韓文峰 鄭亞珍 陳艷蕊 李獻亮 張洪濤 安樹章

腦轉移廇系指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤細胞經(jīng)血液循環(huán)、蛛網(wǎng)膜下腔或直接侵入轉移到顱內(nèi)，Swinson等［1］報道惡性腫瘤約20% ～40%可發(fā)生腦轉移，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的3.5% ～10%，其中肺癌腦轉移最多見，其次是黑色素瘤、泌尿生殖系腫瘤和消化道腫瘤。隨著各種新型放射治療設備的出現(xiàn)和計算機技術的發(fā)展，立體定向適形放療技術(stereotactic radiotherapy，SRT)治療腦轉移瘤，由于靶區(qū)定位準確、照射精確、腫瘤部位劑量高及對周圍腦組織保護好，已被普遍用于腦轉移瘤的治療，2009年1月～2010年12月，我院應用陀螺刀治療腦轉移瘤118例，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

我院2009年1月～2010年12月收治118例腦轉移瘤，均經(jīng)病理檢查確診原發(fā)灶，并經(jīng)頭部增強CT或MRI檢查確診為腦轉移瘤。其中男性68例，女性50例，年齡43～79歲，中位年齡63歲。118例腦轉移瘤中肺癌65例，乳腺癌26例，胃癌11例，結直腸癌9例，黑色素瘤5例，食管癌2例。腦轉移病灶數(shù)最多為4個，最大直徑＜5 cm;放療前63.51%患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，50%患者肢體活動不便，5%患者有癲癇發(fā)作。

1.2 治療方法及放療計劃

患者先行CT模擬定位，患者取仰臥位，平躺于真空墊體模上，雙手自然置于身體兩側，U型面膜于60℃左右的恒溫水箱中軟化，迅速置于患者頭面部固定，塑型冷卻，然后用64排螺旋CT增強掃描，層厚為3 mm，將影像學資料傳輸至陀螺刀放射治療計劃系統(tǒng)，由放療醫(yī)師根據(jù)影像結果及CT定位片在計劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫腫瘤靶區(qū)(Gross Tumor Volume-GTV)及危及器官，危及器官主要是晶體、視神經(jīng)及腦干，計劃靶區(qū)(Planning Target Volume-PTV)為GTV前后左右均勻外擴0.5 cm，轉移瘤位于重要功能區(qū)時GTV不外擴。由物理師在TPS系統(tǒng)制定放療計劃，用50% ～60%等劑量曲線包裹，全組周邊處方劑量3 800～4 200 cGy，中位處方劑量 4 000 cGy，350 cGy/次，5 次/周，放療計劃經(jīng)主治醫(yī)師審核，模擬后開始進行治療。

1.3 療效評價

療效評價依據(jù)WHO療效判定標準［2］分為:完全緩解，所有病灶消失且維持4周以上;部分緩解，腫瘤體積消退＞50%，維持至少4周以上;穩(wěn)定，腫瘤體積消退＜50%或增大＜25%;進展，腫瘤體積增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。陀螺刀放射治療結束1個月和3個月后復查頭部增強 CT或 MRI，并與治療前的影像學資料進行比較，評價近期療效。對患者一般每3個月進行一次頭部影像學檢查，與最近的檢查結果進行比較，評價遠期療效，并計算總生存率和中位生存期。

1.4 急慢性不良反應

陀螺刀放療急慢性不良反應主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及上消化道系統(tǒng)的急性反應和晚期損傷，根據(jù)Cox等［3］1995年提出的RTOG/EORTC放射損傷分級標準進行評價。

1.5 隨訪

采用電話和門診定期復診的形式進行隨訪，隨訪時間截止至2011年12月，全組病例隨訪時間為8～35個月，中位隨訪時間為17個月，隨訪率為100%。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，應用Kaplan-Meier方法計算腫瘤局部控制率和總生存率。

2 結果

2.1 靶區(qū)及危及器官照射劑量

本組患者 GTV 體積為(8.45～82.15)cm3，中位體積為42.56 cm3。GTV95%體積劑量是(4185.89±168.36)cGy，GTV100% 體積受照劑量為(4028.22 ±157.28)cGy;雙眼晶體受照劑量為(856.36 ±58.32)cGy，雙側視神經(jīng)受照劑量為(936.36 ±48.58)cGy，腦干受照劑量為(2845.58 ±126.49)cGy。

2.2 腫瘤療效評價及控制情況

118例患者，完全緩解26例(22.03%)，部分緩解74例(62.71%)，穩(wěn)定 16 例(13.56%)，進展 2 例(1.69%)，總有效率為84.74%，臨床獲益率98.31%?；颊?年局部控制率為32.20%，1年總生存率為43.13%。

