李 卓, 劉雙信, 史 偉

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高血壓與腎臟病

李 卓, 劉雙信, 史 偉

（廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 廣州 510080）

高血壓是全世界主要的公眾健康問(wèn)題之一, 是心力衰竭及終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性腎臟病同樣是全球性的健康問(wèn)題, 具有較高的發(fā)病率和病死率, 因此給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究表明, 高血壓是導(dǎo)致腎臟病的原因, 也是腎臟病的結(jié)果。微量白蛋白尿是高血壓腎損害的早期指標(biāo), 嚴(yán)格的血壓控制可減少蛋白尿, 延緩腎臟病的進(jìn)展。本文對(duì)這兩種疾病的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、相互關(guān)系、治療等方面進(jìn)行了綜述。

高血壓; 慢性腎臟病; 治療

高血壓是全世界主要的公眾健康問(wèn)題之一, 可引起心臟、血管、腎臟、腦、眼等多器官的損傷, 甚至心力衰竭及終末期腎病（end stage renal disease, ESRD）, 成為全球?qū)е滤劳龅氖滓?。?jù)報(bào)道, 目前我國(guó)高血壓患者已接近2億; 預(yù)計(jì)到2025年, 全球?qū)⒂?0億高血壓患者[1]。

慢性腎臟病同樣是全球性的健康問(wèn)題, 不僅有較高的發(fā)病率和病死率, 還給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病、高血壓、人口老齡化和透析技術(shù)的改進(jìn)和普及等原因使得ESRD患者人數(shù)也在不斷增加。高血壓既是腎臟病的原因, 也是腎臟病的結(jié)果。大量研究表明, 高血壓和腎臟病在各自的發(fā)生、發(fā)展中互為危險(xiǎn)因素。本文主要從這兩種疾病的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、相互關(guān)系、治療等方面進(jìn)行描述。

1 發(fā)病率

2007年國(guó)際腎病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)公眾調(diào)查包括了來(lái)自中國(guó)、蒙古、尼泊爾的共11 394名參與者, 其中腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（estimated glomerular filtration rate, eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）的患者在各中心所占比例為7.3%～14.0%; 蛋白尿?yàn)椋ā荩?.4%～10.0%; 高血壓為26%～36%; 糖尿病為3%～8%; 肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）≥30 kg/m2]為2%～20%; 預(yù)測(cè)5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥10%的為20%～89%[2]。60歲以上人群高血壓的發(fā)病率則高達(dá)60%～80%, 盡管這部分患者早期診斷和治療率高于其他人群, 但得到控制的比例卻遠(yuǎn)低于18～39歲的人群（＜0.001）和40～59歲的人群（= 0.008）[3]。在一項(xiàng)調(diào)查中, 高血壓患者合并慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）高達(dá)46.9%[4]。

腎臟早期評(píng)估計(jì)劃（Kidney Early Evaluation Program, KEEP）篩選100 000名受試者, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKD患者達(dá)28.7%, 且大部分為CKD 3期[5]。另一項(xiàng)調(diào)查則顯示, 在CKD患者中合并高血壓者高達(dá)72.6%[6], 透析患者中高血壓發(fā)生率甚至達(dá)到了90%[7]。

2 危險(xiǎn)因素

高血壓腎硬化的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期嚴(yán)重的高血壓、有高血壓腎損害家族史、微量蛋白尿、糖尿病及左室肥厚。高血壓伴糖尿病已經(jīng)成為歐美國(guó)家ESRD的主要病因。蛋白尿是影響高血壓性腎硬化的重要因素, 高于正常的微量蛋白尿即提示腎小球的高灌注, 并預(yù)測(cè)著腎功能的減退, 已經(jīng)成為高血壓腎損害的早期篩查指標(biāo)。據(jù)2010年Toto等[8]報(bào)道, 高血壓腎硬化患者的BMI與尿總蛋白及尿白蛋白排泄相關(guān), 尤其對(duì)于年輕患者更明顯?？傊? 高血壓與蛋白尿已成為判斷腎臟疾病預(yù)后的重要因素。有CKD高危風(fēng)險(xiǎn)的患者需要每年檢查血糖、血壓、尿常規(guī)、微量白蛋白尿、血清肌酐和腎功能等。然而,目前國(guó)內(nèi)仍有不少醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診定期體檢時(shí)忽略了尿常規(guī)這一簡(jiǎn)單卻意義重大的檢查, 而更重視血液檢查的結(jié)果, 這一傾向可能導(dǎo)致患者錯(cuò)失了早期發(fā)現(xiàn)和診斷慢性腎臟病、并給予早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。

