李江,郭小平,王克華,趙東紅,韓童

[摘要]目的：研究一種用于上肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的理想修復(fù)方法。方法：選擇27例上肢遠(yuǎn)端（前臂及手部）皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)研究。在同側(cè)髂腰部設(shè)計(jì)所需大小和形狀的髂腰軸型皮瓣，將該皮瓣進(jìn)行精細(xì)減薄制成真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣，皮瓣中的旋髂淺動(dòng)脈完好保留，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)上肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面，3周后斷蒂完成修復(fù)。結(jié)果：本組27個(gè)髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣移植后全部成活。12個(gè)月后隨訪18例，皮瓣組織無腫脹，表面美學(xué)效果滿意，皮瓣感覺恢復(fù)較好。結(jié)論：髂腰軸型真皮下血管網(wǎng)帶蒂皮瓣移植是修復(fù)上肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的理想方法。

[關(guān)鍵詞]真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣；創(chuàng)面；移植

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0536-02

Iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap for repairing distal limb wounds

LI Jiang,GUO Xiao-ping,WANG Ke-hua,ZHAO Dong-hong,HAN Tong

(Department of Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China)

Abstract:ObjectiveTo develop a simple and effective surgical technique for repairing skin and soft tissue defects on the distal arms.Methods27 cases of patients with skin and soft tissue defects on the distal arms were chosen for this study. Iliolumbar axial pedicle skin flaps were designed on the same sides of iliolumbar areas, which were elevated and made into iliolumbar axial subdermal vascular network pedicle skin flap under precise thinning processes. The superficial circumflex iliac artery in the iliolumbar axial pedicle skin flaps were observed and well maintained. The precise thinned flaps were used to cover the wounds on the distal arms. Flap pedicles were cut at three weeks postoperatively.Results27 iliolumbar axial subdermal vascular network skin flaps were all survived after transplantation. 14 patients were followed up 12 months postoperation without flap swelling phenomenon. Superficial aesthetics and skin sense were well restored.ConclusionIliolumbar axial subdermal vascular network skin flap transplantation is an ideal technique for repairing distal limb wounds.

Key words:axial subdermal vascular network skin flap;wound;transplantation

皮瓣移植是修復(fù)和重建外科的常規(guī)技術(shù)，是覆蓋骨骼、肌腱和神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)外露的首選外科方法[1]。在整形外科，用皮瓣移植技術(shù)對(duì)外露部位皮膚軟組織缺損進(jìn)行功能和美觀雙重修復(fù)成為最高治療目標(biāo)。所以，設(shè)計(jì)和制作具有良好血運(yùn)、感覺恢復(fù)快、美學(xué)效果好的皮瓣成為極其重要的臨床問題。自2000年起，筆者選擇了髂腰皮瓣進(jìn)行研究，首先在一具尸體標(biāo)本上制作出髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣，然后在急診手術(shù)中復(fù)制出27個(gè)相同皮瓣，用于修復(fù)上肢遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損，取得優(yōu)良治療效果。

1材料和方法

1.1臨床資料：本組27例前臂及手部皮膚軟組織缺損，年齡15～53歲,平均32歲。外傷后創(chuàng)面16例，瘢痕切除后創(chuàng)面11例。全部采用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣修復(fù)。

1.2 髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的設(shè)計(jì)要點(diǎn)：以同側(cè)腹股溝及其延長線為皮瓣中軸線，蒂部中點(diǎn)為髂前上棘。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣形態(tài)。皮瓣面積稍大小創(chuàng)面。

1.3 髂腰超薄軸型皮瓣的制作：按皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下淺層脂肪，在深層脂肪和淺層脂肪界面掀起皮瓣，用手術(shù)剪將皮瓣脂肪層大部清除，粗略保留5mm厚的脂肪層。然后，在眼鏡式2.5倍手術(shù)放大鏡下用精細(xì)手術(shù)鑷和精細(xì)手術(shù)剪將剩余脂肪組織作進(jìn)一步減薄，仔細(xì)摘除脂肪小葉，保留小葉間結(jié)蒂組織，皮瓣上最終保留的脂肪組織平均厚度約2mm。操作中不損傷真皮下走行的皮膚直接營養(yǎng)血管，出血點(diǎn)用精細(xì)雙極電凝止血。如果修復(fù)一個(gè)深度不均勻的創(chuàng)面，皮瓣的也要制成不均勻厚度，使皮瓣不同部位厚度與受區(qū)創(chuàng)面不同部位的深度相匹配。皮瓣制作完成后，將皮瓣供區(qū)分層縫合關(guān)閉，必要時(shí)加用減張縫合線。

1.4 皮瓣受區(qū)創(chuàng)面制備：確定皮瓣蒂部在皮瓣受區(qū)的結(jié)合部。在該結(jié)合部制作一個(gè)小的翻轉(zhuǎn)皮瓣，用于與植入皮瓣的蒂部瓦合。將皮瓣受區(qū)的病理組織（瘢痕、老化肉芽組織或創(chuàng)面壞死組織）全部切除，精細(xì)電凝止血，注意保護(hù)深部重要結(jié)構(gòu)。