2.3 臨床癥狀緩解情況

放療前63.51%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀;放療結束后1個月還有13.16%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀，但程度明顯減輕;放療結束后3個月仍有6.8%的患者有頭痛、惡心和嘔吐等顱高壓癥狀，程度進一步減輕。放療前50.00%的患者肢體活動不便，放療結束后1個月21.19%患者肢體活動不便，但肌力明顯增強，3個月后還有10.17%患者肢體活動不便，但肌力進一步增強;放療結束后1個月還有5例患者有癲癇發(fā)作，3個月后僅有2例患者有癲癇發(fā)作，但發(fā)作程度減輕，持續(xù)時間變短。

2.4 不良反應

參照RTOG/EORTC放射損傷標準(1995)評價放療不良反應，放療第1～90天發(fā)生的放射性損傷定義為急性放射性損傷，分為0～4個等級;放療90天后發(fā)生的放射性損傷定義為晚期放射性損傷，分為0～5個等級。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級20例(16.95%)，1級97 例(82.20%)，2 級 1 例(0.85%)，無 3、4 級發(fā)生;晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級77例(66.25%)，1級38例(32.20%)，2 級 2 例(1.69%)，3 級 1 例(0.85%)，無4級以上發(fā)生;急性血液學毒性0級101例(85.59%)，1 級 17 例(14.41%)，無2、3、4 級發(fā)生;晚期血液學毒性0級 113例(95.76%)，1級5例(4.24%)，無2級以上發(fā)生。急性上消化道反應0級78例(66.10%)，1 級 39 例(33.05%)，2 級 1 例(0.85%)，無3級以上發(fā)生;晚期上消化道反應0級114例(96.61%)，1 級 3 例(2.54%)，2 級 1 例(0.85%)，無3級以上發(fā)生。

2.5 死亡原因

截至隨訪日期共78例死亡，局部復發(fā)19例(24.35%)，由于發(fā)生腦轉移，多數(shù)患者一般情況較差，死于其它疾病59例(75.64%)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，20% ～40%的惡性腫瘤可發(fā)生腦轉移，腦轉移腫瘤多數(shù)起病緩慢，可是一旦具有臨床癥狀，病程往往迅速進展，Harris等［4］研究表明，顱內(nèi)轉移瘤70%～80%是多發(fā)的，多數(shù)患者具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，大約50%的患者有頭痛癥狀，以及常見的惡心、嘔吐、語言障礙、肢體肌力減退、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹等;25%的患者出現(xiàn)視乳頭水腫。Paek等［5］總結大量文獻結果表明，未經(jīng)任何治療的腦轉移瘤患者，其中位生存期為4～8周。手術是治療實體瘤的首選方法，但手術適應癥較窄，僅適用于單發(fā)性轉移瘤，原發(fā)灶已切除或暫時尚未找到原發(fā)灶;病灶多發(fā)或腫瘤較大引起明顯顱內(nèi)高壓危及患者生命者進行姑息手術，手術效果往往不甚理想。全身化療有效藥物較少，同時由于血腦屏障的存在，腫瘤部位很難達到有效治療濃度，如果加大用藥劑量，由于化療藥物的毒副作用，患者往往不能耐受而終止化療。因此，基于放療的作用機理，放療成為腦轉移瘤的主要治療方式，傳統(tǒng)的全腦放射治療是腦轉移瘤的主要治療方式，但是全腦放療給患者帶來的放射性腦損傷及認知障礙明顯影響患者的生存質(zhì)量［6］。因此，伽馬刀精確放療技術在腦轉移瘤治療中得到了廣泛應用，并明顯改善了生活質(zhì)量，提高了生存率，錢偉等［7］報告50例肺癌腦轉移瘤患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀螅?個月生存率70%，1年生存率37%，腦轉移瘤未得到有效控制而死亡的病例只占10%。韓露等［8］報道應用X刀治療肺癌腦轉移1年、2年生存率分別為50.4%、29.9%，可見精確放療技術及設備在腦轉移瘤的治療中具有重要地位，陀螺刀就是這樣1種精確放療設備。

陀螺刀是我國自行研制生產(chǎn)實施精確放射治療的設備之一，陀螺刀是在瑞典伽瑪?shù)都夹g基礎上自主創(chuàng)新，結合醫(yī)用直線加速器的技術優(yōu)勢，將60鈷放射源安裝在兩個垂直方向同步旋轉的陀螺結構上，60鈷釋放的γ射線經(jīng)準直器引出、準直、限束、向心性聚焦成高劑量區(qū)，用立體定位系統(tǒng)將預選病灶或靶區(qū)準確無誤地置于焦點上，病灶區(qū)受到連續(xù)的大劑量照射獲得有效治療，焦點位置不變，隨著放射源的自轉和公轉，改變了入射方向，避開和保護了敏感組織，使病灶周圍正常組織只受到間歇、瞬時、微量照射，幾乎沒有損傷，同時擴大了有效治療空間。與前幾代伽瑪?shù)断啾冉蛊け雀?、定位更加精確、副作用更小，被稱為第五代伽馬刀。我們采用陀螺刀治療腦轉移瘤118例，18例患者完全緩解 26例(22.03%)，部分緩解 74例(62.71%)，穩(wěn) 定 16 例 (13.56%)，進 展 2 例(1.69%)，總有效率為84.74%，臨床獲益率98.31%?；颊?年局部控制率為32.20%，1年總生存率為43.13%。放療前63.51%的患者顱高壓癥狀較明顯，放療結束后3個月隨訪統(tǒng)計僅有6.8%的患者存在頭痛，惡心，嘔吐等顱高壓癥狀，并且臨床癥狀較輕;放療前50%的患者存在肢體活動不利，放療結束后3個月還有10.17%的患者存在肢體活動不利，但肌力明顯提高;放療結束3個月后僅有2例患者存在癲癇發(fā)作，但發(fā)作程度減輕，持續(xù)時間變短。顯示陀螺刀治療腦轉移瘤療效較佳。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液學毒性及上消化道反應是放射治療腦轉移瘤最常見的毒副作用，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用最常見，本組患者中急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級20例(16.95%)，1 級97例(82.20%)，2級1例(0.85%)，無3、4級發(fā)生;晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷0級77例(66.25%)，1 級 38 例(32.20%)，2 級 2 例(1.69%)，3 級1 例(0.85%)，無 4 級以上發(fā)生;給予20%甘露醇脫水降顱壓及地塞米松后均能緩解，無需開顱降顱壓的情況發(fā)生;而血液學毒性及上消化道反應均較輕微，無需特殊處理。表明陀螺刀治療腦轉移瘤毒副作用較輕。

78例死亡患者中，局部復發(fā)19例(24.35%)，由于存在腦轉移，多數(shù)患者一般情況較差，患者死于其它疾病及并發(fā)癥59例(75.64%)，成為死亡的主要原因，患者死于局部復發(fā)的比例明顯下降，究其原因可能為陀螺刀獨特的彈子填充技術，使腫瘤局部照射劑量提高，腫瘤細胞殺滅徹底，使患者局部復發(fā)率降低，生存率提高。

腦轉移瘤治療部分患者顱內(nèi)會再次出現(xiàn)新發(fā)轉移灶，李文濤［9］報道，伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)新病灶的可能性在單發(fā)病灶中占13%，2～3個病灶占34%，4～5個以上病灶則100%會出現(xiàn)，一但出現(xiàn)新的轉移灶，仍然可以再次行精確放療。本組病例中隨訪過程中共有18例患者新發(fā)病灶，經(jīng)陀螺刀放射治療均取得了較好的療效，且毒副作用可以耐受，充分顯示出陀螺刀治療腦轉移瘤的安全有效性。

陀螺刀作為1種精確放療技術應用于腦轉移瘤的治療，具有療效肯定、副作用低、治療周期短且患者耐受性好的特點，是1種有效的局部治療方法，但其遠期療效有待進一步觀察。

［1］Swinson BM，F(xiàn)riedman WA.Linear accelerator stereotactic radiosurgery for metastatic brain tumors:17 years of experience at the University of Florida〔J〕.Neurosurgery，2008，62(5):1018.

［2］Azizi A，Naguib NN，Mbalisike E，et al.Liver metastases of pancreatic cancer:role of repetitive transarterial chemoembolization(TACE)on tumor response and survival〔J〕.Pancreas，2011，40(8):1271.

［3］Cox JD，Stetz J，Pajak TF，et al.Toxicity criteria of the radiation therapy oncology group(RTOG)and the european organization for research and treatment of cancer(EORTC)〔J〕.Radiation Oncology Biology Physics，1995，31(5):1341.

［4］Harris S，Chan MD，Lovato JF，et al.Gamma knife stereotactic radiosurgery as salvage therapy after failure of whole-brain radiotherapy in patients with small-cell lung cancer〔J〕.Radiation Oncology Biology Physics，2012，8(2):135.

［5］Paek SH，Audu PB，Sperling MR，et al.Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases〔J〕.Neurosurgery，2005，56(5):1021.

［6］鄭立高.腦轉移瘤的現(xiàn)代治療〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4(2):184.

［7］錢 偉，黃潤生，房景玉，等.頭、體伽瑪?shù)堵?lián)合治療肺癌合并腦轉移50例臨床分析〔J〕.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19(4):237.

［8］韓 露，吳君心，林少俊，等.X刀治療肺癌腦轉移39例療效分析〔J〕.實用癌癥雜志，2006，21(6):611.

［9］李文濤.伽瑪?shù)吨委熌X轉移瘤105例臨床報告〔J〕.陜西醫(yī)學雜志，2001，10(3):617.