■ 張 勇 范 貞 盧光明

1 風(fēng)險管理與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險

在處理純粹風(fēng)險中有4種基本方法：回避、減少、自留和轉(zhuǎn)移，并且在給定的情形下，是由危險自身的性質(zhì)決定哪種方法最合適。在醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域，只有在滿足面臨危險的醫(yī)師個人或者醫(yī)院的財務(wù)安全需要的基本前提下，各種方法中最適當(dāng)、最廉價的那種才被選用［1］。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的回避雖然可能，但是不太可行。對于風(fēng)險高的病人，醫(yī)院沒有權(quán)利拒絕救治，因此，回避在醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險管理中不太現(xiàn)實。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的減少是通過對具體醫(yī)療風(fēng)險的分析，采取預(yù)防措施，努力減少醫(yī)療過失事件發(fā)生的可能性。我們可以通過醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)驗交流，理論學(xué)習(xí)不斷提高理論水平，減少醫(yī)療過失事件的發(fā)生。但是醫(yī)學(xué)經(jīng)驗積累的長期性，短期內(nèi)難以大幅度減少醫(yī)療過失事件的發(fā)生。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險主要考慮的風(fēng)險管理方式是風(fēng)險自留和風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的自留是由醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員自己來承擔(dān)風(fēng)險，通常見于3種情況：一種是人們對醫(yī)療風(fēng)險的嚴(yán)重性估計不足；第二種情況是醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過慎重考慮，因風(fēng)險可能造成的損失在經(jīng)濟上微不足道，而決定自己承擔(dān)風(fēng)險；第三種情況是醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過風(fēng)險和風(fēng)險管理方法的認真分析后，決定全部或者部分由自己承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險，因為這樣比購買保險更合算。自留的優(yōu)點是可以節(jié)省開支，缺點是分散風(fēng)險的能力隨不同規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)而不同。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的轉(zhuǎn)移通常是指醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員將可能發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司或者互保公司（協(xié)會）等。按照一般觀點，這種可保風(fēng)險應(yīng)該具有以下特點：風(fēng)險是意外的、偶然的、純粹的、大量同質(zhì)的，風(fēng)險造成的損失有重大性和分散性。對于一家三級醫(yī)院，每年住院病人和門診病人的數(shù)量基本持平，發(fā)生醫(yī)療過失案件的數(shù)量也是基本確定的。而醫(yī)療過失案件造成的損害主要根據(jù)侵權(quán)法進行損害賠償，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，主要包括：殘疾賠償金（死亡賠償金）、被扶養(yǎng)人生活費和精神損害撫慰金等?，F(xiàn)實中三級醫(yī)院中承擔(dān)全部責(zé)任的情況極少發(fā)生，多數(shù)情形是醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任。根據(jù)北京賠償標(biāo)準(zhǔn)，2011年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為32903元/年，死亡賠償金計算20年為658090元，50％責(zé)任約33萬元。即使全部責(zé)任，對于年營業(yè)收入幾億、幾十億的三級綜合醫(yī)院而言，損失遠未達到重大的程度。但是對于年營業(yè)額幾萬、幾十萬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或者個體行醫(yī)者而言，該賠償就屬于重大損失了。因此按照我國現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的損害程度在三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等的反應(yīng)存在明顯差別。

2 醫(yī)療機構(gòu)賠償額風(fēng)險波動的理論模型

假定某醫(yī)療機構(gòu)有n個相同醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的醫(yī)師，通常醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險發(fā)生具有獨立性，每名醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任的平均賠償額xi的概率為μ，標(biāo)準(zhǔn)差為σ，每個醫(yī)師的賠償波動率以變異系數(shù)cvi表示，則cvi=σ/μ［2］。整個醫(yī)院的期望賠償額波動率可以表示為：

因此，醫(yī)院賠償金額的波動與醫(yī)師總體數(shù)量的平方根成反比，即：1名醫(yī)師的醫(yī)院賠償金額的波動為σ/μ；38名醫(yī)師的醫(yī)院賠償金額的波動為1/6*σ/μ；200名醫(yī)師的醫(yī)院賠償金額的波動為1/14*σ/μ；1500名醫(yī)師的醫(yī)院賠償金額的波動為1/38*σ/μ。

因此，一個醫(yī)院的醫(yī)師越多，則醫(yī)院賠償?shù)牟▌有燥L(fēng)險越小，而個體醫(yī)師面臨的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險最大。

3 北京醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移的分析

根據(jù)北京市衛(wèi)生局《2011年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》［3］，2011年末，全市衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達9699家，不含在京部隊、武警醫(yī)療機構(gòu)。其中醫(yī)療機構(gòu)9537家（含52家三級醫(yī)療機構(gòu)、116家二級醫(yī)療機構(gòu)以及597家一級醫(yī)療機構(gòu)），其他衛(wèi)生機構(gòu)162家。

