駱云豐陳錦團

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科，福建省福州市湖東支路13號，350003；2福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系）

楊春波治療慢性胃病經(jīng)驗

駱云豐1陳錦團2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科，福建省福州市湖東支路13號，350003；2福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系）

慢性胃?。籃楊春波；名老中醫(yī)經(jīng)驗

楊春波主任系國家級名老中醫(yī)，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會消化病委員會會長，涉足杏林業(yè)已六十余載，學(xué)驗俱豐，擅治內(nèi)科雜病，尤擅脾胃病，筆者有幸隨診左右，受益匪淺，現(xiàn)將楊老治療慢性胃炎經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 蕩邪首推清化

《素問·至真要大論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。楊老認為每種疾病發(fā)病之始皆因正氣虛弱，但針對具體某一疾病，又因為病程不同以致因機各異。從臨床來看，慢性胃炎大多數(shù)是由于長期的飲食不節(jié)以致脾胃內(nèi)傷，其病程動輒數(shù)月，甚則十?dāng)?shù)年，其根本病機則以本虛標(biāo)實，虛實夾雜多見。而要明確具體因機，則須從脾胃發(fā)生學(xué)角度進行探討。這一點在《內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問·經(jīng)脈別篇》言：“夫飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，五經(jīng)并行?！比绱藙t脾胃功能（胃主受納，脾主運化），脾胃關(guān)系（脾為胃行其津液），脾肺關(guān)系（土生金）一目了然。當(dāng)脾胃內(nèi)傷，脾的運化功能（即“脾氣散精”功能）異常時，常使脾胃氣機升降失調(diào)，水谷精微輸運障礙。氣機升降失調(diào)則“濁氣在上則生嗔脹，清氣在下則生飧泄”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）；水谷運化障礙則水液內(nèi)停，聚濕成邪。濕邪一旦形成，就會成為一種新的致病因素，濕邪壅滯則化熱，濕熱相搏則疾病遷延難愈。濕熱注于下則便溏、溲黃；蒸于上則清竅失聰以致頭暈頭重、臥寐不安、夢魘連連；瘀于表則汗出漬漬，觸之粘手；阻于中焦則礙脾運，脾不能為胃行其津液則胃納受阻，食滯而為邪。外癥則以少食不饑，食欲不振為主。濕熱之邪，循經(jīng)歸肺則釀痰成飲，“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”即此之謂也，臨床常見咳嗽、胸悶、心慌等癥。另外，濕濁阻礙氣機運行則致氣滯，氣滯則行血無權(quán)，故氣滯常伴血瘀。因此，對于慢性胃炎而言，其病機起于虛，止于實，而其實際則表現(xiàn)為脾虛兼夾濕熱、滯食、滯氣、瘀血，諸實當(dāng)中又以濕熱最為關(guān)鍵。故而，慢性胃病雖以虛為本，但治病之始，不在補而在清化，濕熱不除，胃難受補，只有在濕熱已化、氣機暢達、血行通順的情況下，言補才有意義，行補才能建功。

2 調(diào)養(yǎng)須分臟腑

2.1 補益當(dāng)分“先”“后” 楊老認為，慢性胃病外邪一祛則各臟腑間內(nèi)在的矛盾立刻上升為主要矛盾，而其病機多為臟腑的陰陽氣血失衡，此刻變燮臟腑氣血陰陽就顯得尤為重要。然陰陽氣血違和，雖涉五臟，但亦有偏重，經(jīng)多年的臨床觀察總結(jié)，楊老認為慢性胃病后期主要以脾、腎兩臟為主。脾為后天之本，脾虛是發(fā)病之基，虛則邪至，濕熱相擾以成諸證，而濕熱一化則脾虛立現(xiàn)。臨床常見胃脘輕微悶痛，時發(fā)時止，無饑餓感，食欲不振，少食易飽，便溏，面色晦暗不華，舌質(zhì)淡，邊尖有齒痕，苔薄白或薄黃，脈細緩。治療上則以健脾為主，佐以清化散瘀、解熱安神、降逆止呃等法，用藥上多以黨參，漂白術(shù)，生、炙黃芪益氣健脾；用生扁豆，佩蘭，白豆蔻清化濕熱、醒脾和胃；選厚樸，木香，枳殼寬中行氣；以赤芍，莪術(shù)散瘀活血；以麥、谷芽，神曲，焦、北山楂健脾消食。腎雖為先天之本，卻需要后天脾胃滋養(yǎng)，正如東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷而元氣亦不能充。”故慢性胃病后期脾氣虧虛常致腎虛。但通過臨床觀察，楊老發(fā)現(xiàn)此種腎虛并非單純的腎陽或腎陰虧虛，而是以陰陽失調(diào)，浮陽上越為多見，臨床常見周身洪熱汗出，腰膝酸軟，手腳心發(fā)熱、汗出，舌質(zhì)淡，苔薄或無苔，脈沉細緩等癥。針對這一病機，楊老以益腎潛陽為主，兼以健脾理氣、清化和中。用藥常選黃精、菟絲子、淫羊藿、益智仁等調(diào)理元陰、元陽，以黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，用懷牛膝、龍骨、牡蠣、琥珀、茯苓等潛降浮陽。

2.2 佐使須別“生”“克” 慢性胃病后期，調(diào)理上雖以脾、腎兩臟為主，但五行的相生相克使得脾胃與肺、肝兩臟關(guān)系密切，臨床中常相互影響，一病俱病。對于此類疾病的治療，楊老遵“治病必求于本”的原則，常在補益脾胃的基礎(chǔ)上，隨證治之。如肺脾兩臟，《素問·經(jīng)脈別篇》言：“脾氣散精，上歸于肺”，但當(dāng)脾氣虧虛時，水谷精微則不能上承肺臟以養(yǎng)肺金，土不生金則肺失其榮、疏失宣肅。臨床上常見咳嗽、胸悶、心慌等癥，此時治療，若僅僅以咳嗽而歸肺病，以心慌而歸心病，治療上“頭痛治頭，腳痛治腳”，則鮮有不僨事者。楊老每遇此證常依“培土生金”之則，在補脾的基礎(chǔ)上加用厚樸、枳殼、生枇杷葉等開宣肺氣，暢中順氣，如此則脾旺而肺自平。另外，脾土虧虛，肝木必乘，正如《素問·五運行大論》言：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝，乘而侮之。”臨證中，肝氣橫犯脾胃則脘腹脹滿，呃氣連連；肝經(jīng)循經(jīng)不暢則兩脅不舒，或單見右脅不舒，或女性經(jīng)前雙乳脹痛；肝瘀化火則夜寐不安，少眠多夢。楊老對于此證治療，常在補脾腎的基礎(chǔ)上加北柴胡、木香、厚樸疏肝行氣，加龍骨、牡蠣、琥珀重鎮(zhèn)安神，加炒白芍（或生白芍）柔肝止痛。

3 用藥貴在輕靈

3.1 “調(diào)”貫始終 楊老治療胃病，既不推崇溫補，亦不快意攻伐，而是崇尚王道。楊老認為脾胃位居中州，具有樞機之能，故其治不在補，不在瀉，而在調(diào)?！罢{(diào)理”的思想，貫穿于楊老治療慢性胃病之始終，然在具體應(yīng)用中又有氣機、陰陽之別。

《臨證指南醫(yī)案》言：“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安”，此句一出，即為后世醫(yī)家所推崇，奉為圭臬，而楊老認為脾胃濕熱證，若用溫陽之品，則易化燥、化熱，以致病情加重，出現(xiàn)大便秘結(jié)難解等癥；若用陰柔之品，則濕得陰助，遷延難愈。同為葉天士之言，楊老卻推崇“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃位處樞機，脾升胃降為其生理特性。脾升則水谷精微得以傳輸，胃降則腐熟之水谷得以傳化。若脾胃升降失調(diào)，則“濁氣在上則生嗔脹，清氣在下則生飧泄”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。并且氣機失調(diào)則傳輸、傳化失司，瘀中焦則化濕、化熱，故楊老治療脾胃濕熱證，強調(diào)清化濕熱要以行氣為基，臨證中常加厚樸、枳殼、木香、合歡以行氣暢中；加半夏、干竹茹等以降氣止逆；加栝樓以泄氣通便。對于頭目耳鼻之病，楊老常加葛根、柴胡以升其陽；對于胃下垂、脫肛、久瀉等中氣下陷證，亦用葛根、黃芪、升麻、柴胡升陽益氣、固脫止瀉。

《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。凡病之所得皆由陰陽之失衡，慢性胃病亦不例外。但由于脾胃與其他臟腑關(guān)系密切，故慢性胃病所表現(xiàn)的陰陽失衡，不僅僅局限于脾胃，還包括了腎中之陰陽、脾胃與肝臟之間的陰陽。臨床中常見到一些患者，夜寐難眠，多夢易醒，口干，目澀，自覺火氣很大，喜飲冷飲，但每食涼則腹瀉無度。楊老認為此證在病機上屬“胃冷肝熱”，此證在治療上存在用涼則傷胃、用溫則助肝熱的矛盾，而楊老每以茵陳瀉肝膽之熱，以白芍?jǐn)扛我骊帲棉较?、蒼術(shù)等微溫醒脾、助陽止瀉。

另外，許多處于圍絕經(jīng)期的女性患者，由于“（女子）七七，任脈虛，太沖衰少，天癸絕”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），故腎中陰陽失衡，元陰虧虛，浮陽上越，以致周身洪熱汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟，手腳心發(fā)熱汗出，舌淡，苔薄白或黃，脈細沉。在治療上，楊老常以黃精為君，益陰補腎；用益智仁、菟絲子、淫羊藿溫腎助陽；用龍骨、牡蠣、懷牛膝以潛浮陽。

3.2 藥用輕靈 臨證用藥上，楊老常將臟腑本身特點與病邪有機結(jié)合，針對脾胃本身特點，楊老認為“清陽不升，則谷氣下流”，用藥上常選辛味升散之品，如葛根、升麻、柴胡等既升脾陽又散外邪。針對濕熱一證，楊老認為濕熱相搏如油入面，很難祛除，因濕為陰邪，熱為陽邪，兩邪一旦結(jié)合，則非“寒者熱之，熱者寒之”之治療總綱所能涵概。因此治療上單純應(yīng)用寒藥或熱藥，都很難中的。楊老治療濕熱，別開一途，運用輕清之品，芳香醒脾、辛化祛邪。臨證中，常用佩蘭、藿香、草果、白豆蔻等藥。另外，茵陳，味苦性寒，能除濕祛熱，又因其長于三月獨得春升之氣，故入肝經(jīng)兼能上行；生扁豆，味甘性微溫，能醒脾化濕。兩者相配，寒溫相制，宣散相合，能醒脾、化濁、升陽、疏肝，故楊老常以此為君臣，君領(lǐng)諸藥以蕩外邪。在藥物的用量上，楊老取量甚輕，如茵陳用10g，扁豆用12g，佩蘭、草果、藿香、白豆蔻常用至4.5～6g，琥珀用4.5g，黃連用3g，厚樸、枳殼常為6～9g，楊老用藥質(zhì)雖輕清，量雖微少，但輕可去實，療效顯著。

（2011-05-10收稿）