楊敏，吳忠德，趙靜

摘要：目的是為了了解臨床技能實驗教學中心對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義。方法應用臨床技能實驗教學中心對全科醫(yī)師進行臨床技能考核，并接受臨床技能的強化訓練，培訓后再進行考核，對比培訓前后兩者的成績。臨床技能實驗中心作為培養(yǎng)全科醫(yī)師臨床技能的教學和訓練的基地的一個部分，也可作為標準化臨床技能考核基地，對于臨床課程體系改革、臨床實驗課程建設以及實驗室管理等方面有積極意義。

關鍵詞：全科醫(yī)師；臨床技能；實驗教學中心；規(guī)范化培訓

中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）07-0067-03

當前，我國以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍尚未形成，正在重點建設全科醫(yī)師培養(yǎng)與準入制度，由于全科醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度、培養(yǎng)方法以及工作內容不同于其他臨床?？?，全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓也不同于?？漆t(yī)師培訓。由于我國全科醫(yī)學教育的滯后，合格的全科醫(yī)師為數(shù)寥寥[1]。為了解臨床技能實驗教學中心對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中實踐教學的意義，我們應用臨床技能實驗教學中心對全科醫(yī)師進行臨床技能實踐教學，現(xiàn)報告如下。

一、材料與方法

2007年5月至2010年12月對我院規(guī)范化培養(yǎng)的108名全科醫(yī)師在進入社區(qū)實踐前根據(jù)全科醫(yī)師培訓大綱先進行臨床技能考核，采用標準化病人與客觀結構臨床考試體系（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡稱SP+OSCE）進行考核，考核后進入臨床技能實驗中心接受臨床技能的強化訓練，具體內容包括：病史采集（標準化病人）；病例書寫；病例分析；體格檢查；血、尿、便檢查的操作及結果判讀；心電圖機操作及報告分析；醫(yī)學影像分析；內科技能（吸痰術、吸氧術、靜脈穿刺、導尿術腰穿、胸穿、腹穿、骨穿）；外科技能（穿脫隔離衣、無菌術、清創(chuàng)縫合、打結、拆線、換藥、肛門指診）；兒科技能（小兒體檢、小兒頭皮靜脈穿刺）；婦產科技能（產科檢查、婦科檢查、子宮頸涂片技術）；急診科技能（現(xiàn)場心肺復蘇、洗胃術、包扎、骨折固定及轉運）；眼科技能（眼底鏡使用、外眼檢查）；耳鼻喉科技能（耳鼻喉檢查、鼻鏡、耳鏡、后鏡的使用）；醫(yī)患溝通等，共40學時培訓。培訓后再利用SP+OSCE考核體系進行考核，對培訓前后兩者的成績，并進行統(tǒng)計學分析（spss13.0統(tǒng)計學軟件分析）。

二、結果

遵義醫(yī)學院附院108名全科醫(yī)師臨床技能考核成績分析：

注：▲p<0.05

從表1我們可以看出：在醫(yī)學影像分析、心電圖培訓前后對比，P>0.05，無顯著性差異。而病例分析、結果判斷、總成績在培訓前后對比，P<0.05，有顯著性差異，提示經過培訓在病例分析、結果判斷成績有提高。

從表2我們可以看出在實踐技能考核方面，病史采集、病例書寫上培訓前后P>0.05，無顯著性差異.而在體格檢查內科技能、外科技能、婦產科技能、急診科技能、兒科技能、眼科技能、耳鼻喉科技能方面在培訓前后對比，P<0.05，有顯著性差異，提示經過培訓后成績有提高。

討論：

我國醫(yī)改目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。建立全科醫(yī)生制度是實現(xiàn)“?；?、強基層、建機制”的戰(zhàn)略選擇，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施普遍提高，需著力加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。以我國發(fā)達地區(qū)上海市為例：地域6500平方千米，常住人口2200萬，目前有232個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)衛(wèi)生服務站679個、村衛(wèi)生室1860個。上海執(zhí)業(yè)醫(yī)師4.55萬人，社區(qū)醫(yī)師9848人（占21.6%），其中獲得全科醫(yī)師資格1043人（占20.7%）而且社區(qū)醫(yī)師學歷本科及以上學歷者<20%，其他為大專或中專學歷。按國際上通行的每2500名居住人口配備1名全科醫(yī)師的標準估算，上海基層醫(yī)療機構應配備8800名全科醫(yī)師，上海作為我國全科醫(yī)師培養(yǎng)較好的地區(qū)，全科醫(yī)師尚如此缺乏。為適應形勢發(fā)展的客觀需要，衛(wèi)生部提出了建立具有中國特色適應衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展需要的全科醫(yī)學教育體系，培養(yǎng)一大批能滿足人民群眾基本衛(wèi)生保健需求的全科醫(yī)生，形成一支高素質的以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，同時還能服務于新農村。從而全科醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)市場是巨大的，生源也是廣闊的。