1.5 皮瓣移植：將上肢移至同側(cè)腹部并擺好體位，將上肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面與腹部皮瓣貼合。皮瓣以正確的方位覆蓋創(chuàng)面后縫合定位，然后精細(xì)分層縫合。最后將受區(qū)的小翻轉(zhuǎn)皮瓣與移入皮瓣的蒂部瓦合，安放負(fù)壓引流管后精細(xì)縫合蒂部切口使切口完全封閉。術(shù)畢，用棉墊和寬繃帶將上肢前臂與腹部包扎固定。

1.6 皮瓣保護(hù)與斷蒂：術(shù)后保持室溫及皮溫，觀察皮色，使手部和皮瓣表面保持紅潤皮色。兩周后解除包扎敷料并作蒂部血供阻斷訓(xùn)練。3周后斷蒂，完成上肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面和供瓣區(qū)創(chuàng)面修復(fù)。

1.7 后期康復(fù)治療：上肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面被修復(fù)并拆線后，對(duì)修復(fù)區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。繼續(xù)加壓包扎1個(gè)月，促進(jìn)皮瓣血液回流、控制瘢痕增生和減輕皮瓣表面色素沉著。1個(gè)月后，外用抗瘢痕軟膏或抗瘢痕貼膜，持續(xù)2個(gè)月以上。

2結(jié)果

2.1 本組27個(gè)髂腰部超薄軸型皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)上肢遠(yuǎn)端（上肢前臂和手部）創(chuàng)面全部獲得成功。術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端只有輕度瘀血，瘀血期小于24h，皮瓣充血期約48h。第4天后皮瓣充血減輕，逐漸恢復(fù)成自然皮色。皮瓣移植后2周開始作蒂部供血阻斷訓(xùn)練，連續(xù)7天。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后21～22天斷蒂，完成創(chuàng)面修復(fù)?；颊叱鲈汉?個(gè)月、3個(gè)月隨訪全部病人，皮瓣輕微腫脹，皮瓣稍高于正常皮面。輕微色素沉著，皮膚表面無感覺。1年后隨訪18例，所有皮瓣均無腫脹表現(xiàn)，皮瓣表面無色素沉著或只有輕微色素沉著。皮膚觸壓覺、痛溫覺基本接近正常。前臂遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)活動(dòng)得到充分恢復(fù)，皮瓣區(qū)外觀良好。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1：男,32歲，左前臂背側(cè)熱壓傷后瘢痕，面積8cm×12cm,有瘢痕粘連，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣修復(fù)成功。見圖1～4。

2.2.1 典型病例2：男,18歲，右手毀損性擠壓傷，拇指示指中指全毀。急診清創(chuàng)后，將中指第一指骨與第一掌骨頭固定，外用髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣包裹再造拇指成功。見圖5。

3討論

3.1 皮瓣移植技術(shù)是整形外科、修復(fù)與重建外科的核心技術(shù)。一個(gè)優(yōu)秀的皮瓣移植治療效果，應(yīng)該具有完全成活、覆蓋創(chuàng)面徹底、感覺恢復(fù)好，色澤與受區(qū)接近、質(zhì)地軟柔有彈性、局部平整不臃腫等特點(diǎn)。但是，常規(guī)皮瓣移植很難同時(shí)具備以上優(yōu)點(diǎn)，最多見的缺點(diǎn)有皮瓣過度臃腫和感覺恢復(fù)不良。因此，提高皮瓣的感覺和美學(xué)重建質(zhì)量成為皮瓣移植的一個(gè)重要研究方向。

3.2 為了改變皮膚軟組織缺損的感覺和美觀雙重修復(fù)問題，必須開發(fā)一種血運(yùn)豐富的薄皮瓣[2-3]。為此，筆者選擇了髂腰皮瓣進(jìn)行了長期研究。筆者在術(shù)中作皮瓣減薄操作時(shí)，對(duì)旋髂淺動(dòng)脈的走行和分布進(jìn)行解剖和實(shí)體觀察。髂腰皮瓣是一種經(jīng)典軸型皮瓣，該部組織瓣的軸型血管是起源于股動(dòng)脈的旋髂淺動(dòng)脈，該血管是直接皮動(dòng)脈，從髂前上棘外2.0cm處出深筋膜進(jìn)入淺筋膜層，分為2～3支細(xì)小動(dòng)脈，長度達(dá)15cm左右，在真皮下向腰部的第十二肋方向走行。而真皮下的微小靜脈呈網(wǎng)狀分布，在旋髂淺動(dòng)脈的較粗段才有靜脈伴行。根據(jù)旋髂淺動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，將髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的長度設(shè)計(jì)在20cm以內(nèi)是安全的。

3.3 本組資料共27個(gè)皮瓣，全部移植成活，沒有缺血壞死現(xiàn)象。隨訪結(jié)果證實(shí)，髂腰真皮下血管網(wǎng)軸型皮瓣的突出優(yōu)點(diǎn)是，移植后感覺建立快，外觀無雍腫現(xiàn)象，色澤與受區(qū)匹配好。不需要做后期皮瓣減薄治療。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]肖添有,肖能坎,司徒撲.軸型血管蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣在創(chuàng)傷整形中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):63-64.

[4]肖添有,肖能坎,司徒撲.軸型真皮下血管網(wǎng)皮瓣的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)研究,2001,23(1):11-14.

[收稿日期]2011-10-13[修回日期]2012-02-15

編輯/張惠娟