程紅霞,傅靜萍

(南通大學附屬醫(yī)院,1.小兒外科;2.圖書館,江蘇南通,226001)

近年來小兒外科的臨床護理得到了快速的發(fā)展,小兒外科學和護理學在理論、概念、內容和方法上發(fā)生了很大的變化,許多診療技術、觀念和護理常規(guī)都得到了更新和發(fā)展,對臨床兒科護理提出了更高的要求,小兒外科也逐漸從普通外科分離出來。小兒正處在生長發(fā)育的活躍階段,諸多器官的功能和構造尚不健全,其麻醉、疾病、手術創(chuàng)傷和成人有明顯不同。小兒外科是一個專業(yè)性非常強的學科,圍術期的護理尤為重要,要求細致而又全面。本院小兒外科近年收治從出生至14歲的患兒,成功治愈了數(shù)千例,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年6月～2011年6月在本院住院行手術的患兒852例,其中男 710例,女142例,年齡4d～14歲,不足 1個月者36例,平均年齡4.1歲。腹股溝疝(單、雙側)占 47%,腸套疊占18%,闌尾炎占14%,鞘膜積液占2.45%,隱睪占1%,先天性幽門肥厚性狹窄占0.05%,梅克爾憩室、臍腸瘺、十二指腸閉鎖、粘連性腸梗阻等其他疾病占17.5%。

1.2 方法

本組852例患兒都為全麻,術后保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,按照醫(yī)囑監(jiān)護生命體征并記錄至平穩(wěn)。

1.3 結果

本組852例患兒手術過程均順利,術后無并發(fā)癥發(fā)生,取得了滿意療效。

2 護 理

小兒疾病的種類和臨床表現(xiàn)與成人有非常大的不同,如嬰幼兒先天性疾病,遺傳性疾病較成人多見,病情發(fā)展過程易反復波動,變化多端,而且小兒依賴性強,多不能合作。所以小兒外科護理工作要求較高。手術是一種創(chuàng)傷性治療。圍術期患兒不僅要受疾病本身的刺激,還要受麻醉和手術創(chuàng)傷的刺激,會引起機體不同程度的代謝紊亂和器官功能障礙[1]。因此,做好手術患兒的圍術期護理,對增強患兒承受手術的耐受力,防止術后并發(fā)癥的發(fā)生,幫助患兒順利渡過手術,促進術后早日康復有著重要的意義。要有強烈的責任感,豐富的科學知識和熟練的操作技巧,敏銳的觀察力,還要求有人際溝通技巧,按照不同年齡階段小兒的心理發(fā)育特點和心理需求,采取相應的護理方法。

2.1 術前護理

心理護理:因為我國實行計劃生育政策,獨生子女越來越多?；純喝朐汉?往往牽動著雙方家長不同程度的擔心和焦慮。對患兒和家長實施整體護理,愈加重要,也是患兒取得最好治療效果的必要條件[2]。①出、入院心理護理:患兒初入院時,家長往往因疼愛孩子,又缺乏醫(yī)療知識而表現(xiàn)出恐懼、焦慮等負面情緒,容易出現(xiàn)態(tài)度生硬,沖撞醫(yī)護人員等現(xiàn)象。此時,護士應舉止端莊,穿著打扮得體,態(tài)度和藹可親,以白衣天使形象出現(xiàn)在家長和患兒面前,微笑地問候能縮短護患之間的心理距離,使家長感到親切、被重視,與患兒交朋友,增強對護士的信任感,增加患兒家長對住院的安全感,是人際溝通的良好開端。②針對家長和患兒的心理護理:手術心理護理是手術過程中的重要環(huán)節(jié)。患兒的家長非常關心手術的危險性和手術后的效果[3]。護士要多與患兒和家長溝通,專心傾聽家長的陳述,認真解答疑問。在每次為患兒做護理操作之前,都要先向患兒和家長解釋清楚,要做什么,為什么要做,這樣會給患兒帶來什么好處,隨后按照患兒的年齡和性格、特點與患兒做一定的交流。年齡稍大的患兒一般喜歡別人去夸獎他們,就適當?shù)目洫?、鼓勵他?夸他們懂事、聽話、勇敢、可愛等;年齡較小的患兒都喜歡被撫摸,通過充滿善意的擁抱、撫摸來減輕他們的恐懼,患兒們大多漸漸能恢復平靜。只有解釋清楚,進行必要的溝通,增加患兒和家長的勇氣、信心和接受手術的前期心理準備,才能確保家長配合工作[4]。

了解患兒的健康問題:①監(jiān)測患兒脈搏、體溫、呼吸、血壓和疼痛評分。評估患兒的生長發(fā)育、身高、體質和營養(yǎng)狀況。如消化道無障礙,可術前給予高熱量、高蛋白、含有豐富維生素的飲食,或術前7 d給予腸外營養(yǎng)補充。對于有疾病限制的患兒應給予特殊飲食,對食管靜脈曲張、巨結腸患兒應予無渣的飲食,膽道疾病予以低脂飲食[5-6]。對于急診手術的患兒,則要了解患兒發(fā)病經過和最后一次進食(包括進水)時間,通知醫(yī)生,并即刻讓患兒禁食。②了解患兒術前各項檢驗指標,包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乙肝兩對半、丙肝、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等各類相關檢查報告。

