馬 濤,宋 偉,張育民

(陜西省西安市紅十字會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,陜西西安,710054)

針對(duì)人工膝假體選擇的原則,目前提出了分級(jí)系統(tǒng)的概念,即針對(duì)關(guān)節(jié)病變范圍、畸形、松弛及骨質(zhì)缺失程度不同而使用不同類型的假體。重度膝關(guān)節(jié)畸形,即內(nèi)翻畸形指內(nèi)翻角大于20°,外翻畸形指外翻角大于15°,屈曲畸形指屈曲大于30°,同時(shí)伴有程度不同旋轉(zhuǎn)畸形,致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙,其疼痛、不穩(wěn)、難以行走,甚至影響一般日常生活自理。該類膝關(guān)節(jié)置換術(shù)式、假體選擇、療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與一般膝關(guān)節(jié)置換都有所不同。作者應(yīng)用半限制性假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)畸形,取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年11月～2011年2月,本院對(duì)23例(28膝)重度膝關(guān)節(jié)畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者使用半限制性假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其中男10例(11膝),女13例(17膝);年齡48～75歲,平均69.5歲。術(shù)前拍負(fù)重位下肢全長(zhǎng)X線片,測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻角度。膝內(nèi)翻16例(20膝),膝外翻7例(8膝),內(nèi)翻膝內(nèi)翻均>20°,外翻膝外翻角均>15°。術(shù)前 HSS評(píng)分[1]29～42分,平均33.9分。

1.2 術(shù)前全身評(píng)估及準(zhǔn)備

膝關(guān)節(jié)病患者多為高齡,常伴有心肺功能不全,糖尿病等老年病,為此術(shù)前改善全身重要器官功能與治療代謝性疾病,可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心血管系統(tǒng)改善:治療高血壓,術(shù)前血壓控制在140～150/80～90 mmHg較為合適;改善心肌缺血防止心肌梗死的發(fā)生,糾正心律失常,必要時(shí)放置起搏器。對(duì)患慢性支氣管炎、肺氣腫等肺功不全者,在控制肺部感染同時(shí),鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、做深呼吸、吹氣球、低流量間斷或持續(xù)氧氣吸入;動(dòng)脈血?dú)夥治?血氧分壓>60 mmHg,血氧飽和度在90%以上。糾正負(fù)氮平衡,如低血漿蛋白等;控制糖尿病,使空腹血糖維持在4～6 mmol/L之間。術(shù)前進(jìn)行股四頭肌靜力收縮鍛煉,并說明術(shù)后注意事項(xiàng)及其功能鍛煉配合。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素,雙膝同期置換超過3 h者追加1次抗生素,以維持抗生素在術(shù)中有效血藥濃度。

1.3 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估與測(cè)量

術(shù)前X線片均表現(xiàn)為嚴(yán)重膝內(nèi)翻或膝外翻,應(yīng)力位X線片上測(cè)量膝內(nèi)翻20～37°,平均33. 5°,膝外翻15～34°,平均28.1°,屈曲畸形30～ 90°,并均伴有不同程度的骨缺損。必要時(shí)行三維CT進(jìn)一步評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨缺損及韌帶功能。

1.4 手術(shù)方法

單膝置換通常采用硬腰聯(lián)合麻醉,雙膝同期置換及硬腰聯(lián)合麻醉禁忌者采用氣管插管全身麻醉,麻醉前常規(guī)行股神經(jīng)阻滯并置管,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。選用的假體為Zimmer的Nex-Gen系統(tǒng)LCCK型(20例24膝)和聯(lián)合U2PSA型(3例4膝)。上氣壓止血帶,取膝內(nèi)側(cè)切口或膝正中切口,髕骨內(nèi)側(cè)打開關(guān)節(jié)腔。進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解及關(guān)節(jié)清理。股骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),截骨時(shí)保持外翻5～7°,外旋3°。脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),應(yīng)以受損相對(duì)較輕側(cè)脛骨平臺(tái)的最高點(diǎn)為脛骨平臺(tái)截骨的切割定位點(diǎn),截骨厚度限制在8～10 mm,保持截骨面后傾5°,修整脛骨平臺(tái)骨缺損部分,根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適的模板截骨,使其成楔形骨缺損,然后用試模裝配相應(yīng)的金屬墊塊調(diào)試。逐步擴(kuò)髓,安裝適當(dāng)長(zhǎng)度及直徑的延長(zhǎng)桿,確定偏心距及角度。不置換髕骨,僅咬除邊緣增生的骨贅,周圍用電刀燒灼一圈。脈沖水流沖洗清除骨屑及軟組織碎片后,將裝配金屬墊塊的假體植入、骨水泥固定。伸直膝關(guān)節(jié)置人假體試模,在伸、屈狀態(tài)下,松緊合適,內(nèi)外側(cè)副韌帶平衡,則選用大小合適假體置換;其假體安裝后松緊度以伸直0～10°、屈曲100～120°、內(nèi)外翻穩(wěn)定為合適。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。術(shù)后常規(guī)留置傷口引流管,術(shù)后48 h拔管,引流管殘端做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。拔管后進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,鼓勵(lì)主動(dòng)屈伸及股四頭肌力訓(xùn)練。術(shù)后5～7 d下地有限負(fù)重練習(xí)行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年,平均2.3年,術(shù)后疼痛完全消失,膝關(guān)節(jié)畸形矯正,穩(wěn)定性及功能均良好,可完全伸直,主動(dòng)屈曲可達(dá)110～130°,平均120°。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前33.9(29～50)分,提高到術(shù)后87.6(81～95)分,下肢畸形及關(guān)節(jié)功能明顯改善。術(shù)后X線片顯示下肢力線良好,平均外翻角4～7°,假體位置良好,承載假體可靠。測(cè)量膝關(guān)節(jié)力線偏差1～2°,平均1.3°。隨訪最長(zhǎng)3年,X線片復(fù)查未見假體松動(dòng)和感染征象。