以三級醫(yī)院為例，平均每家三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）434人（22164/51），平均每家二級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）157人（15134/96），平均每家一級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）19人（7059/358），平均每家門診部執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）5.7人（4789/836），平均每家診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）1.7人（5745/3335）。

北京三級醫(yī)院至一級醫(yī)院賠償金額的波動：每家三級醫(yī)院，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）434人，賠償金額的波動為5％*σ/μ。每家二級醫(yī)院，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）157人，賠償金額的波動為8％*σ/μ。每家一級醫(yī)院，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）19人，賠償金額的波動為22％*σ/μ。每家門診部，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）5.7人，賠償金額的波動為42％*σ/μ。每家診所，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）1.7人，賠償金額的波動為76％*σ/μ。

據(jù)上述數(shù)據(jù)可知，診所的賠償金額波動最大，為76％，而三級醫(yī)院的賠償金額波動最小，為5％。北京綜合性醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量較大，醫(yī)療機構(gòu)賠償額風(fēng)險波動較小，每年因為醫(yī)療過失賠償?shù)臄?shù)額基本穩(wěn)定，不符合保險所承保的風(fēng)險應(yīng)該具有的偶然性、風(fēng)險造成的損失重大性和分散性特點。因此，三級醫(yī)院基本不需要醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)，而診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室、一級醫(yī)院等醫(yī)師數(shù)量少，符合醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險具有偶然性、風(fēng)險造成的損失重大性和分散性特點，適合醫(yī)療責(zé)任保險。

4 發(fā)達國家醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)方式

4.1 美國

美國2007-2008年一項調(diào)查顯示，55歲以上的醫(yī)師在其醫(yī)師職業(yè)生涯中，61％因為醫(yī)療糾紛被起訴過至少1次，近40％的甚至被起訴2次及以上。55歲以上的外科醫(yī)師10人有9人被起訴過［4］。美國醫(yī)師之所以多被起訴，因為美國醫(yī)師是自由職業(yè)者，和我國醫(yī)師在一家醫(yī)療機構(gòu)固定執(zhí)業(yè)不同。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者針對的是醫(yī)師個人而非類似我國醫(yī)療糾紛的被告都是醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)賠償額風(fēng)險波動的理論模型，每個醫(yī)師賠償金額的波動為σ/μ，而434名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）的三級醫(yī)院賠償金額的波動為5％*σ/μ，因此，醫(yī)師個人必須購買醫(yī)療責(zé)任保險以分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。這就是醫(yī)療責(zé)任保險在美國開展廣泛的原因。當(dāng)然，類似聯(lián)邦醫(yī)院、軍隊醫(yī)院等公立醫(yī)院醫(yī)師都不購買醫(yī)療責(zé)任保險，因為醫(yī)療責(zé)任賠償都有國家承擔(dān)［5］。德國情況與美國類似。

4.2 英國

英國根據(jù)1946年《國民健康服務(wù)法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民醫(yī)療保健體制（National Health Service，NHS），免費提供疾病預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，保障英國國民的身體健康。英國這種醫(yī)療服務(wù)模式在一定程度上接近我國的公立醫(yī)院醫(yī)療模式。英國衛(wèi)生部根據(jù)《1990年全民醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護理法案》第21條的相關(guān)規(guī)定，制定《1996年國民健康服務(wù)（醫(yī)療過失計劃）條例》（The National Health Service（Clinical Negligence Scheme）Regulations 1996），該條例確立了“醫(yī)療過失信托計劃”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNST）。NHS醫(yī)療機構(gòu)參加CNST，并有CNST承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)師個人并不承擔(dān)賠償責(zé)任。而私營醫(yī)院和個體職業(yè)者參加醫(yī)療責(zé)任保險［6］。

綜上所述，我國公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療體系中，二級以上的綜合醫(yī)院不適合開展醫(yī)療責(zé)任保險。一級醫(yī)院、門診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等需要醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)，但是在關(guān)注民生注重社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)改環(huán)境下，一級醫(yī)院、門診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等需要政府加強投入，不宜將其推向商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險。

［1］范貞.醫(yī)療責(zé)任保險的思考［J］.法律與醫(yī)學(xué)，2007（3）：203-208.

［2］譚湘渝，許謹(jǐn)良.我國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的基本問題研究［J］.保險研究，2008（6）：43-46.

［3］北京市衛(wèi)生局.2011年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.（2012-04-26）［2012-08-20］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201205/t20120516_49289.htm.

［4］American Medical Association.Medical liability reform now! 2012 edition［EB/OL］.［2012-08-20］.http://www.ama-assn.org/resources/doc/arc/mlr-now.pdf.

［5］陸榮華.英美責(zé)任保險理論與實務(wù)［M］.南昌：江西高校出版社，2005：7，328，349．

［6］Andrew G，Judith L，Jean M et al.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

范貞：北京衛(wèi)生法學(xué)會副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn