□ 本刊記者 郭 鐵 實(shí)習(xí)生 翟小雨

“公立”歸途

□ 本刊記者 郭 鐵 實(shí)習(xí)生 翟小雨

在公立醫(yī)院改革步入“深水區(qū)”的今天，北京率先打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的嘗試，在很多醫(yī)改專家看來，近乎于義舉。

2011年12月，衛(wèi)生部召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作協(xié)作組會(huì)議，布置了九大課題，決定由北京市牽頭，試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”。

北京醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度全國(guó)皆知，其中涉及到多個(gè)部委及主管部門。如何在協(xié)調(diào)好各方利益的前提下，將最難觸碰的“藥”難題解決好，考驗(yàn)著北京的耐力與決心。

當(dāng)前，衛(wèi)生部同時(shí)在安徽蕪湖、江蘇鎮(zhèn)江等試點(diǎn)城市檢驗(yàn)改革成效，北京自身也在做著類似的試驗(yàn)。友誼醫(yī)院的“醫(yī)藥分開”、朝陽(yáng)醫(yī)院的“法人治理結(jié)構(gòu)”、兒童醫(yī)院的“門診不限號(hào)”……所有改革呈分?jǐn)偸酵竭M(jìn)行，以避免醫(yī)改大躍進(jìn)。

如何對(duì)醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行總量控制？怎樣引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性？北京下一步將采取哪些醫(yī)改措施？盡管這次改革還需要深入與細(xì)化，但在公立醫(yī)院改革的道路上，北京邁出了歷史性的一步。

“花錢買機(jī)制”

7月28日，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英在首都衛(wèi)生發(fā)展研討會(huì)上表示，北京擁有全國(guó)最豐富的醫(yī)療力量，也是中國(guó)屈指可數(shù)的大的醫(yī)療集散市場(chǎng)。三年來，北京在理論、實(shí)踐方面做出許多積極探索，因此北京的醫(yī)改工作是值得總結(jié)研究的，值得提升的。北京這次改革的特點(diǎn)在于它是一項(xiàng)綜合改革，具體來說叫做“兩個(gè)分開三個(gè)機(jī)制”。

在“醫(yī)藥分開”之后，北京首先采取的是補(bǔ)償機(jī)制改革。實(shí)際上，北京的改革是一個(gè)政策聯(lián)動(dòng)，不僅僅是取消藥品加成、把醫(yī)院收入由三項(xiàng)變?yōu)閮身?xiàng)。以友誼醫(yī)院為例，過去收入項(xiàng)目由財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療收入、藥品加成構(gòu)成；去掉藥品加成后，收入結(jié)構(gòu)僅剩下財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療收入兩項(xiàng)。

北京市跟進(jìn)的第二項(xiàng)改革就是醫(yī)保付費(fèi)方式?，F(xiàn)在，北京醫(yī)保采用定額報(bào)銷的原則，以幫助老百姓減輕負(fù)擔(dān)。醫(yī)院如果超標(biāo)，要自己掏錢補(bǔ)貼給病人；如果節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，錢就留給了醫(yī)院。

友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師就這種打包付費(fèi)制度進(jìn)行了解釋。“比如股骨頸手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)額度為2萬(wàn)元。甲病人做這項(xiàng)手術(shù)花費(fèi)了2.2萬(wàn)元，乙病人花費(fèi)了1.8萬(wàn)元，那么甲病人超出的這2千元就要由醫(yī)院支付，乙病人節(jié)省下來的這2千元最終就轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的收入。”

郭艾同時(shí)指出，由于每個(gè)病人的情況有所不同，為了方便結(jié)算，打包付費(fèi)基本采取總量控制的原則。如預(yù)計(jì)股骨頸手術(shù)患者數(shù)量為100人，那么費(fèi)用總額就要盡量控制在200萬(wàn)元以內(nèi)。

