郭秀平

（太原市第三人民醫(yī)院，山西太原030012）

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成，主治傷寒少陽證，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩以及婦人傷寒，熱入血室；還有瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見少陽證者。小柴胡湯作為千古名方成為后世和法的代表方劑，臨床應用廣泛，山西省名老中醫(yī)劉紹武先生選用小柴胡湯作為協(xié)調(diào)整體的方劑，配合治療局部的藥物組成眾多調(diào)治各臟器的方劑，臨床取得很好的療效。我在臨床遵循劉紹武老師活用經(jīng)方的旨意，將小柴胡湯作為基本方劑，同時根據(jù)不同的變癥加用藥物應用于慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的治療中，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例舉隅

1.1 熱型肝病

患者張某，男，35歲。患慢性乙型肝炎3年，間斷出現(xiàn)惡心，乏力，上腹部不適，尿黃等癥狀。3年來，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）波動升高，曾靜脈滴注甘草酸二銨（甘利欣）、門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃、丹參等注射液治療，病情時好時壞。2008年5月5日接診患者，癥見口苦，心煩，睡眠差，間斷出現(xiàn)惡心感，納差，大便軟而不爽，舌紅苔白膩，脈滑。經(jīng)檢驗ALT、AST升高，總膽紅素輕度增高，乙肝e抗原陽性?；颊咴\斷慢性乙型肝炎，辨證屬于熱型，給予調(diào)肝湯加減治療，藥物組成：茵陳 30 g，梔子 10 g，川軍 10 g，丹參 30 g，郁金 15 g，陳皮 10 g，白芍 10 g，車前子 30 g，柴胡 15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子 30 g，川椒 10 g，甘草 10 g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，服藥后患者各項癥狀減輕，2 w后復查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，二診仍用原方，改為每兩天服藥1劑，堅持治療3個月，e抗原陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復正常，隨訪兩年病情未復發(fā)。

按：調(diào)肝湯為劉紹武老師治療慢性肝病的經(jīng)驗方，是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加入茵陳、梔子、川軍、丹參、郁金、陳皮、白芍、車前子等藥物。劉老師在應用小柴胡湯時，做了如下調(diào)整，以蘇子易半夏，以川椒易生姜，以黨參代替人參。筆者在臨床中，對于辨證屬于偏熱型的慢性肝病，癥見胃脘痞脹，食欲不振，惡心，兩脅不舒，大便秘結(jié)或腹瀉不爽等，舌紅苔厚膩，脈滑，對此類病人往往應用本方治療，療效頗佳。慢性乙型病毒性肝炎遷延日久，很少有單純的實熱證或虛寒證，大多是寒熱相兼，虛實夾雜，調(diào)肝湯有清熱利濕、活血化瘀、調(diào)理肝脾、通利二便之功，筆者應用本方治療多例病患，取得很好療效。劉師在應用此類方劑的時候，往往強調(diào)效不更方，一方到底，因為每個疾病，尤其是慢性病，有其自身固定的病機，守方服用才能取得預想的療效。

1.2 寒型肝病

患者王某，男，45歲。體檢表面抗原陽性15年，平素身體自覺健康，無明顯不適感。2002年4月出現(xiàn)全身乏力，惡心納差，尿黃、眼黃，肝功能異常，HBVDNA拷貝數(shù)升高，住院治療1個月，應用苦參堿、茵梔黃等藥物治療，并服用拉米夫定治療，癥狀消失，黃疸消退，HBVDNA拷貝數(shù)降至檢測值以下。2003年5月16日就診，患者因勞累再次出現(xiàn)上述癥狀，總膽紅素升至150 μmol/L，HBVDNA拷貝數(shù)再次升高，再次住院治療，仍應用苦參堿、茵梔黃等治療，加用茵陳蒿湯治療，總膽紅素有所下降，但病情持續(xù)兩個月，TBIL波動于80 μmol/L左右，自覺癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，就診時患者精神不振，睡眠尚好，雙下肢乏困明顯，大便每日3次不成形，舌淡苔黃，脈弦細。診斷為慢性乙型肝炎，證型屬于寒型，應用五苓散合小柴胡湯加減治療，藥物組成：茯苓30 g，豬苓 15 g，澤瀉 15 g，白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，柴胡15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子 30 g，川椒 10 g，甘草10 g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，治療1 w后，各癥狀明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)服藥1個月，黃疸消退，仍堅持服藥1個月，癥狀消失，精力恢復，肝功能恢復正常。

