■ 劉 亮 范 貞 盧光明 張?jiān)屏?/p>

英國(guó)根據(jù)1946年《國(guó)民健康服務(wù)法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民醫(yī)療保健體制（National Health Service，NHS），提供疾病預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，保障英國(guó)國(guó)民的身體健康。NHS提供患者免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用來自政府稅收，由NHS按醫(yī)師登記居民人數(shù)撥付。英國(guó)這種醫(yī)療服務(wù)模式在一定程度上接近我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療模式。研究英國(guó)公立醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制，對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制有重要的參考意義。

1 英國(guó)公立醫(yī)療服務(wù)“醫(yī)療責(zé)任信托計(jì)劃”產(chǎn)生背景

20世紀(jì)80年代，英國(guó)的醫(yī)療過失訴訟在數(shù)量上和賠償金額上都急劇上升。英國(guó)《1990年全民醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護(hù)理法案》（National Health Service and Community Care Act 1990）第21條規(guī)定，征得財(cái)政部同意，在全國(guó)建立旨在為戰(zhàn)略衛(wèi)生局、初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)、全民醫(yī)療保健信托機(jī)構(gòu)等主體進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療服務(wù)時(shí)因醫(yī)療過失對(duì)第三方造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任的保障機(jī)制，并由衛(wèi)生部管理。為享受該保障機(jī)制的惠益，作為成員的任何專業(yè)醫(yī)療服務(wù)主體需要按照衛(wèi)生部的相應(yīng)規(guī)定繳納一定的費(fèi)用。

英國(guó)衛(wèi)生部根據(jù)《1977年全民醫(yī)療服務(wù)法案》126條和《1990年全民醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護(hù)理法案》第21條的相關(guān)規(guī)定，制定《1996年國(guó)民健康服務(wù)（醫(yī)療過失計(jì)劃）條例》（The National Health Service（Clinical Negligence Scheme）Regulations 1996），生效日期為1996年3月1日。該條例確立了“醫(yī)療過失信托計(jì)劃”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNST），依據(jù)該計(jì)劃，合格主體可根據(jù)該條例的相關(guān)規(guī)定，解決執(zhí)業(yè)責(zé)任的賠償和相關(guān)法律問題。和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的NHS不同，私營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)師、全科醫(yī)師（GPs）和獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，參加商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。外界有人將該計(jì)劃理解為“相互保險(xiǎn)”，但是該計(jì)劃并非相互保險(xiǎn)。

國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)（the NHS Litigation Authority，NHSLA）成立于1995年11月20日，主要是為在向國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療的公立醫(yī)院中工作的醫(yī)師提供法律服務(wù)和咨詢，并承擔(dān)因醫(yī)療過失而引起病人索賠所引起的辯護(hù)等。

根據(jù)NHSLA公布所受理的醫(yī)療糾紛投訴統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［1］，2007-2008年度為5470件，2008-2009年度為6088件，2009-2010年度為6652件，2010-2011年度為8655件，2011-2012年度為9143件。英國(guó)注冊(cè)醫(yī)師數(shù)量為231000［2-3］（231千），其中NHS雇傭醫(yī)師14.5萬人（NHS 2011年9月發(fā)布的統(tǒng)計(jì)報(bào)告）。英國(guó)居民為6000萬（60百萬）。英國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率詳見表1。

以上數(shù)據(jù)表明，百萬居民醫(yī)療糾紛發(fā)生比率（件）逐年增加，2008-2009年度為101件，2009-2010年度為110件，2010-2011年度增加到144件（該年度統(tǒng)計(jì)方法調(diào)整所致），2011-2012年為152件。而千名醫(yī)師醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量在37～63件。

2“醫(yī)療過失信托計(jì)劃”保障的主體

國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)其雇傭的員工出現(xiàn)的醫(yī)療過失及醫(yī)療疏漏等承擔(dān)替代賠償責(zé)任?！?996年國(guó)民健康服務(wù)（醫(yī)療過失計(jì)劃）條例》第三條明確CNST的適格主體包括：國(guó)民醫(yī)療服務(wù)的信托機(jī)構(gòu)、位于英國(guó)境內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、特殊的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室服務(wù)委員會(huì)的機(jī)構(gòu)等。

國(guó)民醫(yī)療保健體系的醫(yī)療賠償制度對(duì)以下情況適用：（1）存在醫(yī)療過失行為的專業(yè)人員符合以下條件：根據(jù)雇傭合同為雇主工作，并且醫(yī)療過失行為發(fā)生在其受聘期間；醫(yī)療工作非因雇傭合同的關(guān)系，但是與國(guó)民醫(yī)療保健體系的機(jī)構(gòu)簽訂了合同，并且該機(jī)構(gòu)對(duì)其服務(wù)的人群承擔(dān)看護(hù)責(zé)任。（2）不屬于上述任何情況，但是對(duì)受傷人員負(fù)有看護(hù)責(zé)任；或沒有簽訂雇傭合同，本人是或者不是醫(yī)務(wù)人員，但是對(duì)受傷人員負(fù)有看護(hù)義務(wù)，其中包括臨時(shí)代理、簽有合同的醫(yī)學(xué)院職員、學(xué)生、臨床試驗(yàn)人員、自愿者、進(jìn)修人員、創(chuàng)收項(xiàng)目的工作人員。只要發(fā)生醫(yī)療過失的人員符合以上條件，國(guó)民醫(yī)療保健體系的相關(guān)機(jī)構(gòu)都應(yīng)該對(duì)醫(yī)療過失造成的傷害承擔(dān)全部賠償責(zé)任，且不得要求相關(guān)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)這部分費(fèi)用。

國(guó)民醫(yī)療保健體系醫(yī)療過失賠償制度對(duì)以下人員不適用：按照服務(wù)合同的要求提供家庭保健服務(wù)的人員，例如：全科社區(qū)醫(yī)師、普通牙科醫(yī)師、家庭牙科醫(yī)師、藥劑師、驗(yàn)光師、諸如獨(dú)立助產(chǎn)士之類的個(gè)體醫(yī)務(wù)人員、私營(yíng)醫(yī)院?jiǎn)T工、志愿者機(jī)構(gòu)等。

從上述醫(yī)療過失信托計(jì)劃保障的主體可以看出，其適用類似于我國(guó)“公立醫(yī)院”及其醫(yī)務(wù)人員，而不適用于個(gè)體醫(yī)務(wù)人員、私營(yíng)醫(yī)院等，這些人員采用商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式保障責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

表1 英國(guó)2007-2012年NHS醫(yī)療糾紛發(fā)生水平

3“醫(yī)療過失信托計(jì)劃”保障的責(zé)任

“醫(yī)療過失信托計(jì)劃”保障公立醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任，即國(guó)民醫(yī)療保健體系雇傭的醫(yī)務(wù)人員或者其他人員因工作過程中做出的專業(yè)決定或判斷而出現(xiàn)的失職行為，并且該等行為被其雇主認(rèn)為是過失或者經(jīng)法院審理判定為過失。

一般情況下追究過失責(zé)任必須滿足以下所有條件：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診斷和治療的人員（包括患者）負(fù)有護(hù)理職責(zé)；（2）上述職責(zé)要求的注意義務(wù)沒有達(dá)到，并且因此出現(xiàn)診療過失，包括采取某些行為（積極加害行為）、沒有采取某些行為（消極加害行為）而造成，也包括知情告知缺陷；（3）上述失職必須經(jīng)證明已經(jīng)給患者造成了人身傷害并且患者對(duì)因此造成的損失提出了索賠；（4）因人身傷害造成并且接受治療的患者提出索賠要求的持續(xù)損失必須是法院認(rèn)可的損失；（5）患者受到的人身傷害以及因此要求賠償?shù)膿p失必須是可以合理預(yù)見到的醫(yī)務(wù)人員失職所造成的后果。

4 成員資格的生效和終止

《1996年國(guó)民醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療過失計(jì)劃）條例》的生效日期為1996年3月1日，成員資格正式生效時(shí)間是1996年4月1日。在1996年3月31日前申請(qǐng)加入該計(jì)劃的人員不需要申請(qǐng)費(fèi)，此后需要一定的申請(qǐng)費(fèi)。申請(qǐng)加入該計(jì)劃需要根據(jù)衛(wèi)生部的要求向衛(wèi)生管理部門披露相關(guān)信息，包括醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、資格、風(fēng)險(xiǎn)管理水平等。經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)之日正式成為成員。

根據(jù)規(guī)定，每年3月31日，成員可以終止參加該計(jì)劃，但應(yīng)提前至少12個(gè)月以書面形式通知衛(wèi)生部。但自成員資格生效之日起，還未連續(xù)滿3年時(shí)不得終止。如果未按照規(guī)定繳納會(huì)員費(fèi)，未按照規(guī)定進(jìn)行信息披露、或者衛(wèi)生部認(rèn)為任何成員續(xù)任將對(duì)該計(jì)劃的有效執(zhí)行或?qū)ζ渌蓡T利益造成損害，衛(wèi)生部可以以書面形式告知此成員其對(duì)該計(jì)劃的參與將于通知發(fā)出不少于28天后結(jié)束，此成員對(duì)該計(jì)劃的參與應(yīng)于該日終止。

