招麗蓉 王 巍 胡 斌

近年國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)大腸癌死亡率在男女性均占第三位。手術(shù)、放療、化療是結(jié)直腸癌的主要治療手段。早期及時診斷、正確臨床分期、合理的治療方案是提高結(jié)直腸癌療效的主要因素，而影像學(xué)檢查在結(jié)直腸癌的診斷、分期、指導(dǎo)治療和隨訪等過程中有重要作用。近年來，以集功能影像與解剖影像于一體的18F-FDG PET-CT融合技術(shù)為結(jié)直腸癌的診斷與治療提供了更合理的依據(jù)。本文回顧性分析了我院56例結(jié)直腸癌患者的PET-CT顯像，以同期CT檢查作為對照，以探討其對結(jié)直腸癌TNM分期及治療策略的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2005年1月～2009年9月我院核醫(yī)學(xué)科經(jīng)18F-FDG PET-CT檢查及經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者56例，男性36例，女性20例，年齡35～79歲，中位年齡61.2歲，均為腺癌;TNM分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，Ⅲ期30例，Ⅳ期21例。所有病例在CT和PET掃描圖像上均有明確病灶，擬在PET-CT檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT檢查方法 檢查方法:PET-CT檢查應(yīng)用Philips公司的Gemini PET-CT系統(tǒng)。采用GSO晶體，橫向分辨率為4.8 mm，軸向分辨率為4.0 mm，配置兩排螺旋CT，顯像劑為18F-FDG(由廣州同位素中心提供)。掃描視野包括頭、胸、腹、盆腔及會陰部。PET發(fā)射掃描采用3D采集，矩陣為128×128，每個床位采集2.5～3 min，軸向掃描視野為18 cm，采集范圍同CT掃描。圖像重建采用3DRAMLA(Row action maximum likelihood algorithm)方式，運(yùn)用CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正，把校正后的圖像與CT圖像進(jìn)行融合。分別得到橫斷、矢狀及冠狀的PET圖像、CT圖像及融合圖像。56例患者均行全身18FFDG PET-CT顯像。患者檢查前禁食4～6 h。常規(guī)測量空腹血糖濃度，當(dāng)血糖＞7 mmol/L時，預(yù)約前將血糖濃度控制在7 mmol/L以內(nèi)。安靜、避光、平臥15 min后注射顯像劑。顯像劑為18F-FDG，由廣州同位素中心提供。18F-FDG注射劑量為8～10 mCi/kg體重。靜脈注射后繼續(xù)靜臥40～60 min，直至18F-FDG PETCT掃描開始。

1.2.2 圖像分析 CT圖像:淋巴結(jié)短徑＞10 mm診斷為病理性，若淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死不論其是否＞10 mm均診斷為惡性。PET-CT圖像應(yīng)用PET分析軟件，對病變部位選用合適感興趣區(qū)(ROI)測量病灶的最大和平均標(biāo)準(zhǔn)攝取(SUVmax、SUVmean)，SUVmean值≥2.5診斷為惡性。放射性濃聚的淋巴結(jié)即使其短徑＜10 mm亦診斷為轉(zhuǎn)移;而無放射性濃聚淋巴結(jié)即使其短徑＞10 mm亦診斷為良性。所涉及的陽性淋巴結(jié)均經(jīng)手術(shù)切除病理活檢、淋巴結(jié)穿刺活檢或影像學(xué)隨訪觀察得以證實(shí)。腫瘤T分期經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)，M分期經(jīng)局部穿刺活檢或影像學(xué)隨訪觀察證實(shí)。

1.3 分期方法

參照2002年AJCC(美國癌癥聯(lián)合委員會)的結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，先由一名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和一名CT診斷科醫(yī)生在不知道PET圖像的情況下聯(lián)合閱片，對入組患者根據(jù)CT檢查結(jié)果進(jìn)行分期;再由一名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生依據(jù)PET掃描結(jié)果，采用目測法和半定量分析法，聯(lián)合前兩位醫(yī)師，結(jié)合CT圖像和PET圖像，對入組患者的臨床分期重新進(jìn)行分期并記錄。

1.4 觀察目標(biāo)

PET-CT檢查后結(jié)直腸癌臨床TNM分期的改變情況;PET-CT影像檢查結(jié)果對治療策略的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較CT檢查與PET-CT檢查后臨床分期改變的差異。

2 結(jié)果

2.1 PET-CT檢查后臨床分期的改變

與病理檢查結(jié)果比較，56例結(jié)直腸癌T分期中，PET-CT檢查準(zhǔn)確判斷分期53例，過高判斷分期3例，無過低判斷分期病例。CT檢查準(zhǔn)確判斷分期44例，過高判斷分期7例，過低判斷分期5例。18F-FDG PETCT檢查判斷結(jié)直腸癌T分期準(zhǔn)確性較CT檢查更高(χ2=6.235，P=0.024) 。