我國全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃是三年內培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，到2020年通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生。全科醫(yī)師的培訓主要是通過畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，培養(yǎng)具有高尚的職業(yè)道德，主要工作在社區(qū)，為社區(qū)居民提供以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護和促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體的全科醫(yī)師。建立適合我國國情的全科醫(yī)師培養(yǎng)和管理模式是目前教育改革的重點.全科醫(yī)師臨床技能培訓中應為重點培訓內容，但目前由于學生人數(shù)的增加及患者自我防范意識的增強[1-2]，學生相關實踐常常被拒絕或使醫(yī)院面臨醫(yī)療投訴及糾紛，國內大多數(shù)醫(yī)學院校對此狀況也萬般無奈，因而常采用錄象演示電化教學，但難以完成醫(yī)學生實際操作能力的培訓過程.因此建立現(xiàn)代化臨床技能實驗室是成為解決此類矛盾的方法[3]，采用標準化病人，加強臨床的操作規(guī)范和具體操作過程，有利于學生直接接觸病人得到較全面的訓練，有利于學生能進入臨床時得到全面的技能訓練[4]。

我院的臨床技能實驗教學中心實驗室面積3755.64平方米，儀器設備604臺件，儀器設備總值3585.67萬元，有外科手術視頻直播系統(tǒng)、全電腦網(wǎng)絡化圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（PACS）及放射學信息系統(tǒng)（RIS），設置了內、外科模擬病房、ICU模擬病房、護理模擬病房等。其中包括內科學技能實驗組、外科學技能實驗組、婦產科學技能實驗組、兒科學技能實驗組、耳鼻喉科學技能實驗組、急診醫(yī)學技能實驗組、眼科學技能實驗組、診斷學技能實驗組等7個技能實驗組的現(xiàn)代化技能實驗室.臨床技能實驗教學中心積極開展實驗教學改革，構建了“基礎性、綜合性、設計創(chuàng)新性”實驗教學體系，采用獨具特色的臨床技能實驗教學手段和方法，利用信息化、網(wǎng)絡化臨床技能實驗教學平臺，改變了過去單一的考核方式，建立并完善了采用SP+OSCE臨床考試.我們利用臨床技能實驗室改革原有臨床技能考核模式，引入標準化病人，擬定新的考核方案，進一步細化、量化考核標準，增強臨床技能考核評價的操作性、科學性、客觀性和準確性。建立了臨床技能考核題庫及評分標準。本系統(tǒng)有3站考試：模擬診療站、臨床基本技能操作站、實驗室檢查站：（1）模擬診療站：采用了SP病人的模式，圍繞采集病史、體格檢查、病歷書寫、病例分析、運用診斷性輔助檢查、診斷能力以及醫(yī)患溝通，職業(yè)態(tài)度等所設計的病例進行考核。應用SP病人進行模擬診療，作出診斷、鑒別診斷，提出診療方案，并回答老師相關問題。主要考核學生以下能力：詢問病史和書寫病歷能力、體格檢查能力、病情分析綜合運用知識能力、溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力；（2）臨床基本技能操作站包括：①外科操作站：穿脫隔離衣、無菌術、清創(chuàng)縫合、打結、拆線、換藥、肛門指診；②內科操作站：吸痰術、吸氧術、靜脈穿刺、導尿術、胸腔穿刺術，腹腔穿刺術，骨髓穿刺術，腰椎穿刺術。③婦產科操作站：婦科檢查（雙合診、宮頸刮片、窺陰器的使用）、產科檢查（四部觸診、骨盆測量）。④急救操作站：現(xiàn)場心肺復蘇、洗胃術、包扎、骨折固定及轉運。⑤兒科技能（小兒體檢、小兒頭皮靜脈穿刺）；⑥眼科技能（眼底鏡使用、外眼檢查）；⑦耳鼻喉科技能（耳鼻喉檢查、鼻鏡、耳鏡、喉鏡的使用）；（3）輔助檢查結果判讀站：心電圖、X光片、化驗報告單判讀。

2007年5月至2010年12月，對我院規(guī)范化培養(yǎng)的108名全科醫(yī)師在進入社區(qū)實踐前根據(jù)全科醫(yī)師培訓大綱先進行臨床技能考核，采用標準化病人與客觀結構臨床考試體系（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，簡稱SP+OSCE）進行考核，考核后進入臨床技能實驗中心接受臨床技能的強化訓練，培訓后再進行考核，對比培訓前后兩者的成績。我們可以看出：在醫(yī)學影像分析、心電圖培訓前后對比，成績無明顯提高；而病例分析、結果判斷經過培訓成績有提高。實踐技能考核方面：病史采集、病例書寫上培訓前后成績無明顯提高；而在體格檢查內科技能、外科技能、婦產科技能、急診科技能、兒科技能、眼科技能、耳鼻喉科技能方面，在培訓前后對比提示經過培訓后成績有提高。從以上結果可看出臨床技能實驗中心可作為培養(yǎng)全科醫(yī)師提供較全面臨床技能的教學和訓練的場地，我們建議全科醫(yī)師在完成理論學習后，先進入臨床技能實驗中心進行臨床技能的培訓，再進入?？戚嗈D或者社區(qū)實踐，這樣可使全科醫(yī)師在對患者進行操作前掌握基本技能的操作規(guī)范及流程，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，同時為我國全科醫(yī)生培養(yǎng)提供可行性模式。

參考文獻：

[1]楊棉華，何萍，李麗萍等.一流的臨床技能培訓中心是醫(yī)學生進行早期臨床實踐的重要基地[J].中國高等醫(yī)學教育，2004，（2）：50-51.

[2]劉治平.新時期醫(yī)院從事臨床實踐教學的問題和對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（9）：551—553.

[3]梁勇.我國醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)現(xiàn)狀與臨床教學面臨的問題[J].中國高等醫(yī)學教育，2003，（1）：49.

[4]吳紹華，劉遠厚.臨床教學工作改革的實踐和問題的思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2004，（5）：49-50.