5 該計(jì)劃成員費(fèi)用計(jì)算

“醫(yī)療過失信托計(jì)劃”是一種量入為出的財(cái)務(wù)計(jì)劃，除了來年估算的投訴賠償和相關(guān)工作費(fèi)用，不作其他提存。按照相關(guān)規(guī)定，在一個(gè)年度里（每年4月1日至次年3月31日），每個(gè)成員應(yīng)該向衛(wèi)生部繳納一定費(fèi)用，衛(wèi)生部應(yīng)書面通知該成員具體費(fèi)用。該費(fèi)用金額因成員而異，衛(wèi)生部應(yīng)考慮以下因素：下一年將要賠付款項(xiàng)估算總額，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大小，相關(guān)全職醫(yī)師的數(shù)量、資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，為減少可能執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施和以前采取的類似措施的效果。全國(guó)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)從表2的13個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組中選擇其一參加。有些風(fēng)險(xiǎn)組僅有一個(gè)專業(yè)，有的可以有多個(gè)專業(yè)。2012-2013年，神經(jīng)外科全職醫(yī)師年度費(fèi)用為38875英鎊，而護(hù)士只有25英鎊，詳見表2［4］。

6 醫(yī)療責(zé)任信托計(jì)劃的賠付

在有效期內(nèi)，任何成員面對(duì)符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療責(zé)任索賠和賠償，衛(wèi)生部可以根據(jù)相關(guān)規(guī)定以及案件的具體情況確定賠償數(shù)額支付給成員。賠償?shù)捻?xiàng)目包括造成的身體和精神痛苦，以及因此造成的相關(guān)財(cái)產(chǎn)損失，包括醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等。賠償有具體標(biāo)準(zhǔn)，痛苦、精神損害等方面（類似我國(guó)殘疾賠償金和精神損害撫慰金），如不必要腹腔鏡疤痕賠償5500英鎊，雙眼盲目賠償172500英鎊，四肢癱瘓225000英鎊［5］。醫(yī)療責(zé)任信托計(jì)劃賠償也包括必要的法律費(fèi)用，醫(yī)療責(zé)任信托計(jì)劃2010-2011年度共計(jì)賠償7.29億英鎊［2］。

如果終止參與臨床過失信托計(jì)劃后以及參與該計(jì)劃之前面對(duì)投訴所需賠付的情況CNST例外，但是可以通過合同具體約定。未取得衛(wèi)生部書面同意時(shí)，成員承諾醫(yī)療責(zé)任賠償，衛(wèi)生部不予認(rèn)可，由成員自己承擔(dān)。

表2 英國(guó)NHS醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任信托風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

7 英國(guó)醫(yī)療責(zé)任信托制度對(duì)我國(guó)的啟示

和我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療體系類似的英國(guó)全民醫(yī)療保健體制，經(jīng)歷了20世紀(jì)70和80年代醫(yī)療糾紛發(fā)生率快速增長(zhǎng)階段。雖然醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最初發(fā)源于英國(guó)［6］，但是從1996年開始，英國(guó)已經(jīng)采用醫(yī)療責(zé)任信托來解決NHS醫(yī)療責(zé)任的賠償問題。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不適合公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決的特點(diǎn)，已經(jīng)被中國(guó)、英國(guó)的醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐所證明。選擇與公立醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的公益醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，才更能夠被廣大醫(yī)院和醫(yī)療過失受害患者所接受。

綜上所述，英國(guó)醫(yī)療責(zé)任信托計(jì)劃適于公立醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療糾紛解決制度，不但解決了賠償問題，也將醫(yī)療糾紛的處理主體和賠償主體轉(zhuǎn)移到國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)，同時(shí)避免商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的低賠付弊端。英國(guó)的醫(yī)療責(zé)任信托模式為我國(guó)開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解或醫(yī)療糾紛調(diào)解提供賠償參考借鑒。

［1］The National Health Service Litigation Authority.Report and Accounts 2011-12［M］.London：The Stationery Office，2012.

［2］GMC.List of Registered Medical Practitioners-statistics.［EB/OL］.［2012-08-28］.http://www.gmc-uk.org/doctors/register/search_stats.asp.

［3］Andrew Grubb，Judith Laing，Jean McHale，et al.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

［4］NHSLA.How have risk group weightings changed this year and how might they change in future？［EB/OL］.［2012-08-28］.http://www.nhsla.com/FinanceIT/FAQs/.

［5］NHSLA.Clinical negligence litigation-a very brief guide for clinicians［M］.London：2003：3.

［6］范貞，李樹先.對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的分析［J］.中華醫(yī)院管理，2007，23（8）：534-537.

范貞：北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn