■ 范 貞 張云林 盧光明 韓學(xué)軍 初顯力

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量日益增加，惡性事件時有發(fā)生，引起社會廣泛關(guān)注。以百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療糾紛發(fā)生率遠(yuǎn)高于我國平均水平甚至北京等發(fā)達(dá)地區(qū)，卻無類似我國嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛惡性事件，說明我國醫(yī)療糾紛解決機制仍需要不斷完善。

1 目前醫(yī)療糾紛非訴訟解決存在的問題

1.1 醫(yī)療責(zé)任保險的低賠付率

我國北京、山西、天津、吉林等諸多地區(qū)開展醫(yī)療責(zé)任保險，許多地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險開展的狀況并不令人十分滿意，而醫(yī)療責(zé)任保險的低賠付率是其中的主要問題。多地醫(yī)療責(zé)任保險的實踐證明，賠付率（賠付金額/保費*100％）大致為50％，也就是一百萬元的保費，用于賠付患者的費用約為50萬元，其他用于稅費、工作費用、利潤等。

綜合性醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量較大，醫(yī)療機構(gòu)賠償額風(fēng)險波動較小，每年因為醫(yī)療過失賠償?shù)臄?shù)額基本穩(wěn)定，其不符合保險所承保的風(fēng)險應(yīng)該具有的偶然性、風(fēng)險造成的損失重大性和分散性特點。因此，目前醫(yī)療責(zé)任保險模式不適合綜合性大醫(yī)院為主體的城市醫(yī)療現(xiàn)狀。這種較低的賠付率，已經(jīng)影響醫(yī)療責(zé)任保險的開展。

1.2 醫(yī)療責(zé)任保險的賠付主體未變

國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多在一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，發(fā)生醫(yī)療過失事件，一般由醫(yī)院承擔(dān)替代賠償責(zé)任。加上國內(nèi)受害患者獲得賠償?shù)尼t(yī)療過失訴訟程序的高成本以及公正性有待提高，因此，醫(yī)療過失受害患者及其家屬通常到醫(yī)院通過和醫(yī)院協(xié)商的途徑解決，而非訴訟程序。

由于雙方對于賠償?shù)臄?shù)額不能達(dá)成一致，而患者或家屬為了向醫(yī)院施壓，往往采取一些過激的行為，如拉橫幅、貼大字報、圍堵辦公室、將傷者抬到醫(yī)院大廳、在醫(yī)院大廳擺設(shè)死者棺樞、設(shè)置靈堂、打砸醫(yī)院財物、毆打醫(yī)務(wù)人員等方式。上述過激的方式嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工作，特別是綜合性大醫(yī)院。綜合性大醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險轉(zhuǎn)移的需求并不大，但希望解決醫(yī)療糾紛患者影響正常醫(yī)療秩序的行為。

參加醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)療機構(gòu)和受害患者雙方的民事法律關(guān)系沒有改變，受害患者依然向醫(yī)療機構(gòu)要求賠償，依然會做出某些過激的行為，影響醫(yī)院的正常工作秩序。如果要避免患者在醫(yī)院產(chǎn)生過激行為，就必須改變醫(yī)療過失案件中的賠償主體，也就是醫(yī)療機構(gòu)不再是醫(yī)療過失案件的賠償主體。

1.3 保險公司主導(dǎo)醫(yī)療糾紛調(diào)解缺乏中立性

醫(yī)療責(zé)任保險模式的第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)，其調(diào)解經(jīng)費來源于保險公司，調(diào)解的結(jié)果向保險公司負(fù)責(zé)。第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解組織實質(zhì)是保險公司的理賠部門，并非獨立醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，缺乏中立性。

