王曉燕

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted cent ral catheter，PICC)因操作安全、帶管時間長、能減少靜脈穿刺痛苦、保護外周血管、方便輸液，及操作安全、簡便等優(yōu)點在臨床被廣泛應(yīng)用［1］。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入部位及尖端位置的差異，會給患者帶來諸多影響，現(xiàn)綜述如下。

1 置入長度

PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議:采用“橫L法”，即穿刺側(cè)手臂外展90°與軀干垂直，測量長度為:穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間，左側(cè)置管減2 cm，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，此測量方法比實際置管長度深，常進入心臟，甚至出現(xiàn)心律失常等嚴重并發(fā)癥［2-3］。傳統(tǒng)測量方法適用于肋間隙清楚的患者［4］，對于肥胖者肋間隙難以確定，可采用從穿刺點測量到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣的距離再加2 cm 的方法［5］。何華等［6］采用穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋骨上緣外測量法。朱亞等［7］采用自穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋間測量法。也有報道提出由穿刺點測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長度加1～2 cm［8-9］。李健等［10］報道，置管長度為傳統(tǒng)測量方法減5 cm。有學(xué)者利用X線胸部正位片攝片測量導(dǎo)管長度，提供了更為精確的數(shù)據(jù):左上肢為(45.62±3.46)cm，右上肢為(42.45 ±3.58)cm［7］。筆者置入長度為穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離再加3 cm，身高＜180 cm的患者置管長度應(yīng)≤50 cm。

2 置入部位

2.1 靜脈的選擇 臨床首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，最后為頭靜脈［7，11-12］。選擇貴要靜脈的患者易插入心臟［6，13］，可能與貴要靜脈粗直，到達上腔靜脈距離最短有關(guān)。相比較而言，貴要靜脈置管的一次成功率高，引起的機械性靜脈炎和滲血的發(fā)生率高，但程度較輕［14］;頭靜脈和肘正中靜脈在操作過程中穿刺失敗和送管困難的概率高，并且頭靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率高于肘正中靜脈和貴要靜脈，頭靜脈沿肱二頭肌外側(cè)上行，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，其匯入鎖骨下靜脈時有靜脈瓣，導(dǎo)管推進至此時，遇阻力再用力進管可使其回折入腋靜脈或錯位于開口在此的胸外側(cè)靜脈［15］。有報道認為，經(jīng)頸外靜脈置入導(dǎo)管具有操作安全、并發(fā)癥少、留置時間長、置管后患者活動不受限制、患者愿意接受等優(yōu)點［16］，其依據(jù)是頸外靜脈粗大，外周易暴露，不存在盲插，操作者易掌握，且頸外靜脈匯入深靜脈時無明顯曲折，故穿刺及置管成功率高。

2.2 肢體選擇 國外報道，左臂應(yīng)用PICC有可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥，并且由于頭靜脈與上腔靜脈縱軸間的夾角，右側(cè)為(27.56 ±9.08)°，左側(cè)為(48.02 ±13.92)°，左側(cè)夾角較右側(cè)大［9］，左側(cè)路徑較右側(cè)彎曲且長，故送管困難常發(fā)生于左側(cè)［16］。因此為確保置管成功，通常情況下首選右臂。

在超聲應(yīng)用于PICC前，常規(guī)穿刺點位于肘下2橫指處［17］，臨床發(fā)現(xiàn)此處置管并發(fā)癥發(fā)生率高，對日常生活影響較大;肘窩處置管的患者穿刺部位硬結(jié)發(fā)生率較高，硬結(jié)出現(xiàn)的原因為導(dǎo)管對穿刺部位的反復(fù)摩擦刺激［18］。而肘上血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，穿刺和送管時不易損傷血管內(nèi)膜;該處平坦，無菌貼膜易于固定，可減少PICC導(dǎo)管隨著肘關(guān)節(jié)活動進出靜脈摩擦靜脈內(nèi)膜而致血管損傷、導(dǎo)管異位、滲血等，并可避免肘關(guān)節(jié)的汗液刺激引起的不適，減少感染、機械性靜脈炎、血栓的發(fā)生［19］。另外，血液病、腫瘤患者因長期治療需反復(fù)靜脈采血，肘上置管可為臨床操作預(yù)留更多選擇空間。

2.3 輸液流速

2.3.1 靜脈的選擇:鄭海燕等［16］研究表明，導(dǎo)管越短，滴速越快。頸外靜脈置管長度明顯短于上臂3條靜脈，所以同等條件下頸外靜脈置管滴速最快，而上臂3條靜脈無明顯差異。

2.3.2 上肢部位的選擇:臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肘窩及肘下置管的患者，當前臂屈曲＞90°時輸液流速會減慢甚至完全受阻，分析其原因可能與導(dǎo)管的材質(zhì)較柔軟有一定關(guān)系，但主要是由于前臂屈曲時敷貼下的皮膚組織松弛使導(dǎo)管固定位置發(fā)生改變，以及導(dǎo)管隨著血管形態(tài)發(fā)生變化引起彎曲造成的，而上臂置管患者則完全不受影響。

2.3.3 導(dǎo)管的選擇:目前PICC導(dǎo)管(單腔)包括1.9 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr 4 個規(guī)格，滿足不同年齡段、靜脈直徑和輸液速度要求的患者，使用時應(yīng)選擇與血管腔匹配、生物相容性好、高彈親水性硅膠導(dǎo)管，以保證液體的流速和減少對血管的刺激。

2.4 留置時間 肘部及肘下置管，隨著患者的肢體活動，導(dǎo)管可能破損［1］，影響留置時間，筆者認為肘關(guān)節(jié)上部置管留置時間長于肘關(guān)節(jié)下部，而且最好選擇皮下組織較厚部位的血管穿刺，因其周圍組織的收縮性明顯高于皮下組織較薄弱的血管，可延長留置時間［20］。路云青等［11］指出，經(jīng)貴要靜脈行PICC置管留置時間顯著長于頭靜脈，祁靜等［5］報道，PICC尖端位于上腔靜脈下1/2比上1/2者帶管時間長。

2.5 舒適度 在血液、腫瘤患者進行治療和護理過程中，應(yīng)注重患者的生活質(zhì)量，左臂置管可以保持右上肢的功能，使患者軀體和心理都處于較舒適、滿意狀態(tài)。肘上置管患者的舒適度也明顯高于肘部及肘下置管患者［1，12，21-23］，因為肘窩及肘下置管不但影響患者手臂的屈伸動作，而且影響患者的睡眠及日常生活，易導(dǎo)致不舒適感，從而使患者對穿刺部位的滿意程度降低;此外，上臂置管的患者，從保護性醫(yī)療角度來說，對患者心理產(chǎn)生的壓力也低于肘窩處置管者，即使在炎熱的夏季，也無需刻意對導(dǎo)管體外部分進行遮擋，更不必擔心肘部過多活動引起導(dǎo)管斷裂等問題的出現(xiàn)，使其更容易輕松接受治療，大大提高了滿意度［19］。

3 導(dǎo)管尖端位置

臨床常用X線胸部正位片來確認導(dǎo)管尖端位置，有些攝片質(zhì)量不佳，影響觀察。有文獻表明，選用右前斜位時觀察的誤差最?。?］。尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房處，而不進入右心房［10］。筆者認為導(dǎo)管末端到達第5胸椎間隙水平為最理想置管深度，不及第4胸椎間隙水平為置入過淺，超過第6胸椎間隙水平為置入過深［24］。置管過深，插入右心房，可引起胸悶、心悸，甚至心律失常和心肌損害，可能與PICC導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢、心臟等有關(guān);而置管過淺，未達上腔靜脈容易發(fā)生回血堵塞或化學(xué)性靜脈炎，原因為血流量不夠大，不足以充分稀釋化療藥物［25］。文獻報道，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/2處，此處血流量大，導(dǎo)管尖端漂浮，不易發(fā)生并發(fā)癥，但如果PICC尖端未進入上腔靜脈，其并發(fā)癥的發(fā)生率將會明顯提高［26-27］。國外報道，尖端位置與血栓發(fā)生率有關(guān)，外周靜脈血栓形成率(61%)高于上腔靜脈(16%)［28］，尖端在外周靜脈時靜脈炎的發(fā)生率亦增加，而且從置管到發(fā)生靜脈炎的平均時間較短［29］。

綜上所述，PICC留置時間長，并發(fā)癥發(fā)生率低［30］，是目前最安全的中心輸液工具之一［31］，但是導(dǎo)管的置入部位、穿刺靜脈、置入長度及尖端位置，可使患者疼痛不適、輸液不暢、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，針對現(xiàn)存的一些問題，今后我們應(yīng)加強PICC相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范置管的管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證安全和高質(zhì)量置管，提高患者舒適度。隨著超聲引導(dǎo)下改良的賽丁格技術(shù)應(yīng)用于PICC，使操作者能全程、直觀動態(tài)地評估血管狀態(tài)、穿刺針的情況及導(dǎo)管置入全過程，準確及時了解導(dǎo)管置入后尖端的位置，避免誤入頸靜脈及其他異位情況的發(fā)生，提高一次穿刺成功率，減輕由于反復(fù)穿刺對組織的損傷，緩解患者的疼痛及恐懼心理，增加了PICC操作的安全性，值得臨床推廣使用。

［1］繆景霞，周瑾，鄭曉嫻.肘部血管條件差的患者B超引導(dǎo)下行PICC置管 3例［J］.護理學(xué)報，2007，14(9):47.