56例結(jié)直腸癌患者N分期中，PET-CT檢查準(zhǔn)確判斷分期52例(過高判斷分期1例，過低判斷分期3例);CT檢查準(zhǔn)確判斷N分期43例(過高判斷分期9例，過低判斷分期4例)。

本研究中PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)了CT檢查未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其中單純腸道局部(主要為第1站)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例，PET-CT檢查陽性28例，檢出率為55%，靈敏度為55%(28/51)，特異性為100%。另外18FDG PET-CT檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例;16例患者腹部18F-FDG PET-CT檢查較CT檢查多發(fā)現(xiàn)48個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶;6例患者縱隔處多發(fā)現(xiàn)19個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶;18F-FDG PET-CT檢查后再重新分期，16%(9/56)患者N分期升高。由此可以看出，在判斷淋巴結(jié)分期方面PET-CT檢查明顯優(yōu)于CT檢查(χ2=5.617，P=0.033)。

PET-CT與CT檢查對比分析結(jié)果提示，PET-CT對結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢出率高于平掃CT。56例結(jié)直腸癌患者中，21例確診存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移依據(jù)為轉(zhuǎn)移灶活檢病理、多種影像學(xué)檢查及隨訪結(jié)果。18FFDG PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)21例患者有48處轉(zhuǎn)移灶，PETCT共檢出48處真陽性病灶，腹盆腔20處，肝臟14處，肺臟6處，其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶8處。2例18F-FDG PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)雙重癌。陽性病灶SUV為4.03±1.60。CT檢查發(fā)現(xiàn)15例患者有27處轉(zhuǎn)移灶，其中腹盆腔13處，肝臟8處，肺臟2處，其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4處。

2.2 PET-CT檢查結(jié)果對治療策略的影響

對56例結(jié)直腸癌患者檢查后，PET-CT檢查準(zhǔn)確判斷52例，CT檢查準(zhǔn)確判斷21例。56例患者中30例CT分期、PET-CT再分期相同，治療方案未改變;11例CT分期、PET-CT再分期不相同，但治療方案未改變;6例患者因PET-CT檢查分期的改變致治療方案調(diào)整，9例患者治療方案在手術(shù)、放療和化療三者間進(jìn)行了修正。其中6例因發(fā)現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移而取消手術(shù)，使6例患者避免了不必要的手術(shù)，減少了治療決策失誤和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。PET-CT檢查使53.6%(30/56)患者的臨床分期發(fā)生了改變，15例因PET-CT檢查結(jié)果而改變了臨床治療方案，其影響率為26.8%(15/56)，證明PET-CT檢查對臨床治療產(chǎn)生了積極地影響。

3 討論

結(jié)直腸癌的預(yù)后與腫瘤的病理類型、組織學(xué)分級、腸壁的浸潤深度、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后是否有殘余和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，0～Ⅳ期5年生存率從90%降到5%以下。早期診斷、合理治療是提高結(jié)直腸癌療效的關(guān)鍵。PET-CT是近幾年發(fā)展起來的集PET功能成像和CT的高分辨率解剖成像為一體的影像技術(shù)，能早期探及異常糖代謝，對腫瘤術(shù)前的N、M分期有重要作用，同時也因改變臨床分期而影響結(jié)直腸癌患者的治療策略，使患者從中受益［1，2］。

原發(fā)腫瘤分期即T分期，PET-CT提供的生物學(xué)信息提高了對T分期的準(zhǔn)確性。18F-FDG PET-CT檢查可以顯示結(jié)直腸癌病灶部位，用于確定腫瘤侵襲范圍、臨近組織受累情況、腫瘤位置、大?。?］，而且，通過用SUR量化腫瘤組織對18F-FDG的攝取水平，能夠反映腫瘤細(xì)胞的增殖和生長能力等生物學(xué)特性。以前常用的影像學(xué)檢查CT和MRI雖然對病灶的解剖位置和形態(tài)改變有其獨(dú)特性，但對未發(fā)生組織結(jié)構(gòu)改變而只有功能改變的早期病灶卻無能為力，因而常常會影響診斷準(zhǔn)確性。本組56例經(jīng)病理確診的結(jié)直腸癌患者，分析PET-CT的顯像均提示有陽性病灶，PET-CT靈敏度為100%。Cohade等［4］比較PET-CT與PET在結(jié)直腸癌患者中對病灶的檢出率，前者減少了50%的不確定病灶，增加了25%的病灶明確定位，正確分期率由78%上升到89%。