3 討 論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功關(guān)鍵是正確截骨和軟組織平衡[2]。矯正下肢力線、重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的目標(biāo)[3]。畸形的矯正不僅包含力線和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),同時(shí)要求膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的良好重建。

對(duì)于因關(guān)節(jié)退性變、創(chuàng)傷所致膝關(guān)節(jié)損害與繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致的嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形患者,在進(jìn)行糾正下肢力線截骨處理及尋求假體長(zhǎng)期穩(wěn)定中在以下問題:長(zhǎng)期磨損嚴(yán)重造成的股骨髁、脛骨平臺(tái)骨缺損,長(zhǎng)期重度內(nèi)外翻畸形導(dǎo)致的側(cè)副韌帶疲勞虧損松弛或攣縮,因骨性畸形導(dǎo)致的股骨及脛骨髓腔偏心等。使用普通非限制性膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)治療這類病人往往存在截骨量增加導(dǎo)致骨量丟失過多、畸形矯正不良、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等問題,而限制性假體的使用由于術(shù)后膝關(guān)節(jié)單一平面活動(dòng),極易引起假體-骨水泥-骨組織界面的應(yīng)力集中,中遠(yuǎn)期松動(dòng)率很高,故此類假體的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制。手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),使得目前絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者能通過半限制性假體得到良好的糾正[4]。

Zimmer的Nex-Gen系統(tǒng)LCCK型和聯(lián)合U2PSA型等半限制性人工膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上使用了穩(wěn)定加強(qiáng)型的股骨關(guān)節(jié)面及脛骨關(guān)節(jié)面襯墊提供了一定的設(shè)計(jì)上的穩(wěn)定性,通過股骨及脛骨基座填補(bǔ)塊進(jìn)行骨缺損的修復(fù),通過用延長(zhǎng)柄以分散界面應(yīng)力,通過延長(zhǎng)桿的偏心配件進(jìn)行髓腔偏心的調(diào)整。與標(biāo)準(zhǔn)柄比較,延長(zhǎng)柄假體明顯減少骨與骨水泥界面的微動(dòng),在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣,骨水泥固定的延長(zhǎng)柄可以減少標(biāo)準(zhǔn)柄和壓配固定延長(zhǎng)柄微動(dòng)值的30%[5],同時(shí)能吸收和分散膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中的骨與假體界面間的剪切力,降低假體的松動(dòng)率。使用帶有延長(zhǎng)柄的假體有利于確保人工關(guān)節(jié)假體獲得足夠的穩(wěn)定性。實(shí)際上是根據(jù)患者個(gè)體情況構(gòu)建的一個(gè)差異性的假體,減少患者早期發(fā)生下肢力線偏移、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的幾率。但是其仍然有自身局限性,主要缺點(diǎn)有:低限制假體較非限制性假體在假體-骨水泥-界面的剪切力要大;部分情況下選用墊塊均需要切除一些良好的宿主骨以適應(yīng)墊塊的形狀;一旦假體失敗,有可能使骨缺損進(jìn)一步加重,給翻修造成更大的困難。故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,包括嚴(yán)重膝內(nèi)翻或膝外翻畸形伴有骨缺損及韌帶疲勞虧損的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)輕中度畸形的患者應(yīng)用應(yīng)該謹(jǐn)慎。

[1] Insall J N,Dorr L D,Scott R D,et al.Rational of the knee society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,238: 13.

[2] 周殿閣,呂厚山.軟組織平衡在膝內(nèi)翻全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的效果[J].中華骨科雜志,2001,2l(12):718.

[3] 孫鐵錚,呂厚山.延長(zhǎng)柄假體在植骨術(shù)后吸收導(dǎo)致假體松動(dòng)的人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志·電子版,2009,3(6):1760.

[4] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:12.

[5] Completo A,Simoes J A,Fonseca F,et al.The influence of different tibial stem designs in load sharing and stability at the cement-bone interface in revision TKA[J].Knee,2008,15 (3):1227.