3 高血壓與腎臟病的關(guān)系

腎臟病與高血壓之間的聯(lián)系是很復(fù)雜的, 高血壓可以是腎臟病的原因或結(jié)果。未控制的高血壓會(huì)加速腎臟的惡化, 腎臟病的進(jìn)展則可能導(dǎo)致血壓更加難以控制, 甚至表現(xiàn)為頑固性高血壓。而頑固性高血壓患者與一般高血壓患者相比, 靶器官損傷機(jī)率明顯增加, 尤其增加了腎臟疾病或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素Ⅱ拮抗劑氯沙坦減少非胰島素依賴(lài)型糖尿病終點(diǎn)研究（Reduction of Endpoints in NIDDM with the AngiotensinⅡ Antagonist Losartan, RENAAL）發(fā)現(xiàn), 在基線血壓的基礎(chǔ)上每增加10 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）, 發(fā)生ESRD或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11%[9]。嚴(yán)格控制血壓能減少微量白蛋白及蛋白尿, 從而延緩腎臟病的進(jìn)展。不論在糖尿病或非糖尿病的臨床研究中均發(fā)現(xiàn), 血壓的控制對(duì)腎臟保護(hù)是有益的[10,11]。打斷高血壓與腎臟病的惡性循環(huán), 將減少ESRD的發(fā)生。

4 透析患者的高血壓

高血壓是透析患者的一個(gè)主要問(wèn)題, 是尿毒癥患者心血管死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。透析患者高血壓的原因是多因素的, 包括容量過(guò)多、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system,）的激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、內(nèi)皮來(lái)源的縮血管物質(zhì)的增加、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin, EPO）的使用、動(dòng)脈鈣化及原發(fā)性高血壓。由于血壓與心血管事件呈U形曲線關(guān)系, 在最高及最低血壓的人群中都有較高的死亡率, 透析患者的血壓控制目標(biāo)是有爭(zhēng)議的。在對(duì)5000名患者平均隨訪2.9年中Zager等[12]發(fā)現(xiàn), 最低死亡率的患者人群是那些透析前收縮壓在150～159 mmHg之間的患者。但是, 還需要進(jìn)一步的研究以確定最佳的血壓靶目標(biāo)。透析患者高血壓的治療包括控制水容量、延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)以及選擇合適的降壓藥物。

5 高血壓與腎臟病的治療

5.1 目標(biāo)和策略

高血壓與腎臟病的治療同樣密切相關(guān)。除了控制血壓、延緩腎功能的下降以外, 全面的治療目標(biāo)還應(yīng)包括減少心腦血管、腎臟及全因死亡等事件。對(duì)危險(xiǎn)因素的控制可以延緩CKD和心血管疾病的進(jìn)展。美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)第七次報(bào)告（The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7）和美國(guó)腎臟基金會(huì)-臨床實(shí)踐指南（The National Kidney Foundation-Disease Outcomes Quality Initiative, NKF-DOQI）指出, CKD患者作為一類(lèi)高危人群要求強(qiáng)化血壓控制, 以達(dá)到小于130/80 mmHg的血壓目標(biāo)值。糖尿病或CKD高危患者, 高血壓控制的靶目標(biāo)為130/80 mmHg; 24小時(shí)尿蛋白大于1 g患者, 血壓靶目標(biāo)應(yīng)為125/75 mmHg。防止高血壓腎硬化具體有以下措施: （1）定期監(jiān)測(cè)血壓, 尤其對(duì)于糖尿病患者、有高血壓的家族史、高血壓的心力衰竭、高血壓腎臟硬化患者; （2）飲食控制; （3）輕度的高血壓即開(kāi)始治療; （4）確定高血壓治療靶目標(biāo); （5）使患者能耐受及承擔(dān)其費(fèi)用等。

