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        我的臨床筆談(十三)

        2012-04-13 01:22:48那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2012年3期
        關(guān)鍵詞:高血脂肺栓塞胸痛

        文◎那開憲

        我為何患肺栓塞

        我到內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市一家醫(yī)院去會診,遇到一個(gè)肺栓塞病人,她要求我解釋一下她為何會患肺栓塞。于是,我請她的主管醫(yī)生介紹她的情況。

        主管醫(yī)生告訴我,該患者為女性,61歲,退休工人,既往有高血壓20余年,糖尿病3年,高血脂1年,一直未進(jìn)行系統(tǒng)治療。

        一個(gè)月前,患者早上起床即感左側(cè)上、下肢活動受限,邁步不穩(wěn),自服安宮牛黃丸2丸后左上下肢活動恢復(fù)正常,但感走路腿發(fā)沉。3天后又感左上下肢活動受限,走路向左偏,左上肢抬舉比從前困難,到醫(yī)院作腦CT示腦梗塞,遂住院治療,予以醒腦靜、葛根素、川芎嗪等常規(guī)腦梗塞治療。治療10天后,患者肢體活動明顯好轉(zhuǎn),但因怕疾病復(fù)發(fā),終日不敢下地活動。入院第14天,床上大便后突感胸痛、胸憋悶、心悸、氣短,急作心電圖,結(jié)果顯示:左心肥厚,I、III、avl、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。急查:肌酸磷酸激酶(CK)162u/L,肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)71u/L,肌鈣蛋白T(-),考慮冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛,予以硝酸甘油靜點(diǎn)(66微克/分)、吸氧等措施后胸痛、胸憋悶較之前明顯好轉(zhuǎn)。次日下午,患者床上小便后又感胸痛、胸憋悶、氣短、心悸、不咳嗽、咳痰。急查心電圖,結(jié)果顯示:左室肥厚,I、 II、 III、avf、V4-V6導(dǎo) 聯(lián)T波 倒置,II、III、avf、V4-V6導(dǎo) 聯(lián)ST段 下 移0.05~0.1mv,仍按不穩(wěn)定性心絞痛治療。予以硝酸甘油靜點(diǎn),吸氧,皮下注射嗎啡5mg,但患者胸痛仍不緩解,并出現(xiàn)瀕死感。急 查:CK432u/L,CK-MB128u/L,肌鈣蛋白T陽性,D-二聚體>1000ug/ml,考慮肺栓塞。急查超聲心動圖,結(jié)果顯示:右房、右室大,肺動脈壓中度升高,三尖瓣返流(輕)。急查血?dú)猓篜aO275mmHg,PaCO228.6mmHg。急作肺部螺旋CT,結(jié)果顯示:雙肺野片狀多發(fā)低密度影,診斷肺栓塞。立即停用硝酸甘油,用尿激酶溶栓,將尿激酶150萬單位溶于100ml鹽水中靜點(diǎn)2小時(shí),速避凝0.6ml皮下注射治療,每日2次,2小時(shí)后,胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),7天后停用速避凝治療,改用華法令抗凝治療。10天后作超聲心動圖檢查,結(jié)果顯示:左心肥厚勞損。

        我細(xì)致看了她的病例后,告訴她的確患的是肺栓塞。肺栓塞(PE) 是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺栓塞是一危害性很大的常見疾病,由于臨床癥狀的非特異性以及缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)檢測手段,易造成臨床誤診及漏診。肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛,發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發(fā)生者常提示肺栓塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺栓塞可有咯血。其他癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺栓塞的征兆。這位女患者之所以得肺栓塞,有幾種原因,首先她具有得肺栓塞的危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、高血脂和腦心管病,這些疾病都可能導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常,發(fā)生高凝血狀態(tài);其次,她此次患腦梗死后一直沒有下床活動,從而加速了凝血系統(tǒng)異常,使血栓形成,在用力大便這個(gè)外來因素作用下血栓脫落,脫落的血栓隨血流進(jìn)入肺動脈,因而發(fā)生肺栓塞。我囑咐她,今后,一定要堅(jiān)持應(yīng)用華法令抗凝治療一段時(shí)間,此外,還應(yīng)當(dāng)針對肺栓塞的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、腦心管病等疾病進(jìn)行積極治療。

        這個(gè)案例告訴我們:以往臨床上常把呼吸困難、胸痛及咯血這三聯(lián)征作為診斷肺栓塞的必備條件,但實(shí)際上,此三聯(lián)征在臨床上不足1/3。肺栓塞臨床癥狀不典型。據(jù)報(bào)道,誤診、漏診率高達(dá)70%~80%,其死亡率高達(dá)20%~30%。臨床大約有1/3的肺栓塞患者表現(xiàn)為胸痛,心電圖有缺血性ST-T改變,常誤診為冠心病、急性心肌梗死。此病例因腦梗塞臥床時(shí)間較長,下肢深靜脈易發(fā)生血栓,在外力作用下(如大便)可發(fā)生血栓栓子脫落至肺部,發(fā)生胸痛、胸憋悶、氣短、心悸等癥狀。

        此病例教訓(xùn)為:只注意患者臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn),而按急性冠脈綜合征治療,未能綜合病人整體情況,有肺栓塞的高危因素如高血壓、糖尿病、高血脂等?;颊唛L期臥床,用力大小便后發(fā)生胸痛及呼吸困難。在如下情況時(shí),在診斷上要考慮肺栓塞的可能性:①長期臥床、術(shù)后、妊娠、分娩、長途旅行、有下肢深靜脈血栓等患者,突然發(fā)生胸痛及呼吸困難征象者;②動態(tài)觀察患者心電圖變化,一旦發(fā)生心電圖改變?yōu)橛倚呢?fù)荷過重表現(xiàn)時(shí);③不能用其他原因解釋的呼吸困難、肺動脈高壓、右心功能不全時(shí);④用心腦血管疾病不能解釋的暈厥及血壓下降為首要臨床表現(xiàn)者;⑤一經(jīng)懷疑為肺栓塞,立即作血?dú)夥治?、D-二聚體測定、超聲心動圖檢查及螺旋CT檢查,有條件者可作放射性核素肺顯像,必要時(shí)作肺動脈造影。一旦確診,如無溶栓禁忌癥,應(yīng)立即行溶栓及抗凝治療,這樣可挽救部分瀕臨死亡的患者。

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