“所以醫(yī)院會(huì)把這個(gè)指標(biāo)下到科室，再?gòu)目剖蚁路诺街魅?，自然就把大處方控制住了。”中?guó)中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心主任陳珞珈認(rèn)為，打包付費(fèi)的這個(gè)指標(biāo)難能可貴。但他同時(shí)認(rèn)為，在彌補(bǔ)收益損失方面，不能完全依靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

“拿掉藥品加成后，補(bǔ)上這筆費(fèi)用可以采取兩個(gè)途徑：一是提高診療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，二是進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償。比如在友誼醫(yī)院，現(xiàn)在的掛號(hào)費(fèi)是過去的10倍左右，彌補(bǔ)了取消藥品加成后的利益損失。如果以后北京市或全國(guó)都采取這種模式，那是否意味著北京市財(cái)政會(huì)慢慢從三級(jí)醫(yī)院撤出？”

對(duì)此，北京市衛(wèi)生局工作人員作出了解釋。“北京這次的醫(yī)改政策加大了財(cái)政投入，但改變了投入方式。過去是按醫(yī)院的虧損額補(bǔ)，虧得越多，補(bǔ)得越多，客觀上講是在鼓勵(lì)醫(yī)院虧損?，F(xiàn)在的改革是，政府保障6項(xiàng)投入：基本建設(shè)、大型設(shè)備采購(gòu)、離退休人員工資、公共衛(wèi)生、科研教育和政策性虧損。政策性虧損將最終由市財(cái)政局填補(bǔ)?！?/p>

與簡(jiǎn)單的虧損補(bǔ)貼不同，北京這次改革以公益性作為核心考核機(jī)制?？己私Y(jié)果與醫(yī)院效益、服務(wù)數(shù)量掛鉤。

“這就形成一個(gè)利益導(dǎo)向：公益性指標(biāo)完成得不好，財(cái)政補(bǔ)貼會(huì)少一些；公益性指標(biāo)完成得好，財(cái)政補(bǔ)貼會(huì)增加。所以我們稱之為聯(lián)動(dòng)機(jī)制?！北本┦邪l(fā)改委委員、醫(yī)改辦主任韓曉芳說。

另外，此次補(bǔ)償機(jī)制改革還有一個(gè)新思路，即實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)貼逐漸從補(bǔ)供方轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方。政府將錢投入到患者身上以后，患者通過購(gòu)買服務(wù)最終將補(bǔ)貼流回到醫(yī)院，進(jìn)而形成一個(gè)良性循環(huán)。

韓曉芳認(rèn)為，這種補(bǔ)償模式的效率是最高的。政府要購(gòu)買效率高、質(zhì)量好的醫(yī)療服務(wù)。所謂的補(bǔ)需方，主要是將財(cái)政投入補(bǔ)貼到醫(yī)保體系中。

“下一步拿醫(yī)保資金怎么辦？政府會(huì)加大對(duì)醫(yī)保的投入。從理念上講，公立醫(yī)院的改革不是為了減少政府財(cái)政投入，而是要花錢買機(jī)制，建立一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的、有效率的機(jī)制，按新的機(jī)制來加大投入?！表n曉芳說。

從賣藥到賣服務(wù)

在補(bǔ)償模式設(shè)計(jì)之初，北京市相關(guān)部門曾同時(shí)考慮過幾個(gè)方案。一些醫(yī)改省市在取消藥品加成后，采取政府全額補(bǔ)助的方式以彌補(bǔ)醫(yī)院效益。在醫(yī)改相關(guān)研討會(huì)上，北京市也曾對(duì)這種方案進(jìn)行過研究論證，但“后來我們感覺這個(gè)方案不好”。

韓曉芳認(rèn)為，這種方案的缺失在于把原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了現(xiàn)在的“吃政府”，其中缺乏激勵(lì)機(jī)制?！八晕覀円欢ㄒ奄u藥轉(zhuǎn)為賣服務(wù)，讓醫(yī)院通過提供更好、更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，來獲得更多的收入。在市場(chǎng)和政府的結(jié)合點(diǎn)上，我們想出了現(xiàn)在的這套方案，將掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成這三項(xiàng)做出測(cè)算，最終誕生了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。”