然而, 盡管治療高血壓的花費(fèi)非常大, 實(shí)際上在糖尿病、CKD、冠心病等患者中血壓的達(dá)標(biāo)率僅接近50%, CKD患者中即使給予3種藥物聯(lián)合應(yīng)用, 仍有85%的患者未能達(dá)標(biāo)。其原因可能是醫(yī)師不積極、患者不配合、藥物應(yīng)用不合理等[1]。因此, 在最初患者就診時(shí), 臨床醫(yī)師即需要了解病史、測(cè)量血壓, 完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查, 評(píng)估危險(xiǎn)因素和已經(jīng)存在的靶器官損傷, 進(jìn)而指導(dǎo)藥物的選擇、治療強(qiáng)度及隨訪就診的密度。

5.2 隨訪頻率

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（American Society of Hyperten-sion, ASH）建議在最初血壓管理的2～4個(gè)月內(nèi), 應(yīng)頻繁就診直到達(dá)到血壓控制的目標(biāo)。大部分的治療方案需要2～4周達(dá)到最大效果, 所以要在此時(shí)間段后進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和調(diào)整。

5.3 改變生活方式

改變生活方式包括戒煙、控制體質(zhì)量、正確的飲食和體育鍛煉等。通過(guò)生活方式的改變, 血壓可至少下降2～4 mmHg（酗酒者戒酒）或5～20 mmHg（肥胖患者減少10 kg體質(zhì)量）[13]。

5.4 降壓藥物

5.4.1受體阻滯或拮抗劑 已有大量研究證明, 高血壓、糖尿病及CKD患者在相同的血壓控制情況下, 與其他不直接影響RAAS的降壓藥物相比, 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers, ARB）可明顯降低ESRD的發(fā)生率, 特別是對(duì)于有微量甚至大量蛋白尿的CKD患者來(lái)說(shuō), 效果更加明顯。但是該作用在沒(méi)有腎損害的非糖尿病患者是很輕微或可忽略的[14],這可能是因?yàn)? 在血壓控制良好的情況下, 沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的這部分患者發(fā)展為腎功能不全的可能性較低。

對(duì)于ACEI與ARB兩種藥物的聯(lián)合, 不同的研究有不同的結(jié)論。替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點(diǎn)研究（Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET）發(fā)現(xiàn), 兩藥聯(lián)合對(duì)于高?；颊呶达@示出明顯益處, 還可能增加不良事件的發(fā)生。由于腎臟中血管緊張素Ⅰ和血管緊張素Ⅱ的水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液中的水平, 聯(lián)合ACEI和AT1受體拮抗劑共同阻滯RAS達(dá)到降壓、降微量白蛋白尿及蛋白尿比單用一種RAS阻滯劑的效果更好, 從這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看, 可能對(duì)于有顯性蛋白尿的CKD患者給予ACEI和AT1受體拮抗劑聯(lián)合治療的方案能帶來(lái)益處, 當(dāng)然在使用過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良事件。需要注意的是, 目前聯(lián)合ACEI和AT1受體拮抗劑來(lái)延緩CKD的進(jìn)展的證據(jù)仍是非常少的。使用單一一種ACEI或AT1受體拮抗劑聯(lián)合其他降壓藥物, 如利尿劑、CCB或血管擴(kuò)張劑以達(dá)到血壓控制目標(biāo)仍然是目前的最佳建議方案。

