卜遲文,楊全德,劉景宏

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇連云港,222200)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)技術的成熟,使膽囊切除的手術效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹術式。而膽囊結石并發(fā)膽總管結石在臨床上比較常見,膽囊切除術后膽總管殘留結石的發(fā)生率也相當高[1],膽道術后患者膽總管結石亦容易重新形成。因此膽總管結石的處理已經(jīng)成為膽囊切除術,尤其是LC時的一個棘手的問題[2]。目前國內多采用開腹手術,而國外多采用實行LC的同時行膽總管切開取石術[3]或LC術前術后聯(lián)合內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)和內鏡下括約肌切開術(EST)清除膽總管結石[4-5]。本研究中,作者2008年1月～2010年6月采用ERCP及EST結合LC診治患者68例,取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 68例,LC術前 54例,男 23例,女31例。年齡26～68歲,平均(45.5±6.3)歲。確診膽囊結石的基礎上,具有以下指征:①近期(3～6個月)有黃疸或胰腺炎病史(21例);②總膽紅素升高(48例);③B型超聲提示:膽總管結石(40例)或膽總管直徑≥1.0 cm(35例);④APK升高(50例)。以上4項指標有1項符合者,則行ERCP;LC術后患者 14例,男 6例,女8例。年齡19～73歲,平均46.5±7.5歲。

施行ERCP的指征為:①反復發(fā)作的膽管炎或胰腺炎(8例);②B超提示膽總管直徑≥1.0 cm,肝功能酶譜及膽紅素增高(13例)。

1.2 方法

ERCP采用TJF-240型電子十二指腸側視鏡,Olympus公司生產(chǎn)的乳頭弓形切開刀和針形切開刀、鼻膽管引流管、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃等;對于符合上述條件的患者行ERCP檢查。

檢查當天病人禁飲禁食8～12 h,術前肌注阿托品1 mg,呱替啶50 mg,咽部2%利多卡因噴灑麻醉。取左側臥位或者俯臥位,內鏡進入十二指腸后注意觀察乳頭及其周圍情況,先做ERCP檢查,證實膽總管內有無結石存在。

證實有結石的患者,根據(jù)結石的形狀、大小和數(shù)目采取以下方法處理膽管結石:①直徑小于1.0cm的膽管結石采用取石網(wǎng)籃取石(33例);②直徑大于1.0 cm的膽總管結石采用碎石籃碎石(8例);③結石直徑大小與膽總管相當,和(/或)膽總管下段相對狹窄且結石堅硬者,采用鈥激光碎石后再取石(5例);④結石巨大和/或膽總管內多發(fā)結石,取石網(wǎng)籃及碎石籃均不能將結石套住者,暫于膽管內置支架1-2月,待再次行ERCP取石(2例),或直接開腹手術(1例)。

1.3 術后觀察及處理

ERCP及EST術后出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高3例,經(jīng)禁食禁水,生長抑素、制酸劑及預防性抗生素的應用,2天后淀粉酶恢復正常,進食后無腹痛;1例術后第2天出現(xiàn)腹痛,畏寒、發(fā)熱及皮膚粘膜黃染,立即予以禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶外分泌等處理,3 d后上述癥狀消失;2例發(fā)生乳頭切開處出血,但量少,經(jīng)術中局部噴灑止血藥物及術后予以止血、抑酸處理后治愈。本組病例無嚴重并發(fā)癥及死亡。

2 結 果

本組病例LC術前行ERCP 54例,插管失敗1例,余插管成功病人發(fā)現(xiàn)結石42例,行EST取石,成功39例。2例取石失敗,因患者一般情況差,遂予以膽管內置支架1～2個月后待一般情況恢復后,再次行EST取石成功。另1例多發(fā)結石取石失敗,考慮其一般情況良好,直接開腹手術治療。2例括約肌狹窄,僅行EST,1例為壺腹部腫瘤;其余病例檢查呈陰性表現(xiàn)。成功檢查及取石后1～5 d,良性病變行LC手術,插管失敗及腫瘤病人開腹手術;LC術后符合上述指征慮患者14例,行ERCP發(fā)現(xiàn)結石 7例,成功取石7例;膽總管下端炎性狹窄2例,行EST切開;余病例未見異常未處理,后經(jīng)復查隨訪無特殊。

3 討 論

診斷方面:隨著無創(chuàng)技術核磁共振胰膽管成像(MRCP)的出現(xiàn)和高清晰CT胰膽管重建技術的出現(xiàn),大多數(shù)胰膽管疾病的患者,經(jīng)過上述無創(chuàng)檢查,可以得到明確的診斷。但應該明確的是MRCP對于微小結石的顯示不如ERCP清晰,因而其作用是MRCP或CT不可完全替代的。ERCP因其可以通過鏡頭直接觀察及通過膽道造影顯示膽總管內情況,因而其準確率較高。膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)生率為10%～15%,術前臨床表現(xiàn)及其他檢查懷疑膽總管結石者,ERCP檢查陽性率高達45.1%[4],本組為77.8%(42/54)。有報道[6]膽囊切除術后患者經(jīng)ERCP檢查膽總管結石發(fā)生率達到33%,本組對LC術后懷疑膽總管結石的患者行ERCP檢查結石陽性率達50%(7/14)。在此組研究對象中,除了能確診膽總管結石外,又明確診斷了其他疾病如膽總管下端狹窄、壺腹部腫瘤等。雖然ERCP相對于MRCP、CT來說病人需要術前準備,檢查時有一定的痛苦,同時有可能引起一定的并發(fā)癥,部分患者在一定程度上難以接受,但醫(yī)療的過程不僅僅是診斷這一個步驟,診斷的目的是為了治療,而ERCP恰恰是兼診斷與治療于一身的一種外科手段,因而我們必須結合治療來綜合評價ERCP在臨床中的作用。

治療方面:當LC已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方式,ERCP及EST技術的進一步成熟及其廣泛應用,使傳統(tǒng)膽總管結石的切開取石手術也因其創(chuàng)傷大、痛苦大、術后恢復慢等而受到新的挑戰(zhàn)。雖然目前ERCP+EST治療膽總管結石的適應證已明顯擴大。但畢竟ERCP+EST屬于有創(chuàng)性治療,尤其在術前,有些病人難以接受,其術后并發(fā)癥主要有胰腺炎、膽管炎、十二指腸乳頭出血及穿孔等。其發(fā)生率有文獻報道[7]達9.8%,本組病例發(fā)生率為8.8%(6/68)。

ERCP+EST對操作者的要求比較高,要嚴格按以下標準操作:①插管困難的情況下使用導線技術,避免反復插管。當乳頭變形、合并憩室或者結石嵌頓時可能導致弓形切開刀不易插入,此時應選擇針狀切開刀進行治療;②注射造影劑時宜緩慢、低壓;③施行EST時采用退刀切開法,電切時不易過快,腳踏電切開關以秒計算逐漸多次切開,切開刀張力不宜過度繃緊,避免切開過快[7];④切開方向一般選擇11～12點位置,適當?shù)娜轭^切開,以保證 EST取石后膽道的通暢[8]。但切開長度不應超過冠狀帶,以防穿孔、出血。即使較大結石,也不能盲目擴大切口,應先碎石,再取石;⑤盡量取凈結石,取石網(wǎng)籃和氣囊的應用提高了取石成功率,當用網(wǎng)籃取石后仍有小結石時,可采用氣囊托石,當結石巨大無法通過切開后的乳頭括約肌時,還可聯(lián)合使用碎石網(wǎng)籃或子母鏡下液電碎石等方法將碎石取出,從而使絕大多數(shù)膽總管結石患者得以治愈,對于實在未能取凈結石者留置鼻膽管引流;⑥操作結束前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,確認無出血時再退鏡結束手術。術中操作一定要認真仔細,網(wǎng)籃取石后常規(guī)用氣囊再清掃一遍,之后再造影檢查,以防細小結石殘留。術后注意腹部癥狀、體征變化,禁食1天,觀察血淀粉酶、尿淀粉酶變化,預防性應用抗生素1～3 d。本組病例均嚴格按上述要求操作,其術后胰腺炎發(fā)生率4.4%(3/68);膽管炎發(fā)生率1.5%(1/68);出血2.9%(2/68);穿孔0%(0/68)。均低于平均水平。

傳統(tǒng)的膽總管切開取石、T管引流術,雖然也能解決膽總管結石,但其術后引起膽管狹窄及結石再發(fā)的幾率較大,據(jù)孟翔凌[9]等報道,首次膽道手術合并狹窄為22.3%,2次為35.8%,3次為67.2%。而ERCP及EST能在去除結石的同時,避免膽總管切開導致的損傷,因此有效降低發(fā)生膽總管狹窄的可能。膽管狹窄容易引起膽汁淤滯,而膽汁淤滯伴細菌感染是肝內膽管結石形成的公認原因,在動物實驗結石模型制備中,膽汁淤滯伴細菌感染組的成石率最高也說明了這一點[10]。如沒有膽汁淤滯,膽道內雖有細菌,膽紅素顆?？呻S膽汁排除,不易形成結石。因而,從預后方面來看,ERCP具有其獨特的膽道無損傷的特點;同樣,對于再發(fā)的結石,開腹手術后,因腹腔粘連、解剖結構不清等因素導致再次手術的難度明顯增大;而ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管直接插入膽管和(或)胰管內進行造影。發(fā)現(xiàn)結石行EST取石時亦僅需部分切開十二指腸乳頭括約肌,與膽總管切開取石相比較,因其不開腹、不直接損傷膽管而不增加再次操作難度,具有微創(chuàng)性及可重復操作性。

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