剝離和SMAS筋膜懸吊都完成后，先前止血的一側(cè)創(chuàng)面又有明顯的滲血，需要重新止血。而筆者應(yīng)用腫脹液后發(fā)現(xiàn)先行手術(shù)的一側(cè)創(chuàng)面滲血明顯很少，因此筆者完成一側(cè)面部的手術(shù)，仔細止血后，就縫合切口。因為面部皮膚被拉緊，起到了壓迫止血的效果，所有103例患者中僅有兩例在手術(shù)結(jié)束前先行手術(shù)的一側(cè)面部出現(xiàn)了小范圍血腫，在術(shù)中可以很方便的清除血腫，術(shù)后未見血腫形成。應(yīng)用腫脹麻醉后剝離的創(chuàng)面可見清晰的出血點，止血相對容易，但要加倍認真止血，對于一些可疑出血的地方也要進行止血。

4.3 血腫是面部除皺術(shù)后最常見的并發(fā)癥。除皺術(shù)后血腫的發(fā)生率為0.2%～8%[5-7]。大的血腫可導(dǎo)致皮瓣血運障礙和局部組織恢復(fù)緩慢，通常需要用外科方法進行處理。臨床上有很多方法用來減少除皺術(shù)后血腫的發(fā)生率，如輔料包扎、引流、纖維蛋白膠、腫脹麻醉和腎上腺素。Barry M等[1]對8年間接受除皺手術(shù)的910例患者進行統(tǒng)計，顯示使用輔料包扎、引流、纖維蛋白膠和腫脹麻醉的病例組與無上述措施的病例組比較，血腫的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。雖然有上述的文獻報道說明腫脹麻醉不能減少除皺術(shù)后血腫的發(fā)生幾率，但是本組103例面頸部除皺患者術(shù)后沒有出現(xiàn)血腫，僅有6例患者出現(xiàn)不同程度的瘀斑。雖然筆者的病例數(shù)尚少，結(jié)果不能充分證實應(yīng)用膨脹液能減少血腫發(fā)生，但是筆者認為腫脹麻醉能明顯減少術(shù)中出血，而且腫脹麻醉20～24h的麻醉效果使患者在術(shù)后相當長的一段時間內(nèi)處于無痛狀態(tài)[8]，會避免因為術(shù)后疼痛導(dǎo)致的血腫形成。因此，筆者認為腫脹麻醉、仔細止血、負壓引流和術(shù)后適當加壓包扎是減少甚至避免術(shù)后血腫的必要措施。

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[收稿日期]2011-12-10 [修回日期]2012-02-03

編輯/張惠娟