按：對于偏寒型的慢性乙型病毒性肝炎，我們常用五苓散合小柴胡湯加減治療，五苓散溫陽利水，合小柴胡湯協(xié)調(diào)整體，在退黃、恢復肝功能方面有很好的作用，用于偏寒型的慢性乙型肝炎，癥見身目黃，身困體倦，食少腹脹，大便稀溏，脈象弦緩，舌白膩，效果頗佳。前人即有以小柴胡湯合胃苓湯治寒濕發(fā)黃，即小柴胡湯合五苓散，再加平胃散，可見小柴胡湯、五苓散兩方合用治療慢性乙型肝炎是有淵源的。

1.3 肝硬化脾大

患者趙某，男，55歲，平素自覺身體健康，2005年出現(xiàn)易于乏困，經(jīng)休息后可以緩解，未引起注意。2006年因牙齦出血就診于綜合醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板值降低，血小板值 5×104/mm3，白細胞值 3×103/mm3，進而發(fā)現(xiàn)肝硬化，脾大肋下6 cm，診斷為肝硬化合并脾功能亢進。就診中醫(yī)，口服補氣養(yǎng)血類中草藥半年，效果不明顯，有醫(yī)生建議患者做脾切除手術(shù)，因不愿手術(shù)治療，于2006年9月21日前來就診?；颊呙嫔薨担裆泻?，食欲正常，睡眠尚好，下午經(jīng)常出現(xiàn)腹脹感，大便兩日1次、成形。肝功能檢查基本正常，乙肝表面抗原陽性，HBVDNA拷貝數(shù)為檢測值以下，舌淡苔白、脈弦?？紤]患者為慢性乙型肝炎合并肝硬化，已經(jīng)發(fā)展至脾功能亢進階段，證屬瘀血結(jié)于血分，應用桃核承氣湯合小柴胡湯加減治療，藥物組成：桃仁 10 g，桂枝 10 g，大黃 10 g，牡蠣 30 g，香附10 g，夜明砂 30 g，柴胡 15 g，黃芩 15 g，黨參 30 g，蘇子30 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚。病已日久，緩以圖之，兩日1劑，共間斷治療半年，面色好轉(zhuǎn)，血小板升至 11×104/mm3，白細胞升至 4×103/mm3，復查B超脾大肋下3 cm，牙齦出血基本消失。

按：慢性乙型肝炎發(fā)展至肝硬化階段，屬于正邪交爭已入里的階段，但不同于傷寒病邪入里可以一下了之的特點，肝硬化是一個不斷向更硬的方向發(fā)展的特點，所以，治療肝硬化，除了目前中醫(yī)界廣泛認可的活血、軟堅之外，協(xié)調(diào)整體、扶助正氣仍然很重要。治療肝硬化用藥更需要平和，力專，持久。我們選用桃核承氣湯去芒硝，加牡蠣、香附、夜明砂合小柴胡湯治療，桃核承氣湯為張仲景治療下焦蓄血證的方劑，治療“少腹脹滿，大便黑，小便自利，譫語煩渴，發(fā)熱如狂”等癥，以上證候與肝硬化晚期所出現(xiàn)的癥狀頗為吻合，兩方合用，再加用軟堅散結(jié)的牡蠣，行氣活血的香附以及散血消積的夜明砂，在治療乙肝肝硬化晚期證候方面有很好的療效。除本例患者外，筆者治療此類患者數(shù)十例，皆取得較好療效。

2 體會

山西省名老中醫(yī)劉紹武先生認為只有整體的協(xié)調(diào)，才有局部的改善，通過協(xié)調(diào)治療使局部與整體達到有機的統(tǒng)一，維持一個動態(tài)的平衡，才能達到治療的目的。劉老師選用“和法”的首選方劑小柴胡湯作為協(xié)調(diào)整體的方劑，配合治療局部的藥物組成眾多調(diào)治各臟器的方劑，臨床取得很好的療效。

