束余聲,石維平,史宏?duì)N,陸世春,王 康,孫 超,繆乾兵,賀建勝,金衛(wèi)國

(揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院胸心外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

手術(shù)切除目前仍然是食管癌的首選治療方式,經(jīng)“頸、胸、腹”三切口治療食管癌有利于“三野”淋巴結(jié)的清掃,系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃能有效地保證手術(shù)的徹底性,并提高遠(yuǎn)期治療效果[1-3]?，F(xiàn)對本院2162例分別采用全胃代食管的經(jīng)“頸、胸、腹”三切口手術(shù)治療食管癌患者進(jìn)行分析,旨在探討頸、胸、腹“三切口”食管癌根治術(shù),對切除腫瘤的徹底性和防治主要并發(fā)癥吻合口瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2000年1月～2011年1月采用頸、胸、腹“三切口”行食管癌切除,全胃代食管術(shù)共2162例,手術(shù)切除率97%,發(fā)生吻合口瘺207例,平均發(fā)生率為9.9%,圍術(shù)期死亡率為“0”。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)體位和切口:右胸抬高約45°,如病期較晚,分離食管困難時(shí)可采用向左側(cè)90°臥位。頸部切口:左胸鎖乳突肌前緣斜切口;胸部切口:右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口或第5肋間后外側(cè)切口;腹部切口:上腹正中切口。手術(shù)分工:胸組:分離食管,清除胸野和頸野淋巴結(jié),作頸部吻合口;腹組:游離胃,清除腹野淋巴結(jié)。

胸部操作:探查胸腔,確定腫瘤是否能切除,如能切除,則先分離切斷奇靜脈弓,結(jié)扎加縫扎這一血管,繼于胸腔低位切斷食管,這有利于分離食管腫瘤,清除胸內(nèi)淋巴結(jié)。

腹部操作:巡回護(hù)士協(xié)助抽空胃腔腹腔探查,如發(fā)現(xiàn)胃小彎潰瘍形成疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連等,胃不能拉長達(dá)頸部,則要放棄此術(shù)式;分離大小網(wǎng)膜,嚴(yán)格保護(hù)胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈以及血管弓常規(guī)清除賁門左、右淋巴結(jié)。胃左淋巴結(jié)及周圍脂肪組織合并膽囊炎或因腹部手術(shù)引起腹腔粘連,必須認(rèn)真分離,這樣才能有效防止術(shù)后膽囊排空障礙、幽門功能不全、胃滯留或梗阻、腸功能低下等并發(fā)癥。

頸部操作:直視下解剖,經(jīng)甲狀腺外側(cè)間隙向食管后側(cè)分離,胸內(nèi)游離好的食管經(jīng)食管與脊柱之間拉出,在不影響食管胃吻合操作的情況下少用拉釣,不確定組織應(yīng)避免切斷,這將有效地防止喉返神經(jīng)的損傷。食管胃吻合采用手工縫合,本組采用標(biāo)準(zhǔn)“雙層吻合法”。其手術(shù)要點(diǎn):保護(hù)胃血供胃經(jīng)食管床提至左頸部,上縱隔胸膜完整縫合,胃小彎不強(qiáng)調(diào)縫縮,如縫縮將更有利于胸胃綜合征的發(fā)生。胃竇和幽門盡可能位于腹腔并保持松弛不扭轉(zhuǎn),胸胃盡可能拉緊,即所謂“兩頭松中間緊”。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為120～210 min,平均(163± 45)min,手術(shù)切除率97%。吻合瘺207例,平均發(fā)生率為9.9%,頸部吻合口瘺198例,胸內(nèi)吻合口瘺9例(先形成縱隔膿腫繼而破入胸腔)。喉返神經(jīng)損傷29例,80%發(fā)生在開展此項(xiàng)手術(shù)初期, 21例在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)(8例聲嘶未恢復(fù))。胃擴(kuò)張25例,21例保守治療而愈,4例作幽門松解術(shù),住院死亡率“0”。

3 討 論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是死亡的主要原因之一,本組病例顯示頸部吻合口瘺的發(fā)生率為9. 9%,要明顯高于胸內(nèi)吻合,文獻(xiàn)報(bào)道,頸部吻合口瘺的發(fā)生率為11.9%～25%[4]。頸、胸、腹“三切口”的吻合口不在胸腔內(nèi),一旦發(fā)生瘺就不會像胸內(nèi)瘺那樣化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥對全身的影響大,治療上不需禁食,保持頸部切口引流通暢,經(jīng)換藥1～2周左右多能自行愈合,采用胃管延期拔除[5]和術(shù)中安置十二指腸營養(yǎng)管術(shù)后早期給營養(yǎng),處理起來更加得心應(yīng)手。如果出現(xiàn)吻合口瘺以外的其他嚴(yán)重并發(fā)癥,也有利于處理。一般認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,然而左胸“一切口”和左頸、胸“二切口”等其他術(shù)式采用了較大的后外側(cè)切口,同時(shí)需切開膈肌,雖然少了切口,實(shí)際創(chuàng)傷更大。為了提高“三切口”術(shù)式的安全性,降低手術(shù)死亡率必須注意以下幾點(diǎn):①頸部并發(fā)癥的預(yù)防,手術(shù)操作應(yīng)精細(xì),尤其是防止喉返神經(jīng)的損傷,采取左側(cè)胸鎖乳突肌斜切口,直視下解剖,經(jīng)甲狀腺外側(cè)間隙進(jìn)入食管后,在食管與脊柱之間鈍性分離,胸內(nèi)食管由此間隙拉出,盡可能避免拉鉤牽引,疑似神經(jīng)或血管組織應(yīng)避免切斷,基本上可以不損傷喉返神經(jīng);②頸部吻合口瘺破入胸腔也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,采取游離胃上提至左頸的部分多一些,并用左頸部肌膜及右上縱隔胸膜與胃縫合固定使胸廓上口封閉,可杜絕這一并發(fā)癥的發(fā)生;③替代器官胃保持“兩頭松中間緊”的方法,即胃在胸部緊,在頸、腹部松既可以預(yù)防吻合口瘺,又可以預(yù)防胃擴(kuò)張和幽門功能不全;④既往有腹腔器官感染或有手術(shù)史的食管癌病人增多,其他手術(shù)徑路難以處理腹部器官的粘連,這種病人術(shù)后往往有腸功能不全,甚至發(fā)生腸梗阻,采用上腹正中切口處理腹部情況非常方便,必須充分游離胃周粘連,特別是幽門周圍的粘連;⑤分組手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間,使用支氣管插管麻醉,避免對肺部的擠壓以減少肺挫傷、間質(zhì)性肺水腫,這些都有利于防止肺部并發(fā)癥。“三切口”術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):①食管切除超過全長80%,食管組織再生癌的機(jī)會大大減少,復(fù)發(fā)病例主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②切除率高,經(jīng)右胸切除不受主動(dòng)脈弓的影響,如果在左側(cè)90度臥位的情況下操作則更為方便;③經(jīng)右胸切口對于腫瘤外侵明顯,需要行胸導(dǎo)管結(jié)扎的患者更加有利;④因?yàn)樘娲鞴傥缚杉{入食管床,幾乎不影響肺的擴(kuò)張,同時(shí)減少了胃擴(kuò)張等胸胃綜合征的發(fā)生,胸腔積液量少,且發(fā)生率低[6];⑤不需切開膈肌,無膈疝發(fā)生,也使因?yàn)殡跫∏虚_對呼吸功能的影響減少;⑥有利于頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清除[7-9];⑦吻合口瘺發(fā)生率雖然高于胸內(nèi)吻合,但死亡率低,本組無手術(shù)死亡。

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