［2］杜萍，何佩儀，何美清，等.兩種PICC體外測量法的比較研究［J］.護理學(xué)雜志，2008，23(2):41-43.

［3］覃國程.循證護理在外院帶入PICC導(dǎo)管維護中的應(yīng)用［J］.全科護理，2010，8(10C):2673-2674.

［4］朱慧萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對策［J］.護理與康復(fù)，2010，9(2):153-154.

［5］祁靜，伍慶，趙俊，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端位置與帶管時間的關(guān)系［J］.護理研究，2010，24(10C):2785.

［6］何華，劉利，齊娟，等.PICC導(dǎo)管兩種體外測量方法的臨床研究［J］.護理研究，2011，25(1C):246.

［7］朱亞，董芳，何俏梅，等.應(yīng)用循證護理規(guī)范PICC置管操作的實踐［J］.解放軍護理雜志，2009，26(11A):40-44.

［8］岳立萍，周立，張軍紅.PICC應(yīng)用中的重點操作環(huán)節(jié)及護理要點［J］.護士進修雜志，2007，22(22):2095-2096.

［9］王秀蘭，李桂蓮.循證護理在預(yù)防腫瘤患者PICC置管后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21(8):965-967.

［10］李健，紀托，張亞榮，等.不同部位與靜脈PICC置管障礙發(fā)生率比較［J］.護理學(xué)雜志，2009，24(15):52-54.

［11］路云青，王作勝，薛希愛，等.貴要靜脈不同部位行PICC置管效果比較［J］.濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33(2):133-134.

［12］張娜，梁雪嬌.Site Rite5血管超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)行上臂中心靜脈置管的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27(6A):812-815.

［13］張福英，林敏.外周中心靜脈導(dǎo)管頭端異位的預(yù)防及護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10(5):411-412.

［14］丁東珅.三種PICC置管途徑并發(fā)癥的比較分析［J］.護理學(xué)雜志，2011，26(6):44-45.

［15］張紅，馬淑玲，董靜，等.PICC置管導(dǎo)管異位的發(fā)生情況及相關(guān)因素分析［J］.護理管理雜志，2011，11(3):203-204.

［16］鄭海燕，鄭學(xué)青，沈?qū)W敏.腫瘤患者經(jīng)貴要與頸外靜脈行PICC的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(4):650-652.

［17］Tilton D.How to fine-tune your PICC care［J］.RN，2006，69(9):30-35.

［18］霍曉箐.不同穿刺部位置入PICC的護理觀察［J］.天津護理，2009，17(6):312-313.

［19］劉為紅，聞曲，鮑愛琴，等.運用改良塞丁格技術(shù)行PICC肘上置管的效果觀察［J］.護理研究，2010，24(6):1670-1671.

［20］張愛玲，劉景玲.PICC不同置管部位對留置時間影響的對比研究［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(4):793-794.

［21］郭敏，李靜，余晉濤，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)肘上留置PICC的效果觀察［J］.護理學(xué)報，2010，17(5B):59-60.

［22］黃愛梅，朱敏.PICC不同置管部位的選擇對置管后并發(fā)癥發(fā)生率的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(17):264-265.

［23］陶蓮德，張莉，袁志平，等.超聲引導(dǎo)下改良經(jīng)肘上外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(7):1362-1363，1366.

［24］袁寶玉，鄭淼，夏冬梅.PICC置管改良方法與理想深度的探討［J］.中華普通外科學(xué)文獻:電子版，2011，5(3):265-266.

［25］孫文彥，王秀榮，王凱，等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后不同位置導(dǎo)管異位對靜脈輸液的影響［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(6):391-392.

［26］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究［J］.護理實踐與研究，2008，5(6):68.

［27］李琳，祁靜.經(jīng)外周中心靜脈置管維護技術(shù)中沖管操作問題調(diào)查與對策［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22(4):409-411.

［28］Gamulka B，Mendoza C，Connolly B.Evaluation of a unique，nurse-inserted，peripherally inserted central catheter program［J］.Pediatrics，2005，115(6):1602-1606.

［29］DeChicco R，Seidner D L，Brun C，et al.Tip position of long-term central venous access devices used for parenteral nutrition［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5):382-387.

［30］徐敏冬.PICC置管在腫瘤腸外營養(yǎng)中的護理體會［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(4):109-110.

［31］繆景霞，周瑾，鐘奕，等.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響［J］.護理學(xué)報，2010，17(2):63-64.