CT、MRI檢查時常以大小來判斷是否有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，一般直徑為1.5 cm以上的淋巴結(jié)才會被提示有轉(zhuǎn)移的可能，因而對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測也有很大局限性，無法鑒別增大的淋巴結(jié)是炎癥或反應(yīng)性淋巴結(jié)增生還是由腫瘤轉(zhuǎn)移所致，同時也無法檢出體積小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而18F-FDG PET-CT顯像是1種基于分子代謝水平的功能成像，可以根據(jù)對18F-FDG攝取的多少發(fā)現(xiàn)那些雖然不腫大但卻有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這一優(yōu)勢是其他影像學(xué)檢查無法做到的。同時，疾病早期多先有代謝功能變化而后才有解剖結(jié)構(gòu)改變，18F-FDG PET-CT顯像無論在診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率方面均較CT、MRI高，通過PET-CT檢查，術(shù)前了解腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，有利于指導(dǎo)制定相應(yīng)的手術(shù)方案，達(dá)到盡可能完整地清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本研究中18F-FDG PET-CT顯像再分期使16%(9/56)患者N分期升高，因此而修正治療方案，得到合理治療。

PET-CT一次檢查可完成全身三維成像，其對M期的診斷較傳統(tǒng)分段檢查的優(yōu)越性是顯而易見的［5，6］，不僅能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶而且可鑒別其性質(zhì)即是否為轉(zhuǎn)移，對無癥狀的M1具有診斷價值。結(jié)直腸癌易發(fā)生肝、肺、腎上腺、腦、骨、淋巴結(jié)、腹膜腔轉(zhuǎn)移。研究顯示，PET-CT診斷結(jié)直腸癌對肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有很高的靈敏度和特異性［7］。18F-FDG PET-CT對于肝轉(zhuǎn)移灶顯像明確優(yōu)于傳統(tǒng)影像，Kinkel等［8］運(yùn)用Meta分析比較幾種非侵入性影像方法對來自結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌的肝轉(zhuǎn)移灶的診斷，發(fā)現(xiàn)特異度相似，大致為85%，敏感度分別為PET 90%、MRI 76%、CT 72%和超聲(US)55%。術(shù)前18F-FDG PET顯像可發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，并及時修改治療方案。對骨骼的單發(fā)轉(zhuǎn)移，或以溶骨性改變?yōu)橹鞯墓寝D(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG-PET能彌補(bǔ)SPECT對骨骼轉(zhuǎn)移診斷的不足［9］。有腹膜腔轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，早期診斷有利于及早治療，提高生存率。18F-FDG PET-CT顯像大大提高了CT難以顯示和鑒別的腹膜轉(zhuǎn)移［10］，因此，18F-FDG PET-CT顯像對結(jié)直腸癌其他臟器有無轉(zhuǎn)移及準(zhǔn)確全面地臨床分期有重要價值。

PET-CT通過對患者的全身瘤荷情況進(jìn)行評估，將對患者的臨床處置產(chǎn)生影響。本組PET-CT檢查使53.6%(30/56)患者臨床分期發(fā)生改變，26.8%患者因PET-CT檢查再分期的改變而改變治療方案。Delbeke等［11］研究結(jié)果提示，PET改變了28%患者的手術(shù)決定，1/3決定行手術(shù)治療，2/3終止手術(shù)治療，有利于患者臨床決策的科學(xué)化。目前大量臨床研究均得到了相同的結(jié)果，18FDG PET-CT顯像對于結(jié)腸直腸癌轉(zhuǎn)移診斷、術(shù)前分期及手術(shù)效果術(shù)前評價有著較高的準(zhǔn)確性［12～15］。

綜上所述，18F-FDG PET-CT檢查為結(jié)直腸癌的診斷、分期提供了高度靈敏和準(zhǔn)確的信息，對于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝、骨骼等轉(zhuǎn)移灶的探測效率高，1次可完成全身的檢查，可改變部分結(jié)直腸癌患者的臨床分期，從而影響其治療方案和預(yù)后。雖然，18FDG PET-CT檢查費(fèi)用較高，但能避免許多不必要的手術(shù)，有助減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可檢出不能切除或隱匿性病灶，避免過度手術(shù)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高成本效益比，延長患者生存期。18FDG PET-CT由于其無任何創(chuàng)傷、痛苦和風(fēng)險，如不考慮其昂貴的檢查費(fèi)用是一種理想的腸道惡性腫瘤的普查手段。隨著我國大量引進(jìn)PET-CT，18F-FDG PET-CT顯像將在結(jié)直腸癌患者診斷、決定治療方案、療效、隨訪中得到廣泛的應(yīng)用。

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