徐向紅 趙玉年 王慧華

隨著乳腺癌發(fā)病率的上升及乳腺影像技術(shù)的發(fā)展，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)的檢出率明顯增多，并能檢出臨床觸不到的腫塊。我們分析了53例乳腺DCIS的數(shù)字化乳腺攝影與高頻超聲的表現(xiàn)及診斷結(jié)果，評價和比較數(shù)字化乳腺攝影及超聲的影像學(xué)表現(xiàn)，探討兩者對DCIS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年6月～2011年6月間經(jīng)手術(shù)病理證實的DCIS共53例。53例中DCIS 43例， DCIS伴微浸潤10例。53例均為女性，年齡27～74歲，中位年齡45.5歲。主要臨床表現(xiàn)：乳房可觸及腫塊31例，其中腫塊伴乳頭溢液6例；單純?nèi)轭^溢液4例；不對稱性腺體增厚8例；疼痛不適3例；因體檢檢出微小鈣化就診者7例。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)字化乳腺攝影 使用Siemens Mammomat Novation DR數(shù)字化鉬鎢雙鈀X線機,配有高清晰度快速采集工作站和高分辨率雙豎屏顯示器的瀏覽工作站，采用全自動曝光控制模式。常規(guī)攝取雙乳側(cè)斜位(MLO)和軸位(CC)，必要時加攝病變切線位或局部放大相。經(jīng)放射診斷及醫(yī)師乳腺檢查后，由2名放射科醫(yī)師閱片，作出鉬靶影像相關(guān)描述：如鈣化的形態(tài)和分布；腫塊的大小、形態(tài)、密度、邊緣及與周圍組織的分界情況；其他異常如結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對稱致密，乳頭皮膚及腋窩淋巴結(jié)有無腫大等，作出診斷：①可能惡性；②性質(zhì)待定；③可能良性；④陰性。

1.2.2 超聲儀器與檢查方法 CDFI采用百勝DU-8,GE公司Logic-7彩色多普勒超聲診斷儀。高頻線陣探頭，探頭頻率7～10 MHz。患者取仰臥位，作雙側(cè)乳腺和雙側(cè)腋窩全面檢查。記錄超聲表現(xiàn)，如乳腺腫塊的大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲情況、后方回聲情況。觀察腫塊周圍及內(nèi)部血流情況。注意有無鈣化及腋窩淋巴結(jié)腫大。作出診斷：①可能惡性；②性質(zhì)待定；③可能良性；④陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0軟件,卡方χ2檢驗。P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷

53例DCIS均經(jīng)手術(shù)治療病理證實。大體標本肉眼見腫物或發(fā)硬區(qū)切面灰白或灰黃，質(zhì)地硬，邊界欠清，部分可見粉刺樣物，亦有標本未見明確腫物，切面呈顆粒狀。其中：導(dǎo)管內(nèi)癌43例；伴微小浸潤10例(DCIS微小浸潤指癌細胞突破基膜進入鄰近組織的最大徑不超過0.1 cm)。

2.2 數(shù)字化乳腺攝影X表現(xiàn)

①微小鈣化33例：鈣化形態(tài)多呈泥沙樣，分布呈簇狀或多個簇狀、線狀及段性，但均見于某一象限內(nèi)。其中單純鈣化13；伴有結(jié)節(jié)及局限性致密20例，鈣化位于結(jié)節(jié)、致密影內(nèi)15例，位于其旁5例。7例伴有單支導(dǎo)管密度增高。②單純腫塊結(jié)節(jié)9例：4例邊緣尚清，3例邊緣模糊，2例邊緣隱約可見細小毛刺或淺分葉；腫塊呈高密度或等密度。③非對稱性致密伴結(jié)構(gòu)紊亂5例，其中1例血供較對側(cè)增多增粗。④無異常發(fā)現(xiàn)6例。

2.3 超聲表現(xiàn)

