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        醫(yī)療責(zé)任公益信托基礎(chǔ)理論初探

        2012-04-17 03:20:12張云林盧光明韓學(xué)軍初顯力
        中國醫(yī)院 2012年12期
        關(guān)鍵詞:責(zé)任保險信托醫(yī)療機構(gòu)

        ■ 范 貞 張云林 盧光明 韓學(xué)軍 初顯力

        隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展,醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量日益增加,惡性事件時有發(fā)生,引起社會廣泛關(guān)注。以百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療糾紛發(fā)生率遠(yuǎn)高于我國平均水平甚至北京等發(fā)達(dá)地區(qū),卻無類似我國嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛惡性事件,說明我國醫(yī)療糾紛解決機制仍需要不斷完善。

        1 目前醫(yī)療糾紛非訴訟解決存在的問題

        1.1 醫(yī)療責(zé)任保險的低賠付率

        我國北京、山西、天津、吉林等諸多地區(qū)開展醫(yī)療責(zé)任保險,許多地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險開展的狀況并不令人十分滿意,而醫(yī)療責(zé)任保險的低賠付率是其中的主要問題。多地醫(yī)療責(zé)任保險的實踐證明,賠付率(賠付金額/保費*100%)大致為50%,也就是一百萬元的保費,用于賠付患者的費用約為50萬元,其他用于稅費、工作費用、利潤等。

        綜合性醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量較大,醫(yī)療機構(gòu)賠償額風(fēng)險波動較小,每年因為醫(yī)療過失賠償?shù)臄?shù)額基本穩(wěn)定,其不符合保險所承保的風(fēng)險應(yīng)該具有的偶然性、風(fēng)險造成的損失重大性和分散性特點。因此,目前醫(yī)療責(zé)任保險模式不適合綜合性大醫(yī)院為主體的城市醫(yī)療現(xiàn)狀。這種較低的賠付率,已經(jīng)影響醫(yī)療責(zé)任保險的開展。

        1.2 醫(yī)療責(zé)任保險的賠付主體未變

        國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多在一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),發(fā)生醫(yī)療過失事件,一般由醫(yī)院承擔(dān)替代賠償責(zé)任。加上國內(nèi)受害患者獲得賠償?shù)尼t(yī)療過失訴訟程序的高成本以及公正性有待提高,因此,醫(yī)療過失受害患者及其家屬通常到醫(yī)院通過和醫(yī)院協(xié)商的途徑解決,而非訴訟程序。

        由于雙方對于賠償?shù)臄?shù)額不能達(dá)成一致,而患者或家屬為了向醫(yī)院施壓,往往采取一些過激的行為,如拉橫幅、貼大字報、圍堵辦公室、將傷者抬到醫(yī)院大廳、在醫(yī)院大廳擺設(shè)死者棺樞、設(shè)置靈堂、打砸醫(yī)院財物、毆打醫(yī)務(wù)人員等方式。上述過激的方式嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工作,特別是綜合性大醫(yī)院。綜合性大醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險轉(zhuǎn)移的需求并不大,但希望解決醫(yī)療糾紛患者影響正常醫(yī)療秩序的行為。

        參加醫(yī)療責(zé)任保險,醫(yī)療機構(gòu)和受害患者雙方的民事法律關(guān)系沒有改變,受害患者依然向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償,依然會做出某些過激的行為,影響醫(yī)院的正常工作秩序。如果要避免患者在醫(yī)院產(chǎn)生過激行為,就必須改變醫(yī)療過失案件中的賠償主體,也就是醫(yī)療機構(gòu)不再是醫(yī)療過失案件的賠償主體。

        1.3 保險公司主導(dǎo)醫(yī)療糾紛調(diào)解缺乏中立性

        醫(yī)療責(zé)任保險模式的第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu),其調(diào)解經(jīng)費來源于保險公司,調(diào)解的結(jié)果向保險公司負(fù)責(zé)。第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解組織實質(zhì)是保險公司的理賠部門,并非獨立醫(yī)療糾紛調(diào)解組織,缺乏中立性。

        根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險公司(PICC)北京市分公司2012年1月《2011年醫(yī)療責(zé)任險工作匯報》提供的北京開展醫(yī)療責(zé)任保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(該數(shù)據(jù)是2012年1月保險公司匯報醫(yī)療責(zé)任保險開展情況時公開的數(shù)據(jù)),2008-2010年度調(diào)解結(jié)案1318件,調(diào)解結(jié)案3436.63萬元,調(diào)解平均賠償2.6萬元;2008-2010年度訴訟結(jié)案583件,訴訟結(jié)案3692.78萬元,訴訟平均賠償6.3萬元。從上述數(shù)據(jù)可以看出,訴訟案件平均賠償較第三方調(diào)解組織調(diào)解賠償?shù)臄?shù)額高出2~3倍。因此,目前的醫(yī)療責(zé)任保險的調(diào)解方式中立性需要完善。

        北京2011年5月底成立了北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,調(diào)解工作相關(guān)經(jīng)費由政府提供。但賠償?shù)馁M用由保險公司承擔(dān),如果保險公司不認(rèn)可賠償方案,調(diào)解仍舊無果。山西、長春等省市也開展了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作,調(diào)解經(jīng)費并非政府承擔(dān)。根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳、甘肅省司法廳關(guān)于切實推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的通知》(甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]446號)“省衛(wèi)生廳委托保險經(jīng)紀(jì)公司成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會,負(fù)責(zé)參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛的調(diào)處工作”,可見甘肅醫(yī)療糾紛調(diào)解由保險經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)。保障醫(yī)療糾紛調(diào)解中立性的前提是工作經(jīng)費保障。

        1.4 調(diào)解和鑒定程序不獨立

        調(diào)解的目的是解決醫(yī)療糾紛,而調(diào)解程序不透明存在暗箱操作損害醫(yī)院利益的可能。妥善化解醫(yī)療糾紛,應(yīng)該將調(diào)解和鑒定分開,程序公正透明。調(diào)解程序問題,不僅我國存在,德國也存在。德國從1975年開始醫(yī)療糾紛調(diào)解[1],由于建立在保險公司承保醫(yī)療責(zé)任保險的基礎(chǔ)上,基于保險公司利益,德國的調(diào)解和鑒定也未完全分開。由于德國公民法律意識強烈,以及100多年的醫(yī)療糾紛歷史[2],社會對醫(yī)療糾紛調(diào)解的不公正性早已認(rèn)識,并多次批評[3]。

        2 我國醫(yī)療糾紛解決機制的目標(biāo)要求

        ①對醫(yī)療過失受害患者依法、充分合理賠償,實現(xiàn)社會和諧。對醫(yī)療過失受害患者的充分合理賠償,是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ),也是改善民生的重要方面。②將綜合性醫(yī)院的醫(yī)療糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外,減少醫(yī)療糾紛對醫(yī)療秩序的影響。③保障基層醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險。④將醫(yī)院提供的費用盡可能多地用于醫(yī)療過失患者的賠償。

        3 公益信托理論

        3.1 信托

        2001年10月起施行的《中華人民共和國信托法》所稱的“信托,是指委托人基于對受托人的信任,將其財產(chǎn)權(quán)委托給受托人,由受托人按委托人的意愿以自己的名義,為受益人的利益或者特定目的,進(jìn)行管理或者處分的行為”。

        信托當(dāng)事人包括委托人、受托人和受益人三方主體,其中委托人和受益人沒有直接聯(lián)系。

        信托2個協(xié)議:(1)委托人和受托人之間的信托合同,該合同載明下列事項:信托目的;委托人、受托人的一般情況;受益人或者受益人范圍;信托財產(chǎn)的范圍、種類及狀況;受益人取得信托利益的形式、方法等。(2)受托人和受益人之間的協(xié)議:受益人通過該協(xié)議獲得財產(chǎn)。信托關(guān)系詳見圖1。

        圖1 信托模式

        3.2 公益信托

        公益信托是以實現(xiàn)公共利益為目的而設(shè)立的信托。我國《信托法》專設(shè)一章(第六章)對公益信托作出規(guī)定,并在第61條將“國家鼓勵發(fā)展公益信托”明確規(guī)定。公益信托在英美法上被稱為Charitable Trust或者Public Trust,是指為了公益目的而使用的信托,其信托目的的執(zhí)行結(jié)果對于社會全體或可認(rèn)為合理的大多數(shù)人間,具有實質(zhì)社會利益的一種信托。英國醫(yī)療責(zé)任信托屬于公益信托[4]。

        根據(jù)國內(nèi)《信托法》,公益信托為了救濟(jì)貧困,救助災(zāi)民,扶助殘疾人,發(fā)展教育、科技、文化、藝術(shù)、體育事業(yè),發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),發(fā)展環(huán)境保護(hù)事業(yè)、維護(hù)生態(tài)平衡,以及發(fā)展其他社會公益事業(yè)而依法設(shè)立的信托。

        公益信托的根本屬性在于信托目的的公益性,而信托目的的公益性又取決于受益對象的廣泛性和非特定性。因此,界定公益信托應(yīng)當(dāng)具備3個要件:信托目的的公益性、合法性; 受益對象的廣泛性;受益對象的非特定性。

        3.3 公益信托分類

        我國《信托法》第60條從受益對象的角度,將公益信托分為以下7種:(1)救濟(jì)貧困;(2)救助災(zāi)民;(3)扶助殘疾人:(4)發(fā)展教育、科技、文化、藝術(shù)、體育事業(yè);(5)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè);(6)發(fā)展環(huán)境保護(hù)事業(yè),維護(hù)生態(tài)平衡;(7)發(fā)展其他社會公益事業(yè)。

        發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè):以發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為目的的公益信托,包括以醫(yī)院、診所、某種疾病的患者、醫(yī)學(xué)研究所為受益人而設(shè)立的信托,以及通過設(shè)立醫(yī)學(xué)研究基金、疾病的治療和預(yù)防基金、醫(yī)學(xué)獎金等方式資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而設(shè)立的信托等。

        4 醫(yī)療責(zé)任公益信托

        4.1 醫(yī)療責(zé)任公益信托模式

        根據(jù)國內(nèi)《信托法》的規(guī)定,設(shè)計醫(yī)療責(zé)任公益信托模式圖,詳見圖2。醫(yī)療機構(gòu)通過信托合同,將醫(yī)療責(zé)任信托(與委托不同)給醫(yī)療責(zé)任公益信托組織,一旦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療過失事件,因為醫(yī)療過失對患者造成的損害由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織進(jìn)行賠付。為了判斷醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失,該醫(yī)療責(zé)任公益信托組織委托獨立第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定,其鑒定經(jīng)費由醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療責(zé)任公益信托組織信托的財產(chǎn)中支付。為了監(jiān)督醫(yī)療責(zé)任公益信托組織履行醫(yī)療責(zé)任信托事項(包括鑒定是否公正,賠償是否合理,是否存在濫用信托資金等),衛(wèi)生行政機關(guān)等應(yīng)切實履行監(jiān)督職能[5]。

        本模式達(dá)到4個目的:(1)將賠償主體由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織,即由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織與患者及其家屬簽署賠償協(xié)議,減少對作為賠償主體的醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響,特別是對綜合性大醫(yī)院的影響。(2)對于需要轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險的醫(yī)師數(shù)量較少的醫(yī)療機構(gòu),通過賠償風(fēng)險轉(zhuǎn)移的形式,起到類似醫(yī)療責(zé)任保險的風(fēng)險分擔(dān)的作用。(3)由于醫(yī)療責(zé)任公益信托的公益性,沒有商業(yè)利潤因素,能夠保證對患者的鑒定和賠償更公平和公正,更利于解決醫(yī)療糾紛。(4)醫(yī)療機構(gòu)的信托資金近乎全部用于醫(yī)療責(zé)任賠償,提高資金使用效率。

        圖2 醫(yī)療責(zé)任公益信托模式

        4.2 醫(yī)療責(zé)任公益信托的“公益”因素評價

        評價醫(yī)療責(zé)任公益信托是否符合“公益信托”的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)評估信托目的是否具有公益性、合法性,受益人是否具有廣泛性和非特定性等要求。

        4.2.1 信托目的的公益性、合法性:妥善解決醫(yī)療投訴,促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,保護(hù)患者權(quán)益。促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。醫(yī)療過失案件發(fā)生率在一定程度上反映了患者法律意識的增強,與社會經(jīng)濟(jì)文化水平相一致。雖然我國醫(yī)療糾紛發(fā)生率(如百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家,但隨著經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展,醫(yī)療糾紛發(fā)生率必將不斷增長。妥善解決影響醫(yī)院醫(yī)療秩序和賠償風(fēng)險的醫(yī)療糾紛,必將促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

        提高醫(yī)療損害患者的賠償水平,維護(hù)社會和諧。根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險公司(PICC)北京市分公司在北京開展醫(yī)療責(zé)任保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù),2008-2010年度調(diào)解結(jié)案1318件,調(diào)解平均賠償2.6萬元;同期訴訟結(jié)案583件,訴訟平均賠償6.3萬元。訴訟案件賠償平均較第三方調(diào)解組織調(diào)解賠償?shù)臄?shù)額高出2~3倍。從社會公正來說,非訴訟調(diào)解賠償與訴訟賠償應(yīng)大致相仿,而不應(yīng)該存在太大的差別。本醫(yī)療責(zé)任公益信托模式廢除了商業(yè)因素的介入,醫(yī)療損害患者有可能獲得更加合理的賠償,維護(hù)了社會和諧。

        4.2.2 受益對象的廣泛性和非特定性:每個自然人都可能患病就醫(yī),每個接受診療的患者可能面對醫(yī)療過失事件。同時每個患者都有可能成為醫(yī)療責(zé)任公益信托的受益者。因此醫(yī)療責(zé)任公益信托受益對象廣泛且非特定。

        綜上,醫(yī)療責(zé)任公益信托妥善解決醫(yī)療投訴,促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,保護(hù)患者權(quán)益的目的具有公益性、合法性,同時受益對象具有廣泛性和非特異性,因此屬于公益信托。

        4.3 醫(yī)療責(zé)任公益信托資金

        醫(yī)療責(zé)任公益信托資金(信托資產(chǎn))來源于每家醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師為解決醫(yī)療過失案件向醫(yī)療責(zé)任公益組織根據(jù)信托合同提供的資金,該資金類似于醫(yī)療責(zé)任保險中醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員向保險公司繳納的保險費。信托資金具有以下特點。

        4.3.1公益信托資金免稅。對公益信托實行減免稅政策是各國信托法的通例。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)是公立非盈利醫(yī)療機構(gòu)為主體,醫(yī)療收入不需要繳稅。醫(yī)療機構(gòu)提供的信托資金計入醫(yī)療成本,在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)不用交稅;同時作為解決醫(yī)療過失事件的信托資金,在醫(yī)療責(zé)任公益組織也可以免稅。

        4.3.2 信托資金通過信托合同轉(zhuǎn)移。該信托資金是通過信托合同由醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織,由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織根據(jù)信托合同約定的目的對醫(yī)療過失受害患者進(jìn)行賠償。該信托資金不屬于捐贈,并且需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療過失案件的賠償數(shù)額進(jìn)行調(diào)整,有別于《基金會管理條例》第二條所指出的非營利性法人的基金會利用自然人、法人或者其他組織捐贈的財產(chǎn)從事公益事業(yè)。

        4.3.3 信托資金占有、管理的主體是醫(yī)療責(zé)任公益信托組織,非醫(yī)療機構(gòu)。信托資金通過信托合同轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織后,就由該組織占有、管理。向醫(yī)療過失受害患者賠償時,由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織與患者或者患者家屬簽署賠償協(xié)議。因此,一旦信托資金轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織后,醫(yī)療機構(gòu)就不再出現(xiàn)。這與目前醫(yī)療責(zé)任保險不同:參加醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu),發(fā)生醫(yī)療過失損害事件后,由醫(yī)療機構(gòu)和患者簽署賠償協(xié)議,保險公司隱藏在醫(yī)療機構(gòu)身后,僅僅起到轉(zhuǎn)移賠償損失的作用。

        4.3.4 對醫(yī)療過失受害患者的賠付動用公益信托基本資金??紤]到醫(yī)療責(zé)任公益信托資金規(guī)模較小,盡量減少每個醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任公益信托資金,維護(hù)醫(yī)療責(zé)任公益信托資金的安全性,防止資金商業(yè)運作的風(fēng)險,對醫(yī)療過失受害患者的賠付應(yīng)當(dāng)動用公益信托基本資金,杜絕信托資金商業(yè)運作。

        4.4 獨立免費醫(yī)療責(zé)任鑒定

        妥善解決醫(yī)療糾紛,需要面對兩個問題:(1)如何對醫(yī)療過失受害患者依法提供充分、合理的賠償,即資金保障;(2)醫(yī)療過失患者如何得到上述賠償,即程序保障。只有將上述2個問題妥善解決,醫(yī)療過失受害患者得到合理充分的賠償,才能真正降低醫(yī)療過失受害患者到醫(yī)院自力救濟(jì)所采取的不當(dāng)甚至過激的行為。4.4.1 免費醫(yī)療責(zé)任鑒定。患者發(fā)生醫(yī)療過失事件后,醫(yī)療過失責(zé)任鑒定是患者通過訴訟獲得賠償?shù)那疤幔彩请p方協(xié)商賠償?shù)闹匾罁?jù)。由于我國醫(yī)療保險尚不完善,許多患者經(jīng)濟(jì)情況很差,沒有經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任鑒定的高昂費用。而為了獲得賠償,醫(yī)療過失受害患者往往采用嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工作秩序的方法以期獲得賠償。如果可以免費獲得醫(yī)院在醫(yī)療過程中的醫(yī)療過失責(zé)任的鑒定結(jié)論,患者可以通過訴訟以極低成本獲得賠償,將會吸引患者通過司法途徑解決醫(yī)療過失爭議,減少醫(yī)療過失患者對醫(yī)院工作秩序的影響。

        4.4.2 獨立醫(yī)療責(zé)任鑒定。醫(yī)療責(zé)任保險工作流程中,受保險公司委托的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織,在接到醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療過失案件后,就介入到醫(yī)療糾紛調(diào)解中。醫(yī)療責(zé)任公益信托中,由于去除了保險公司商業(yè)因素和醫(yī)療機構(gòu)的影響,第三方調(diào)解組織僅就其鑒定結(jié)論的客觀性對醫(yī)療責(zé)任公益信托組織和信托監(jiān)察人負(fù)責(zé),因此可以客觀地評價患者在醫(yī)療行為中因醫(yī)療過失受到的損害。根據(jù)客觀鑒定結(jié)論,患者快速得到合法公正的賠償,利于快速解決醫(yī)療糾紛。

        4.4.3 鑒定經(jīng)費來源。醫(yī)療責(zé)任公益信托中獨立免費醫(yī)療責(zé)任鑒定工作的經(jīng)費來源,可以從醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)信托合同交給醫(yī)療責(zé)任公益信托組織的信托資金提取??紤]到《人民調(diào)解法》人民調(diào)解組織的經(jīng)費由政府承擔(dān),醫(yī)療責(zé)任公益信托的調(diào)解組織的經(jīng)費可以由政府完全承擔(dān),或者由政府承擔(dān)部分結(jié)合公立醫(yī)院繳納的醫(yī)療責(zé)任公益信托資金承擔(dān)部分的模式。

        綜上所述,建立與我國公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系相適應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任公益信托機制,以期達(dá)到將醫(yī)療損害賠償?shù)闹黧w由發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)改變?yōu)樯鐣谌浇M織,減少對醫(yī)院工作秩序的影響;建立獨立醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定組織,對醫(yī)療過失患者依法充分合理賠償,減少社會不和諧因素;將醫(yī)療機構(gòu)為賠償而提供的資金盡可能多地用于對醫(yī)療過失患者的賠償,提高資金使用效能。

        [1]Manfred E.Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschlandein bundesweiter Vergleich[J].MedR,2005(5):280-282.

        [2]Stauch Marc.The law of medical negligence in England and Germany:a comparative analysis[M].Oxford :Hart Publishing,2008:100.

        [3]Erwin Deutsch.Medizinrecht:Arztrecht,Arzneimittelrecht,Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht[M].Berlin:Springer,c2008:357-369.

        [4]Andrew Grubb,Judith Laing,Jean McHale,etc.Principles of medical law[M].New York :Oxford University Press,2010:1-80.

        [5]范貞,李樹先.對醫(yī)療責(zé)任保險模式的分析[J].中華醫(yī)院管理,2007,23(8):534-537.

        范貞:北京衛(wèi)生法學(xué)會副研究員。

        E-mail:lawfanzhen@medmail.com.cn

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