腎素抑制劑阿利克侖是2010年新上市的藥物, 是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首個(gè)直接抑制引起血壓升高腎臟酶腎素的高血壓治療藥物。2011年Siddiqi等[15]對(duì)CKD 2～4期的20名高血壓患者進(jìn)行對(duì)照研究, 發(fā)現(xiàn)此藥可使血壓明顯下降。雖然研究證明了此藥的強(qiáng)效降壓作用, 但目前仍缺乏在CKD患者或心血管事件中療效的可靠證據(jù)。

頑固性高血壓患者使用醛固酮受體拮抗劑可增加降壓效果。2011年有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了當(dāng)慢性腎臟病患者（CKD 2～3期）伴有頑固性高血壓已給予多種藥物（利尿劑、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑）聯(lián)合治療而效果欠佳時(shí), 給予低劑量的螺內(nèi)酯（25～50 mg/d）可有效降低血壓, 而較少發(fā)生高鉀血癥[16]。

5.4.2 鈣通道阻滯劑（calcium blocker, CCB） 既往文獻(xiàn)中提出, 對(duì)有蛋白尿的高血壓患者給予非二氫吡啶類(lèi)CCB藥物（non-dihydropyridine CCB, NDCCB）可減少高達(dá)30%的蛋白尿, 而二氫吡啶類(lèi)藥物（dihydropyridine CCB, DCCB）則無(wú)此作用, 這可能是由于相較于DCCB, NDCCB可更明顯降低血壓, 而達(dá)到減少蛋白尿的效果。因此, 建議對(duì)糖尿病或非糖尿病的慢性蛋白尿腎病患者可單獨(dú)使用NDCCB或與RAAS阻滯劑聯(lián)用。

不同并發(fā)癥適用的降壓藥物如表1所示[17]。

5.4.3 聯(lián)合治療 近年的研究資料顯示, 2種或以上不同機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合治療高血壓, 是CKD患者維持血壓在130/80 mmHg以下的一個(gè)主要方法。推薦ACEI/ARB、利尿劑、b-受體阻斷劑、血管擴(kuò)張劑、或CCB類(lèi)等藥物的選擇性聯(lián)合。ACEI/ARB與CCB聯(lián)合治療與傳統(tǒng)的單用一種藥物治療相比, 有更明顯的治療效果。其他聯(lián)合方案還包括ACEI聯(lián)合利尿劑、ARB聯(lián)合利尿劑、3種及3種以上藥物聯(lián)合, 均被證明可更有效地降低血壓。

表1 推薦用藥

注: ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑; ARB: 血管緊張素受體拮抗劑; CCB: 鈣離子拮抗劑; ARA: 醛固酮受體拮抗劑

總之, 高血壓與CKD及ESRD密切相關(guān)。嚴(yán)格控制血壓將減少微量蛋白尿和CKD的發(fā)生及發(fā)展。對(duì)于CKD患者建議選擇更低的血壓靶目標(biāo)。延緩CKD的進(jìn)展, RAAS受體阻滯劑與其他種類(lèi)的降壓藥相比, 可帶來(lái)更大的益處。近來(lái)的研究提示, 對(duì)CKD患者給予聯(lián)合治療可以更好的控制血壓, 以延緩慢性腎臟病的進(jìn)展, 從而達(dá)到綜合防治的目標(biāo)。

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（編輯: 任開(kāi)環(huán)）

Hypertension and kidney disease

LI Zhuo, LIU Shuangxin, SHI Wei

(Department of Nephrology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080)

Hypertension, a major public health problem, is an independent risk factor for heart failure and end stage renal disease. Chronic kidney disease, also a global health problem, brings huge economic burden to society because of its high morbidity and mortality. A large number of studies have indicated that hypertension is the cause, as well as a consequence of kidney disease. Microalbuminuria has been proved to be a marker of hypertensive renal disease in early stage. Tight blood pressure control can reduce proteinuria and delay the progression of renal disease. In this paper, we reviewed the morbidity, risk factors, interaction, and therapy of these two diseases.

hypertension; chronic kidney disease; therapy

R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00003

2011-07-12;

2011-12-22

史 偉, Tel: 020-83827812-62027, E-mail: weishi_gz@126.com