方來英表示，北京醫(yī)改設(shè)計(jì)之初也曾考慮過藥事服務(wù)費(fèi)，但因?yàn)樗幨路?wù)費(fèi)跟著藥走，實(shí)際上等同于處方費(fèi)，會(huì)激勵(lì)醫(yī)生更多地開處方，因此對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為會(huì)有一些負(fù)面作用。

“醫(yī)和藥是不可分割的，它是一個(gè)醫(yī)療行為的整體，因此應(yīng)該在如何治好病上下功夫。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)里既有醫(yī)也有藥，將醫(yī)、藥打包在了一起。這樣一來，使得原本是醫(yī)院收入的藥品變成了醫(yī)院的沉穩(wěn)支出，從利益機(jī)制上切斷了開大處方這種過度用藥的沖動(dòng)?！?/p>

實(shí)施這種制度的另外一項(xiàng)好處，在于讓醫(yī)務(wù)人員有勞動(dòng)價(jià)值上的認(rèn)同感。韓曉芳指出，過去醫(yī)務(wù)人員給病人看病，覺得還不如一根冰棍兒值錢，心里很不舒服。醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，需要大量技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)的投入，這種心情不暢是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。

2012年5月18日下午，北京召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)暨醫(yī)改工作會(huì)議。圖為北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英（中），北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳（右）回答記者提問。圖/CFP

靠近改革目標(biāo)

在收入結(jié)構(gòu)調(diào)整之后，北京醫(yī)改將下一步重點(diǎn)放在了醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)改革。在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)院支出項(xiàng)目中，人力成本所占比例過小，較國(guó)外有很大差距。

“醫(yī)務(wù)人員收入低是非常不合理的，所以我們要通過一個(gè)正向的激勵(lì)，做大服務(wù)以后，允許醫(yī)院做大‘蛋糕’（收入）、分配‘蛋糕’，增加人力支出成本在醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)中的比重，形成一個(gè)良性循環(huán)。醫(yī)務(wù)人員收入增加后就會(huì)更加珍惜自己的職業(yè)。”韓曉芳說。

在此基礎(chǔ)上，北京醫(yī)改將采取配套的付費(fèi)制度改革。醫(yī)?？傤~預(yù)付和第二季付費(fèi)將外部的監(jiān)督最終轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院內(nèi)部的自我約束。對(duì)于醫(yī)院來說，藥品成了支出和成本，因此醫(yī)院會(huì)盡量控制成本、壓低藥價(jià)。在壓低藥價(jià)和總額預(yù)付相互配合下，利于在內(nèi)外兩個(gè)方面擠掉流通環(huán)節(jié)中藥品虛高的成分。

方來英認(rèn)為，隨著三年醫(yī)改階段性工作的結(jié)束，友誼醫(yī)院試點(diǎn)已經(jīng)到了關(guān)鍵期，無論從市民受惠還是從醫(yī)院醫(yī)療行為的科學(xué)性來說，都有很大的成效。

但方來英也表達(dá)了幾點(diǎn)擔(dān)憂：“在改革過程中我們會(huì)遇到很多問題。比如北京發(fā)動(dòng)多元化機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管問題、如何體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)以公益性為主的性質(zhì)、怎樣加大社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)力度，以及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力量投入比例等。另外，在承擔(dān)著30%的外省病人的壓力下，如何有效地推進(jìn)層級(jí)會(huì)診和轉(zhuǎn)診，也值得思考。”

對(duì)此，韓曉芳指出，未來北京醫(yī)改還會(huì)有一系列配套政策出臺(tái)。“我認(rèn)為，通過這樣一項(xiàng)綜合改革，會(huì)逐步靠近我們的改革目標(biāo)。包括有些專家提到的紅包問題，可能更難解決，但我們有信心。”

□ 編輯 郭 鐵 □ 美編 徐 政