術前宣傳教育:對家長和患兒進行有關手術的完整健康宣教,教給家長和患兒手術后的活動注意事項和預防并發(fā)癥的方法。

術前準備:①皮膚準備。動作輕柔,勿剃破皮膚(3歲以下不需要備皮)。備皮范圍不可小于手術切口周圍15～20 cm,剪去手指甲、腳趾甲,臍孔用液狀石蠟棉簽擦去污垢。備皮后囑患兒或者協(xié)助患兒沐浴,臥床不起者需床上沐浴,注意保護患兒,避免感冒和交叉感染。②腸道準備。稍大患兒術前 8 h開始禁食、禁水;嬰兒(<2歲)術前4 h禁食(術晨2:00再吃一頓奶),結腸、直腸、肛門手術術前應清除腸腔糞便,要用等滲鹽水,以防水中毒,不可使用甘露醇清潔腸道[7]。術前3 d需要做特殊腸道準備的,手術當日晨按照醫(yī)囑保留灌腸以減少術后感染。③手術當日晨準備。檢查患兒是否按要求禁食、禁飲;患兒手術區(qū)皮膚是否清潔,給患兒戴好腕帶(記錄患兒的性別、姓名、手術名稱);測量體溫,如體溫>37.5℃(急癥>38.5℃)應迅速通知醫(yī)生;術前30 min肌肉注射術前針,利于患兒情緒安定而合作,并減少一些麻醉藥的不良反應,注射前協(xié)助患兒排尿1次(小嬰兒更換清潔尿布),注射后需要去枕平臥。腹部手術,遵醫(yī)囑下胃腸減壓管;準備好手術患兒的病歷,X線片和術中所需的引流瓶,藥物等備用;和手術室人員核對患兒腕帶和病歷首頁,并帶齊所需物品交給手術室人員;患兒被接走后,應按照手術和麻醉要求準備好床位,同時檢查各種相關儀器和物品,如心電監(jiān)護儀、胃腸減壓裝置、吸氧裝置、肩墊、約束帶、氣管切開包等[8]。

2.2 術后護理

一般護理:接受麻醉師的交班,了解術中情況和術后注意點,按各種麻醉后常規(guī)護理。了解患兒的生命體征情況,同時詢問患兒手術前后的心理活動情況,注意保暖,預防感冒,防止上呼吸道感染[9]。使用約束帶,嬰幼兒一般需四肢固定在床欄上,稍大的患兒一般只固定雙手,而且多限于神志不清的患兒。固定時應保持肢體的功能位扎得不宜過緊,內要有襯墊,以免引起血液循環(huán)障礙。觀察傷口有無滲血滲液,若敷料潮濕,應迅速通知醫(yī)生更換,有腹帶時應注意松緊度。出現(xiàn)高熱時應迅速降溫處理。禁食、置胃管者做好口腔護理,2次/d,留置尿管者做好導尿管護理,2次/d。鼓勵患兒早期活動,促進胃腸道功能恢復;協(xié)助患兒床上翻身、叩背,防止呼吸道、泌尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥。

密切觀察生命體征,保持呼吸道通暢:在患兒沒有清醒前應去枕平臥位,頭偏向一側,以保持呼吸道的通暢,避免分泌物尤其是嘔吐物的誤吸,小兒因氣管軟,極易被分泌黏液堵塞而造成肺不張[10]。需要吸痰者,其負壓應在吸痰前調節(jié)好,一般<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痰液黏稠不易吸出時可增高至150～200 mmHg。過高的負壓易致黏膜損傷,甚至肺泡萎陷。注意插管過程中不能帶有負壓,到達吸引部位才能啟動吸引器。如術后3 h未清醒者,應迅速通知醫(yī)生。因患兒的生理特點病情變化非常快,所以搶救應迅速。小兒肺部感染是一種常見并發(fā)癥,協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰、按摩等,防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

做好管道護理:正確連接各種輸液管、引流管和氧氣管,注意各種導管的固定,保持導管通暢,觀察并記錄引流液的顏色、性質和量。有留置胃管的患兒,負壓吸力不應過高,因為吸住胃壁反而會引起堵塞?？啥〞r用生理鹽水沖洗,以防胃管吸住胃壁時間過長造成胃穿孔。有引流管保留的,若接管太長而需盤曲時,只能在床面上盤成曲弧,不能形成和地面垂直弧,以免影響管內壓力。迅速評估患兒的全身皮膚情況,注意有無壓瘡或者破損。

正確執(zhí)行術后醫(yī)囑:小兒靜脈滴注的特點是流速不穩(wěn)定,常受靜脈壓變化的影響,靜脈壓常隨患兒哭鬧而有大幅度改變,新生兒,小嬰兒血量非常少,對輸液速度變化代償能力非常差,幾個小時不注意則可造成體液失衡或者心力衰竭,前次輸液計劃未完成,應按實際情況另作計劃,重新計算,決不允許追補欠量,應用輸液泵是最好的選擇。

評估患兒疼痛的程度,針對原因予以一定方法緩解疼痛:評估患兒疼痛的時候要考慮到生長發(fā)育的因素,用適當可靠的方法,所用工具應方便實用[12]。注意要使用統(tǒng)一的疼痛評估工具,并對患兒疼痛的程度和其疼痛減輕的程度有規(guī)律地評估和跟蹤評估,結果將作為治療干預方法提供依據。

飲食護理:一般非腸道手術后4～6 h可少量進水,逐漸恢復正常飲食;手術部位為胃腸道等部位的較大手術,患兒術后引流液減少且不含膽汁,肛門有排氣排便后可拔除胃管[13-14],方可少量飲水,如無嘔吐,逐漸給予流食、半流質飲食。

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