腺體內(nèi)低回聲實性結(jié)節(jié)或囊實性結(jié)節(jié)37例，伴微小鈣化22例，伴周圍導(dǎo)管擴張11例；單純導(dǎo)管擴張3例伴微小鈣化2例；片狀低回聲8例伴鈣化3例，超聲陰性5例。在37例實性或囊實性結(jié)節(jié)或低回聲區(qū)病變中，彩色多普勒超聲顯示內(nèi)有高阻動脈血流信號21例，低阻動脈血流信號7例，未見明顯動脈血流信號9例。

2.4 影像診斷

數(shù)字化鉬靶X線診斷：可能惡性36例；性質(zhì)待定4例；可能良性7例；陰性6例。超聲診斷：可能惡性33例；性質(zhì)待定5例；可能良性10例；陰性5例。數(shù)字化乳腺攝影DCIS診斷準確率67.9%(36/53)；超聲診斷準確率62.3%(33/53)，χ2=0.37,P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；數(shù)字化乳腺攝影與超聲聯(lián)合檢查診斷準確率88.7%(47/53),高于前兩者單獨檢查的準確率，χ2=6.72，P<0.01。

3 討論

DCIS多由導(dǎo)管上皮增生發(fā)展成為非典型增生再進展為原位癌，此階段腫瘤仍在基膜內(nèi)生長，不具有浸潤性，屬于早期乳腺癌的范疇，無周圍間質(zhì)浸潤，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷和及時治療，可以獲得較好的治療效果。DCIS大多因腫瘤體積小，多數(shù)患者臨床上觸及不到腫物而延誤診斷和治療。隨著鉬靶X線及超聲儀器的進步與檢查的普及，DCIS的檢出率顯著提高。在歐美國家DCIS占新確診乳腺癌病例的20%～30%。在我國隨著健康普查率的提高，DCIS的檢出率也顯著提高，達到7.8%～8.8%[1]。