筆者從事傳染性疾病診治多年，在治療慢性病毒性乙型肝炎及肝硬化的過程中，體會到以小柴胡湯為中心組方的協(xié)調(diào)療法在肝病治療中療效突出。具體機理作如下分析：首先，小柴胡湯作為調(diào)理半表半里的方劑，非常符合病毒性乙型肝炎的病機病理，即乙肝病邪長期留戀于半表半里。慢性病毒性乙型肝炎的發(fā)病過程符合感染性疾病的傳變特點，乙肝患者大多是由于在幼年時就感染了乙型肝炎病毒，也偶有成年期感染的患者，往往是由于急性乙型肝炎病毒感染后，不能及時清除病毒，遷延而成為慢性乙型肝炎。急性病毒性乙型肝炎的發(fā)病臨床特點是病初有發(fā)熱或無發(fā)熱，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。常見癥狀有乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、有時腹痛、腹瀉。發(fā)熱消退后，自覺癥狀稍減輕，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，數(shù)日至3 w內(nèi)達到高峰。肝區(qū)痛、肝大、質(zhì)較軟，有壓痛和叩痛。其后，患者黃疸逐漸減輕、消退，大便顏色恢復正常，皮膚瘙癢消失，食欲好轉(zhuǎn)，體力恢復，消化道癥狀減輕，黃疸消退，肝功能恢復正常，本期一般為1個月～2個月。如果乙肝病毒不能及時消除，病程超過半年，患者可有輕重不同的癥狀，遷延不愈，反復發(fā)作，乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大，隨著時間的延遲，可以出現(xiàn)肝硬化。從發(fā)病經(jīng)過我們可以看出，慢性乙型肝炎的發(fā)病過程表現(xiàn)出由表逐漸入里的特點。急性感染期病在表，肝硬化期病在里，而慢性遷延期病在半表半里，是慢性乙肝病程最長的一個時期。再者，從辨證論治的角度來看，小柴胡湯的這些主治證型與病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)非常吻合?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》記載小柴胡湯主治“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者”；主治“嘔而發(fā)熱者”；主治“諸黃，腹痛而嘔者”。以上這些癥狀都是慢性乙型病毒性肝炎的常見證候。除了從經(jīng)驗醫(yī)學角度分析之外，現(xiàn)代醫(yī)學實驗研究也證實了小柴胡湯對慢性乙型肝炎各環(huán)節(jié)有治療作用。有研究顯示小柴胡湯能抑制乙肝病毒復制［1］。在CCl4所致大鼠肝纖維化模型中，小柴胡湯能顯著升高血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，證實該方有顯著的防治肝纖維化作用［2-3］。同時，對于肝硬化患者易于發(fā)生肝癌的情況，小柴胡湯也有一定的干預作用。國外有實驗研究證實小柴胡湯能抑制肝細胞癌變，而抗腫瘤的作用不是各生藥的單獨作用，而是小柴胡湯的整體作用［4］?？梢?，針對慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化的不同病理環(huán)節(jié)，小柴胡湯均有干預作用，這也正是該方在慢性肝病治療中應用廣泛的原因。所以，以小柴胡湯為治療基礎(chǔ)，合用不同方藥，各有側(cè)重，在慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的治療中靈活應用可以取得理想效果。

［1］梅潔.小柴胡湯對乙肝病毒有影響［J］.國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，2000，22（3）：319.

［2］柒小梅，李英，秦雪梅.小柴胡湯臨床應用與藥理作用研究進展［J］.山西中醫(yī)學院學報，2007，8（3）：61-62.

［3］鄭麗娜，韓濤，錢紹誠，等.復方小柴胡湯對實驗性肝纖維化鼠血漿氨基酸代謝及轉(zhuǎn)氨酶的影響［J］.天津醫(yī)科大學學報，1999，26（5）：19-20.

［4］金航.小柴胡湯預防肝癌的研究［J］.國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，1999，21（1）：21-23.