根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險公司（PICC）北京市分公司2012年1月《2011年醫(yī)療責(zé)任險工作匯報》提供的北京開展醫(yī)療責(zé)任保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（該數(shù)據(jù)是2012年1月保險公司匯報醫(yī)療責(zé)任保險開展情況時公開的數(shù)據(jù)），2008-2010年度調(diào)解結(jié)案1318件，調(diào)解結(jié)案3436.63萬元，調(diào)解平均賠償2.6萬元；2008-2010年度訴訟結(jié)案583件，訴訟結(jié)案3692.78萬元，訴訟平均賠償6.3萬元。從上述數(shù)據(jù)可以看出，訴訟案件平均賠償較第三方調(diào)解組織調(diào)解賠償?shù)臄?shù)額高出2～3倍。因此，目前的醫(yī)療責(zé)任保險的調(diào)解方式中立性需要完善。

北京2011年5月底成立了北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，調(diào)解工作相關(guān)經(jīng)費由政府提供。但賠償?shù)馁M用由保險公司承擔(dān)，如果保險公司不認(rèn)可賠償方案，調(diào)解仍舊無果。山西、長春等省市也開展了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，調(diào)解經(jīng)費并非政府承擔(dān)。根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳、甘肅省司法廳關(guān)于切實推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］446號）“省衛(wèi)生廳委托保險經(jīng)紀(jì)公司成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，負(fù)責(zé)參保醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛的調(diào)處工作”，可見甘肅醫(yī)療糾紛調(diào)解由保險經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)。保障醫(yī)療糾紛調(diào)解中立性的前提是工作經(jīng)費保障。

1.4 調(diào)解和鑒定程序不獨立

調(diào)解的目的是解決醫(yī)療糾紛，而調(diào)解程序不透明存在暗箱操作損害醫(yī)院利益的可能。妥善化解醫(yī)療糾紛，應(yīng)該將調(diào)解和鑒定分開，程序公正透明。調(diào)解程序問題，不僅我國存在，德國也存在。德國從1975年開始醫(yī)療糾紛調(diào)解［1］，由于建立在保險公司承保醫(yī)療責(zé)任保險的基礎(chǔ)上，基于保險公司利益，德國的調(diào)解和鑒定也未完全分開。由于德國公民法律意識強烈，以及100多年的醫(yī)療糾紛歷史［2］，社會對醫(yī)療糾紛調(diào)解的不公正性早已認(rèn)識，并多次批評［3］。

2 我國醫(yī)療糾紛解決機制的目標(biāo)要求

①對醫(yī)療過失受害患者依法、充分合理賠償，實現(xiàn)社會和諧。對醫(yī)療過失受害患者的充分合理賠償，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是改善民生的重要方面。②將綜合性醫(yī)院的醫(yī)療糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外，減少醫(yī)療糾紛對醫(yī)療秩序的影響。③保障基層醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險。④將醫(yī)院提供的費用盡可能多地用于醫(yī)療過失患者的賠償。

3 公益信托理論

3.1 信托

2001年10月起施行的《中華人民共和國信托法》所稱的“信托，是指委托人基于對受托人的信任，將其財產(chǎn)權(quán)委托給受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的，進(jìn)行管理或者處分的行為”。

信托當(dāng)事人包括委托人、受托人和受益人三方主體，其中委托人和受益人沒有直接聯(lián)系。

信托2個協(xié)議：（1）委托人和受托人之間的信托合同，該合同載明下列事項：信托目的；委托人、受托人的一般情況；受益人或者受益人范圍；信托財產(chǎn)的范圍、種類及狀況；受益人取得信托利益的形式、方法等。（2）受托人和受益人之間的協(xié)議：受益人通過該協(xié)議獲得財產(chǎn)。信托關(guān)系詳見圖1。

圖1 信托模式

3.2 公益信托

公益信托是以實現(xiàn)公共利益為目的而設(shè)立的信托。我國《信托法》專設(shè)一章（第六章）對公益信托作出規(guī)定，并在第61條將“國家鼓勵發(fā)展公益信托”明確規(guī)定。公益信托在英美法上被稱為Charitable Trust或者Public Trust，是指為了公益目的而使用的信托，其信托目的的執(zhí)行結(jié)果對于社會全體或可認(rèn)為合理的大多數(shù)人間，具有實質(zhì)社會利益的一種信托。英國醫(yī)療責(zé)任信托屬于公益信托［4］。

根據(jù)國內(nèi)《信托法》，公益信托為了救濟(jì)貧困，救助災(zāi)民，扶助殘疾人，發(fā)展教育、科技、文化、藝術(shù)、體育事業(yè)，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展環(huán)境保護(hù)事業(yè)、維護(hù)生態(tài)平衡，以及發(fā)展其他社會公益事業(yè)而依法設(shè)立的信托。

公益信托的根本屬性在于信托目的的公益性，而信托目的的公益性又取決于受益對象的廣泛性和非特定性。因此，界定公益信托應(yīng)當(dāng)具備3個要件：信托目的的公益性、合法性； 受益對象的廣泛性；受益對象的非特定性。

3.3 公益信托分類

我國《信托法》第60條從受益對象的角度，將公益信托分為以下7種：（1）救濟(jì)貧困；（2）救助災(zāi)民；（3）扶助殘疾人：（4）發(fā)展教育、科技、文化、藝術(shù)、體育事業(yè)；（5）發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；（6）發(fā)展環(huán)境保護(hù)事業(yè)，維護(hù)生態(tài)平衡；（7）發(fā)展其他社會公益事業(yè)。

發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)：以發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為目的的公益信托，包括以醫(yī)院、診所、某種疾病的患者、醫(yī)學(xué)研究所為受益人而設(shè)立的信托，以及通過設(shè)立醫(yī)學(xué)研究基金、疾病的治療和預(yù)防基金、醫(yī)學(xué)獎金等方式資助醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展而設(shè)立的信托等。

4 醫(yī)療責(zé)任公益信托

4.1 醫(yī)療責(zé)任公益信托模式

根據(jù)國內(nèi)《信托法》的規(guī)定，設(shè)計醫(yī)療責(zé)任公益信托模式圖，詳見圖2。醫(yī)療機構(gòu)通過信托合同，將醫(yī)療責(zé)任信托（與委托不同）給醫(yī)療責(zé)任公益信托組織，一旦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療過失事件，因為醫(yī)療過失對患者造成的損害由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織進(jìn)行賠付。為了判斷醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失，該醫(yī)療責(zé)任公益信托組織委托獨立第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定，其鑒定經(jīng)費由醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療責(zé)任公益信托組織信托的財產(chǎn)中支付。為了監(jiān)督醫(yī)療責(zé)任公益信托組織履行醫(yī)療責(zé)任信托事項（包括鑒定是否公正，賠償是否合理，是否存在濫用信托資金等），衛(wèi)生行政機關(guān)等應(yīng)切實履行監(jiān)督職能［5］。

本模式達(dá)到4個目的：（1）將賠償主體由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織，即由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織與患者及其家屬簽署賠償協(xié)議，減少對作為賠償主體的醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響，特別是對綜合性大醫(yī)院的影響。（2）對于需要轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險的醫(yī)師數(shù)量較少的醫(yī)療機構(gòu)，通過賠償風(fēng)險轉(zhuǎn)移的形式，起到類似醫(yī)療責(zé)任保險的風(fēng)險分擔(dān)的作用。（3）由于醫(yī)療責(zé)任公益信托的公益性，沒有商業(yè)利潤因素，能夠保證對患者的鑒定和賠償更公平和公正，更利于解決醫(yī)療糾紛。（4）醫(yī)療機構(gòu)的信托資金近乎全部用于醫(yī)療責(zé)任賠償，提高資金使用效率。

圖2 醫(yī)療責(zé)任公益信托模式

4.2 醫(yī)療責(zé)任公益信托的“公益”因素評價

評價醫(yī)療責(zé)任公益信托是否符合“公益信托”的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)評估信托目的是否具有公益性、合法性，受益人是否具有廣泛性和非特定性等要求。

4.2.1 信托目的的公益性、合法性：妥善解決醫(yī)療投訴，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，保護(hù)患者權(quán)益。促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。醫(yī)療過失案件發(fā)生率在一定程度上反映了患者法律意識的增強，與社會經(jīng)濟(jì)文化水平相一致。雖然我國醫(yī)療糾紛發(fā)生率（如百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生率）遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展，醫(yī)療糾紛發(fā)生率必將不斷增長。妥善解決影響醫(yī)院醫(yī)療秩序和賠償風(fēng)險的醫(yī)療糾紛，必將促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

提高醫(yī)療損害患者的賠償水平，維護(hù)社會和諧。根據(jù)中國人民財產(chǎn)保險公司（PICC）北京市分公司在北京開展醫(yī)療責(zé)任保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2008-2010年度調(diào)解結(jié)案1318件，調(diào)解平均賠償2.6萬元；同期訴訟結(jié)案583件，訴訟平均賠償6.3萬元。訴訟案件賠償平均較第三方調(diào)解組織調(diào)解賠償?shù)臄?shù)額高出2～3倍。從社會公正來說，非訴訟調(diào)解賠償與訴訟賠償應(yīng)大致相仿，而不應(yīng)該存在太大的差別。本醫(yī)療責(zé)任公益信托模式廢除了商業(yè)因素的介入，醫(yī)療損害患者有可能獲得更加合理的賠償，維護(hù)了社會和諧。

4.2.2 受益對象的廣泛性和非特定性：每個自然人都可能患病就醫(yī)，每個接受診療的患者可能面對醫(yī)療過失事件。同時每個患者都有可能成為醫(yī)療責(zé)任公益信托的受益者。因此醫(yī)療責(zé)任公益信托受益對象廣泛且非特定。

綜上，醫(yī)療責(zé)任公益信托妥善解決醫(yī)療投訴，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，保護(hù)患者權(quán)益的目的具有公益性、合法性，同時受益對象具有廣泛性和非特異性，因此屬于公益信托。

4.3 醫(yī)療責(zé)任公益信托資金

醫(yī)療責(zé)任公益信托資金（信托資產(chǎn)）來源于每家醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師為解決醫(yī)療過失案件向醫(yī)療責(zé)任公益組織根據(jù)信托合同提供的資金，該資金類似于醫(yī)療責(zé)任保險中醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員向保險公司繳納的保險費。信托資金具有以下特點。

4.3.1公益信托資金免稅。對公益信托實行減免稅政策是各國信托法的通例。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)是公立非盈利醫(yī)療機構(gòu)為主體，醫(yī)療收入不需要繳稅。醫(yī)療機構(gòu)提供的信托資金計入醫(yī)療成本，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)不用交稅；同時作為解決醫(yī)療過失事件的信托資金，在醫(yī)療責(zé)任公益組織也可以免稅。

4.3.2 信托資金通過信托合同轉(zhuǎn)移。該信托資金是通過信托合同由醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織，由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織根據(jù)信托合同約定的目的對醫(yī)療過失受害患者進(jìn)行賠償。該信托資金不屬于捐贈，并且需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療過失案件的賠償數(shù)額進(jìn)行調(diào)整，有別于《基金會管理條例》第二條所指出的非營利性法人的基金會利用自然人、法人或者其他組織捐贈的財產(chǎn)從事公益事業(yè)。

4.3.3 信托資金占有、管理的主體是醫(yī)療責(zé)任公益信托組織，非醫(yī)療機構(gòu)。信托資金通過信托合同轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織后，就由該組織占有、管理。向醫(yī)療過失受害患者賠償時，由醫(yī)療責(zé)任公益信托組織與患者或者患者家屬簽署賠償協(xié)議。因此，一旦信托資金轉(zhuǎn)移到醫(yī)療責(zé)任公益信托組織后，醫(yī)療機構(gòu)就不再出現(xiàn)。這與目前醫(yī)療責(zé)任保險不同：參加醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生醫(yī)療過失損害事件后，由醫(yī)療機構(gòu)和患者簽署賠償協(xié)議，保險公司隱藏在醫(yī)療機構(gòu)身后，僅僅起到轉(zhuǎn)移賠償損失的作用。