數(shù)字化乳腺攝影對DCIS的診斷價值：DCIS屬于早期乳腺癌，乳腺鉬靶X檢查仍是乳腺癌早期診斷最有效方法之一。DCIS的X線表現(xiàn)多種多樣，惡性微小鈣化是DCIS最常見及主要的X線征象。據(jù)文獻報道：有60%～75%的DCIS出現(xiàn)惡性微小鈣化，有時甚至是唯一的X線表現(xiàn)[2，3]。鈣化是由于DCIS中央發(fā)生不規(guī)則的壞死引起鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積或由腫瘤細胞分泌而成。微小鈣化是乳腺DCIS的主要征象。所謂微小鈣化是指直徑10～500 μm,一般不超過1 000 μm。數(shù)字化乳腺攝影可清楚顯示0.1 mm的微鈣化，并能清楚顯示其分布特征、范圍和形態(tài)[4]。DCIS微鈣化的分布是沿著1個導(dǎo)管束發(fā)展的，可位于近乳頭的大導(dǎo)管,亦可遠離乳頭的小導(dǎo)管或更細的導(dǎo)管分支，因此，鈣化可呈線樣、段樣或"V"形，但大多位于某一象限內(nèi)，對DCIS的診斷具有特征性[1，5]。對位于某一象限內(nèi)沒有腫塊的圓形、不規(guī)則，甚至分散分布呈多個小簇狀分布的微小鈣化也要考慮DCIS[5]。根據(jù)鉬靶X線表現(xiàn)，微鈣化的形態(tài)多為：① 泥沙樣：直徑<0.5 mm，密度低，邊緣欠清楚；② 沙礫狀：直徑0.5～1.0 mm，密度高，邊緣清楚；③ 蠕蟲、線樣及線樣分枝狀：長度1 mm左右；④ 簇狀微小鈣化：鈣化每平方厘米鈣化點數(shù)目≥5枚，為簇狀(≥5枚/cm2)。DCIS鉬靶X線多以不伴腫塊的簇狀鈣化為典型。我組病例中微鈣化33例,占62.3%。DCIS其次X線表現(xiàn)是結(jié)節(jié)腫塊結(jié)節(jié)：當病變在2個相互垂直的投照位置上均能見到有一定輪廓的結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為部分邊緣欠清、部分邊緣突起或有星芒狀邊緣被認為惡性可能。圓形或卵圓形，邊緣清晰，等密度或低密度，考慮為良性。本組17例腫塊結(jié)節(jié)合并鈣化考慮為惡性,有4例結(jié)節(jié)無鈣化，邊緣光整誤診為良性腫塊。乳腺非對稱性局限致密是DCIS的又一重要征象：當癌細胞沿乳腺導(dǎo)管浸潤擴展而未形成明顯腫塊時或因腺體致密，遮蓋了腫塊陰影而無明確邊界時，X線可表現(xiàn)為局限性不規(guī)則致密，若合并惡性微鈣化或結(jié)構(gòu)紊亂，診斷可考慮惡性。本組2例乳腺局限性致密，臨床捫及腫塊，通過細針穿刺定位手術(shù)而確診。6例假陰性，均發(fā)生于致密腺體或多量腺體型病例中。超聲對DCIS的診斷價值：乳腺超聲檢查對軟組織病變的診斷準確性高于乳腺X線攝片[6]，是DCIS又一重要的檢查手段。有文獻報道有6%～23%的DCIS在鉬靶攝影中難以顯示[7]。由于鉬靶X線為軟射線，對致密型或多量腺體型腺體組織結(jié)構(gòu)顯示不清，而呈一片致密影，與腫瘤不能形成密度高低的對比，盡管X線檢查可以檢出近83%的DCIS病灶，但是對致密型乳腺病灶檢查能力會下降。尤其是DCIS病變屬于早期、腫瘤小、等密度等，X線攝影病變組織與周圍腺體缺乏密度差，常需要配合超聲、MRI等其他輔助檢查。高頻超聲能夠清晰顯示數(shù)毫米大小的低回聲或無回聲病灶及<1 mm大小鈣化，大大提高了DCIS的檢出率。DCIS超聲主要表現(xiàn)為：① 腫物型：DCIS最常見的超聲聲像圖是實性或囊實性團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清或不清，可分葉，內(nèi)部回聲多為低回聲或?qū)嵭运p，伴或不伴有微鈣化。腫瘤內(nèi)可見血流信號。本組病例超聲發(fā)現(xiàn)腫塊37例，其中有8例X線因腺體致密僅見鈣化或陰性。② 鈣化型:是DCIS的重要征象，超聲對鈣化的檢出率不如X線攝影，本組病例超聲檢出鈣化27例，占50.9%(27/53)，較數(shù)字鉬靶X線鈣化檢出率(62.3%)低。是因為超聲相對容易觀察到存在于腫物內(nèi)或擴張的導(dǎo)管內(nèi)的鈣化，當鈣化不在腫塊內(nèi)且鈣化又小于1 mm時，超聲難以發(fā)現(xiàn)[8]。③ 片狀低回聲型：片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，可伴周邊導(dǎo)管擴張及結(jié)構(gòu)紊亂。④ 導(dǎo)管擴張型：可表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴張，也可表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)紊亂的數(shù)個管狀結(jié)構(gòu)，有時伴有管腔內(nèi)不規(guī)則低回聲，提示為導(dǎo)管內(nèi)病變。

本組病例，數(shù)字化乳腺攝影診斷準確性67.9%；超聲診斷準確性62.3%。乳腺鉬靶誤漏診原因：微小鈣化也可見于良性病變，尤其是致密型乳腺只顯示不典型微小鈣化而無明確占位時，放射科醫(yī)師難以定性；或因為腺體致密，掩蓋了腺體內(nèi)結(jié)節(jié)，而造成漏診。顯示微鈣化是鉬靶X線的優(yōu)勢，超聲有一定的誤漏診率，但鉬靶X線對致密型乳腺的檢查能力會下降，容易漏診一些沒有鈣化的DCIS。本組資料顯示：數(shù)字化乳腺攝影與超聲聯(lián)合診斷，DCIS的診斷率達到88.7%?？傊?，鉬靶X線與超聲單獨檢出DCIS低，兩者聯(lián)合運用可提高DCIS的診斷準確率。

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