張 彥 ，屈 蕊 ，朱軍聯(lián) ，楊 寬

（1.西安醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，陜西西安710021；2.陜西省三原縣紅原醫(yī)院，陜西三原713801）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。由于食管下端括約肌功能失調(diào)，或幽門括約肌關(guān)閉功能不全，胃液中的鹽酸、胃蛋白酶或胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致食管黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍等炎癥病變，屬于內(nèi)鏡陽性的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）［1］。

反流性食管炎的典型癥狀為燒心、反流，非典型癥狀主要有胸痛、吞咽困難與疼痛等，可出現(xiàn)上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥，以及咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎等食管外并發(fā)癥［2］。反流性食管炎失治容易形成慢性胃炎，使患者飲食減少，吞咽困難可導(dǎo)致不同程度的消瘦。同時反流性食管炎易發(fā)生癌變，要注意定期檢查及對腫瘤的篩查［3］。西醫(yī)治療RE主要是采用抑酸藥和促胃腸動力藥，中西醫(yī)結(jié)合則依據(jù)RE的癥狀進(jìn)行辨證治療，在改善癥狀、延緩及治療并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率等方面均顯示其良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

89例RE病例均來自于2008年1月-2010年12月在陜西省三原縣紅原醫(yī)院門診及住院患者，按就診先后隨機(jī)分為兩組，其中對照組40例，男23例，女17例；年齡36歲～58歲，平均45歲；病程最短1.8年，最長3.2年，平均2.2年；內(nèi)窺鏡檢查：0級無，Ⅰ級11例，Ⅱ級24例，Ⅲ級5例。治療組49例中男28例，女21例；年齡39歲～61歲，平均年齡49歲；病程最短1年，最長3.3年，平均2.1年；內(nèi)窺鏡檢查：0級無，Ⅰ級18例，Ⅱ級25例，Ⅲ級6例。兩組病例在性別、年齡、病程及病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會2004年2月制定的《反流性食管炎診斷及治療指南》［4］。0級：正常（可有組織學(xué)表現(xiàn)）。Ⅰ級：點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象。Ⅱ級：有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合現(xiàn)象，但非全周性。Ⅲ級：病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合成全周性，或潰瘍。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：吞酸，噯氣，脘脅脹痛，呃逆，脈弦；次癥：情志抑郁，不欲食，喜太息，胃脘嘈雜［5］。

1.3 治療方法

對照組口服雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg，每日2次，早晚飯前口服［6］。治療組給予蒿芩清膽湯加減，藥物組成：青蒿9 g，黃芩 9 g，竹茹 9 g，半夏 12 g，陳皮 9 g，枳殼 9 g，藕粉30 g，碧玉散12 g。隨癥加減：若疼痛甚者，加用川楝子、延胡索；噯氣較頻者加旋復(fù)花、代褚石、沉香；痰涎塞甚者加竺黃、烏賊骨、鍛瓦楞；納差者加山藥、雞內(nèi)金、焦三仙；大便不暢者加用生大黃、火麻仁、萊菔子；熱毒甚者，加用蒲公英、地丁、龍膽草、山梔子；肝郁氣滯者，加用柴胡、郁金、青皮［7］。每付中藥煎制后分成2份，每份約150 mL，分別于早飯前、晚飯后2 h加熱后溫服。之后口服碧玉散（12 g）和藕粉（30 g）調(diào)成的藥糊，分別予臥位 5 min、側(cè)位 5min、俯位5 min，藥后使藥物作用于病所。每晚加服雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg，每日1次。1個月為1個療程［8］，1個療程后統(tǒng)計(jì)療效。

兩組病例均在上述治療同時給予調(diào)整生活方式，注意餐后保持站立，避免過度負(fù)重，不穿緊身衣，睡眠時胸部以上抬高15°，限制高脂肪飲食、咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等，并忌煙酒油膩食物。調(diào)暢情緒，減少憂煩，不使精神郁結(jié)［9］。勞逸結(jié)合，起居有規(guī)律，適量加強(qiáng)身體鍛煉。避免進(jìn)食刺激性食物，避免餐后立即臥床和睡前進(jìn)食［10］。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)治療共識意見》制訂［11］。顯效：治療后癥狀完全緩解，胃鏡復(fù)查食管黏膜未見異常。有效：癥狀明顯減輕，胃鏡復(fù)查食管黏膜炎癥明顯減輕。無效：癥狀緩解不明顯，或雖有緩解但仍反復(fù)發(fā)作，胃鏡復(fù)查改變不明顯。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組病例治療前后消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療前后消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 （例）

由表1可見，兩組病例治療后，內(nèi)鏡檢查食管黏膜病變癥狀都有所緩解，且治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2.2 兩組病例治療后療效比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療后療效比較 ［例（%）］

由表2可以看出，對照組治療后總有效率為75.00%，治療組總有效率為89.79%。兩組病例治療后總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

目前，西藥對快速改善該病的反流癥狀并長期鞏固，確有較好的療效，但仍有不少問題，目前西藥還難以解決，約有20%～30%的GERD患者雖經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療后，卻無任何療效反應(yīng)，癥狀持續(xù)不能緩解［12］。分析其原因可能與個體差異性、內(nèi)臟高敏感、存在非酸反流和夜間酸突破等有關(guān)。也就是說，有將近1/3或1/4的患者，西醫(yī)尚無有效的治療方法［13］。

祖國醫(yī)學(xué)辨證分型治療反流性食管炎，肝胃郁熱型多選用柴胡疏肝散合左金丸加減治療，膽熱犯胃型選用龍膽瀉肝湯合溫膽湯加減治療，中虛氣逆型選用四逆散合六君子湯加減治療，氣郁痰阻型選用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減治療，瘀血阻絡(luò)型選用血府逐瘀湯等加減治療。

蒿芩清膽湯出自清代醫(yī)家俞根初的《重訂通俗傷寒論》，由青蒿、黃芩、竹茹、半夏、茯苓、枳殼、陳皮、碧玉散組成，傳統(tǒng)意義上認(rèn)為具有清膽利濕、和胃化痰的功效，現(xiàn)代臨床廣泛運(yùn)用于腸傷寒、急性膽囊炎、反流性胃炎等多種疾病的治療［14］。我們在研究蒿芩清膽湯的藥理作用中發(fā)現(xiàn)，該方不僅具有明顯的抗病毒、抗炎作用，而且能夠抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃排空，具有保護(hù)胃黏膜和止瀉等作用［15］。因此，用蒿芩清膽湯治療肝胃郁熱或膽熱犯胃型的反流性食管炎有較好的效果。

中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎優(yōu)勢顯著。用蒿芩清膽湯來降氣和胃，清熱化腐，調(diào)整胃腸功能，此為對因治療。雷貝拉唑是一種新一代的質(zhì)子泵抑制劑，特異性地作用于胃壁細(xì)胞的分泌小管，與微管中質(zhì)子泵－ATP酶的琉基不可逆結(jié)合，顯著抑制胃酸分泌，此為對癥治療。中西結(jié)合標(biāo)本兼治，各自發(fā)揮作用，互為補(bǔ)充。

本病治療中采用口服與局部黏膜給藥相結(jié)合的方式，口服蒿芩清膽湯湯劑和雷貝拉唑腸溶膠囊，并用碧玉散調(diào)成藕粉糊食道內(nèi)壁給藥，不僅整體用藥與局部用藥的有機(jī)結(jié)合，而且是對因治療與對癥治療的有機(jī)結(jié)合。增強(qiáng)了藥物的綜合療效，治療方法具有創(chuàng)新性，療效更為顯著［16］。

中醫(yī)藥治療的目的是控制反流，緩解癥狀，并進(jìn)一步鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。其治療原則是治本與治標(biāo)相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，其治療機(jī)制可能是通過增強(qiáng)食管清除功能，促進(jìn)胃排空，減少胃酸刺激和改善抗反流屏障等［17］。因此采用中西醫(yī)結(jié)合的方法用西藥快速改善該病的反流癥狀，中藥則控制反流、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的特點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，“三分治病，七分防病”。從某種意義上講對該病的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)比治療更為重要。因此應(yīng)告誡患者應(yīng)盡量減少攝入可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的一些食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等）［18］。

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