4.3.4 對醫(yī)療過失受害患者的賠付動用公益信托基本資金?？紤]到醫(yī)療責(zé)任公益信托資金規(guī)模較小，盡量減少每個醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任公益信托資金，維護(hù)醫(yī)療責(zé)任公益信托資金的安全性，防止資金商業(yè)運作的風(fēng)險，對醫(yī)療過失受害患者的賠付應(yīng)當(dāng)動用公益信托基本資金，杜絕信托資金商業(yè)運作。

4.4 獨立免費醫(yī)療責(zé)任鑒定

妥善解決醫(yī)療糾紛，需要面對兩個問題：（1）如何對醫(yī)療過失受害患者依法提供充分、合理的賠償，即資金保障；（2）醫(yī)療過失患者如何得到上述賠償，即程序保障。只有將上述2個問題妥善解決，醫(yī)療過失受害患者得到合理充分的賠償，才能真正降低醫(yī)療過失受害患者到醫(yī)院自力救濟(jì)所采取的不當(dāng)甚至過激的行為。4.4.1 免費醫(yī)療責(zé)任鑒定。患者發(fā)生醫(yī)療過失事件后，醫(yī)療過失責(zé)任鑒定是患者通過訴訟獲得賠償?shù)那疤幔彩请p方協(xié)商賠償?shù)闹匾罁?jù)。由于我國醫(yī)療保險尚不完善，許多患者經(jīng)濟(jì)情況很差，沒有經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任鑒定的高昂費用。而為了獲得賠償，醫(yī)療過失受害患者往往采用嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工作秩序的方法以期獲得賠償。如果可以免費獲得醫(yī)院在醫(yī)療過程中的醫(yī)療過失責(zé)任的鑒定結(jié)論，患者可以通過訴訟以極低成本獲得賠償，將會吸引患者通過司法途徑解決醫(yī)療過失爭議，減少醫(yī)療過失患者對醫(yī)院工作秩序的影響。

4.4.2 獨立醫(yī)療責(zé)任鑒定。醫(yī)療責(zé)任保險工作流程中，受保險公司委托的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織，在接到醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療過失案件后，就介入到醫(yī)療糾紛調(diào)解中。醫(yī)療責(zé)任公益信托中，由于去除了保險公司商業(yè)因素和醫(yī)療機構(gòu)的影響，第三方調(diào)解組織僅就其鑒定結(jié)論的客觀性對醫(yī)療責(zé)任公益信托組織和信托監(jiān)察人負(fù)責(zé)，因此可以客觀地評價患者在醫(yī)療行為中因醫(yī)療過失受到的損害。根據(jù)客觀鑒定結(jié)論，患者快速得到合法公正的賠償，利于快速解決醫(yī)療糾紛。

4.4.3 鑒定經(jīng)費來源。醫(yī)療責(zé)任公益信托中獨立免費醫(yī)療責(zé)任鑒定工作的經(jīng)費來源，可以從醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)信托合同交給醫(yī)療責(zé)任公益信托組織的信托資金提取?？紤]到《人民調(diào)解法》人民調(diào)解組織的經(jīng)費由政府承擔(dān)，醫(yī)療責(zé)任公益信托的調(diào)解組織的經(jīng)費可以由政府完全承擔(dān)，或者由政府承擔(dān)部分結(jié)合公立醫(yī)院繳納的醫(yī)療責(zé)任公益信托資金承擔(dān)部分的模式。

綜上所述，建立與我國公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系相適應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任公益信托機制，以期達(dá)到將醫(yī)療損害賠償?shù)闹黧w由發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)改變?yōu)樯鐣谌浇M織，減少對醫(yī)院工作秩序的影響；建立獨立醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定組織，對醫(yī)療過失患者依法充分合理賠償，減少社會不和諧因素；將醫(yī)療機構(gòu)為賠償而提供的資金盡可能多地用于對醫(yī)療過失患者的賠償，提高資金使用效能。

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范貞：北京衛(wèi)生法學(xué)會副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn