萬 倩

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

惡性血液病在我國是最常見的惡性腫瘤，包括白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓增殖性疾病等?；熓桥R床上治療惡性血液病的重要手段?？谇火つぱ资菒盒匝翰』熀蟪Ｒ姷牟l(fā)癥。接受細(xì)胞毒性化療藥物治療的惡性血液病患者中口腔黏膜炎的發(fā)生率約為40%［1-2］?？谇火つぱ撞粌H增加患者的痛苦，影響進食，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，而且造成患者的生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可繼發(fā)全身感染，使治療計劃中斷。故加強口腔黏膜炎的臨床觀察和護理，對降低口腔黏膜炎的發(fā)生率、減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)就將惡性血液病化療后并發(fā)OM的護理進展綜述如下。

1 口腔黏膜炎發(fā)生的相關(guān)因素、主要表現(xiàn)和分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1 口腔黏膜炎發(fā)生的相關(guān)因素

1.1.1 藥物因素 在治療過程中，急性髓系白血病采用DA、MA和HA方案，急性淋巴細(xì)胞白血病多采用VDCP、VDP方案，非霍奇金淋巴瘤多采用CHOP方案，多發(fā)性骨髓瘤多采用VAD方案。使用阿糖胞苷、柔紅霉素、足葉乙甙、米托蒽醌、表柔比星、環(huán)磷酰胺、長春地辛、左旋門冬酰胺酶等抗腫瘤藥物［3］。因此，化療藥物抑制了患者口腔黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)DNA的復(fù)制和細(xì)胞增生，導(dǎo)致基底細(xì)胞更新障礙，引起黏膜萎縮，膠原斷裂，形成口腔黏膜潰瘍［4］;化療后骨髓造血功能受抑，常伴有中性粒細(xì)胞減少或血小板減少，使口腔易發(fā)生感染或口出血，且常發(fā)生于兩頰部和齒齦部［5］。

1.1.2 患者因素 ①惡性血液病患者化療后血小板減少導(dǎo)致鼻腔出血，常采用油紗條填塞壓迫止血，迫使患者張口呼吸，致口腔黏膜干燥、出血，病原菌隨之進入導(dǎo)致口腔感染［6］。另外，患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，口腔疾患及不適合的義齒等都會使細(xì)菌大量寄居在口腔，導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生。②長期住院也是惡性血液病患者口腔感染的重要因素，這是由于患者與其他患者和醫(yī)務(wù)人員接觸機會多，致病菌容易通過接觸傳播，導(dǎo)致口腔黏膜炎的易感性增加［7］。③長期使用抗生素導(dǎo)致的二重感染，以真菌性口腔炎為多見。

1.1.3 其他 有研究顯示，口腔pH值、吸煙、義齒及口腔疾患史、白細(xì)胞計數(shù)、化療方案內(nèi)含5-FU/MTX藥物、預(yù)防性漱口等與口腔黏膜炎發(fā)生密切相關(guān)［7，8］。

1.2 主要表現(xiàn) 包括口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，或伴有口腔出血。多發(fā)生在化療后7～14 d［9］。菌群種類與口腔pH值有關(guān)［10］:pH值升高時易出現(xiàn)細(xì)菌感染;pH值降低時易出現(xiàn)真菌感染，其致病菌多為革蘭陰性菌和白念珠菌。潰瘍可發(fā)生在舌尖部、舌邊緣、兩側(cè)頰黏膜、上腭齒齦、口唇內(nèi)側(cè)、咽部等，常與藥物種類有關(guān)，如長春新堿致口腔潰瘍常位于上腭，鹽酸柔紅霉素和安吖啶注射液所致潰瘍則分別在頰部和齒齦、咽部［11］?？谇怀鲅０l(fā)生在黏膜及牙齦處，出血多呈血皰狀。

1.3 口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)［12］參照WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，將口腔潰瘍分為0～3度，0度:無任何口腔不適;I度:口腔黏膜干燥、潮紅、變薄，未有破損，進食時可有輕觸痛;Ⅱ度:局部口腔黏膜有輕微破損、脫皮，破損灶不超過3個，范圍不超過3 mm ×3 mm，進食時伴有明顯疼痛;Ⅲ度:口腔黏膜多處潰爛、出血，伴有劇烈疼痛，且范圍超過3 mm×3 mm，不能進食。

1.4 口腔黏膜炎治療效果評價［13］顯效:7 d內(nèi)潰瘍面完全愈合、口腔黏膜完整或潰瘍面愈合2/3以上、疼痛完全消失;有效:7 d內(nèi)創(chuàng)面縮小、肉芽組織正常生長、疼痛消失或減輕、無炎性分泌物;無效:創(chuàng)面無變化或擴大、疼痛不減輕。評估時特別注意舌下、舌系帶、上下唇內(nèi)側(cè)和口咽部黏膜。

2 口腔黏膜炎的預(yù)防

2.1 健康宣教 護理人員應(yīng)宣教口腔衛(wèi)生的重要性，化療前仔細(xì)檢查口腔及牙齒情況，修復(fù)齲齒，去除潛在的感染病灶。同時囑患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，不剔牙，主動配合好口腔護理，口腔護理的時間一般選擇在晨起、飯后30 min和睡前進行［14］;避免刺激性食物，如燙的飲料和食物、辛辣食品、煙酒;化療后進行有規(guī)律的口腔檢查，發(fā)現(xiàn)嘴唇或口腔內(nèi)有任何發(fā)紅、觸痛或炎癥時，及時治療黏膜炎癥及口腔感染。李鳳鳴等［15］通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，含漱法是最常用最有效的方法。根據(jù)口腔pH值合理安排漱口液的種類及含漱時間督促或協(xié)助患者按時含漱?？谇徽５膒H值為6.6～7.1，當(dāng)pH 值降低時，加用4%碳酸氫鈉溶液漱口，提高口腔pH值至正常水平，而對于pH值偏堿者，加用2%硼酸液漱口，預(yù)防口腔感染［16］。易善寧等［17］提出采用“含、漱、咽”三步護理法取得良好效果，含即將溶液含于口腔內(nèi);漱即鼓動兩頰及唇部，使溶液充分接觸黏膜3 min;咽即應(yīng)用甲氨蝶呤的患者吞入少量的四氫葉酸混懸液(生理鹽水100 mL+四氫葉酸鈣12 mg)，以減輕甲氨蝶呤對消化道黏膜的損傷。

2.2 冷療措施 冷療以其獨特的優(yōu)勢成為預(yù)防口腔黏膜炎的有效措施?；熎陂g使用冰塊降低口腔黏膜溫度，造成短暫的血管收縮，使經(jīng)過口腔黏膜的化療藥物量減少，從而減少了由于這些藥物的局部細(xì)胞毒性作用引發(fā)的黏膜炎。另外在冷凍治療過程中，患者主訴疼痛明顯減輕，并且吞咽、睡眠以及味覺都有顯著改善［18］。李靜［19］對 203 例接受大劑量甲氨蝶呤(2.0 g/m2)的急性淋巴細(xì)胞性白血病患者進行冷療預(yù)防口腔黏膜炎，即在化療前向患者說明冰塊含化方法、口溫測量方法(將體溫計汞端斜放于舌下熱窩，閉唇含住3 min。操作前30 min避免進食、刷牙等)。采用在用化療藥前5 min漱口后連續(xù)口含小冰塊，直至化療結(jié)束后15 min(進食、睡覺、喝水時例外)。觀察組患者每人檢測口腔溫度5次，即含冰塊前，含化后0 min、5 min、10 min、15 min 分別測量其口腔溫度。結(jié)果顯示，觀察組較對照組口腔炎發(fā)生率下降了19.5%，表明通過冷療干預(yù)能預(yù)防和減輕口腔黏膜炎的發(fā)生。張玲等［20］和李芹等［21］分別對接受高劑量馬法蘭患者應(yīng)用口腔冷療的研究結(jié)果均顯示，冷療具有很好的預(yù)防作用。但目前，國內(nèi)研究者大多處于對冷療預(yù)防放化療所致口腔黏膜炎發(fā)生的效果探索研究方面，冷療在預(yù)防放化療所致口腔黏膜炎的大樣本隨機研究較少，且對具體如何運用冷療方法仍處于研究空白階段［22］。

2.3 用藥預(yù)防 臨床實驗證明，角化細(xì)胞生長因子可以降低口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，縮短黏膜炎的持續(xù)時間。該藥能保護放化療時口腔和咽喉部的上皮細(xì)胞免遭損傷，同時刺激新的上皮細(xì)胞生長、分化，重建新的口腔黏膜屏障［23］。此外，谷氨酰胺混懸液對預(yù)防口腔黏膜炎也具有安全有效的作用［24-25］。還有研究發(fā)現(xiàn)，廣譜的細(xì)胞保護藥氨磷汀能有效預(yù)防惡性血液病化療后所致的口腔黏膜炎［3］。

3 支持性護理

3.1 心理支持 化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生常導(dǎo)致患者持續(xù)性口腔疼痛和不能進食，更加重了患者的不良心理反應(yīng)并影響其治療依從性。這種消極的心理反應(yīng)可導(dǎo)致口腔疼痛閾值的降低。松弛和想像訓(xùn)練可以很大程度上減輕患者口腔黏膜疼痛的主觀感受［26］?？墒够颊叩慕箲]程度明顯減輕，促進潰瘍面愈合，并能堅持經(jīng)口進食，確保營養(yǎng)攝入，不僅促進了化療方案的順利進行，也提高了患者治療的依從性。

3.2 營養(yǎng)支持 化療期間評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食需要，應(yīng)考慮患者的咀嚼、吞咽能力，胃腸功能、營養(yǎng)問題和潛在的并發(fā)癥，選擇食物及進食方式［27］。對于并發(fā)Ⅰ度、Ⅱ度口腔潰瘍的患者，要鼓勵多進食，一般采用半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物攝入，主要進食一些富含纖維素、高蛋白低脂易消化的營養(yǎng)全面的食物;對于Ⅱ、Ⅲ度且疼痛明顯的患者，鼓勵進流質(zhì)飲食，少量多餐，進食前可先應(yīng)用利多卡因稀釋含漱緩解疼痛，餐后冰水漱口。必要時根據(jù)患者病情采用靜脈營養(yǎng)治療，給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、脂溶性及水溶性維生素、葡萄糖、電解質(zhì)溶液、含谷胱甘肽的力能溶液等［28］;營養(yǎng)不良者可使用白蛋白和血漿。齒齦出血時予溫涼流質(zhì)飲食，避免加重出血。

4 口腔黏膜炎的護理

4.1 炎癥性反應(yīng)的護理 祝桂珍［29］對38例口腔pH值異常的大劑量化療致口腔感染患者在行常規(guī)口腔護理的基礎(chǔ)上給予pH糾正液含漱，結(jié)果顯示，實驗組較對照組的治愈率高21.05%，平均治愈天數(shù)少3.29 d。表明加用pH糾正液含漱可縮短黏膜受損時間，同時有利于口腔pH值的恢復(fù)及口腔并發(fā)癥的好轉(zhuǎn)。吳慧群等［30］對24例使用甲氨喋呤后發(fā)生真菌性口腔炎的急性白血病患者采用制霉菌素50萬U 10片研成粉末放于500 mL 0.9%氯化鈉液體中，混勻，配置成漱口液漱口治療，結(jié)果顯示，僅有2例無效，表明制霉菌素漱口液對甲氨喋呤所致的口腔真菌感染有明顯的抑制效果。且該漱口液局部應(yīng)用利于藥物在口腔、舌面及牙齦等部位的接觸，存留時間長，避免全身用藥出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損害，且費用低廉、安全性好、使用方便。在對病毒易感的患者中預(yù)防性使用阿昔洛韋(化療期間每天1次或每天2次口服800 mg)，可有效減少易感患者皰疹病毒口腔黏膜炎的發(fā)生，急性壞死性牙齦炎及口腔感染也明顯減少［26］。

4.2 潰瘍性反應(yīng)護理 劉敏等［31］對78例化療后患者采用氧化電位水(EOW)含漱輔助治療口腔潰瘍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的漱口后菌落數(shù)少于對照組，治愈時間明顯短于對照組(t=12.20，P ＜0.01)。研究表明，使用EOW含漱輔助治療化療引起口腔潰瘍的效果良好。胡曉玲［32］應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)溶液局部涂抹治療120例白血病患者化療所致的潰瘍，結(jié)果顯示，實驗組治愈時間平均為(2.4±1.9)d，對照組治愈時間平均為(4.0 ±3.3)d，實驗組口腔黏膜潰瘍愈合時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。王曉萍等［33］對血液病化療后合并口腔潰瘍的患者分為3組:用rhG-CSF、蒙脫石散和蜂蜜混合糊狀物涂抹潰瘍治療為A組，單用rhG-CSF涂抹潰瘍治療為B組，單用蒙脫石散涂抹潰瘍治療為C組，結(jié)果顯示，A組愈合時間明顯短于B、C組(P均＜0.01)。6 d愈合率:A組為90.00%，B組為26.67%，C組為30.00%，A 組明顯高于 B、C組(P均 ＜0.01)。研究表明，rhG-CSF、蒙脫石散和蜂蜜合用具有協(xié)同作用，可增加口腔局部抵抗力，潰瘍愈合時間短，明顯優(yōu)于單用rhG-CSF或蒙脫石散，同時對食管疼痛效果好，減輕了患者的痛苦。林金香等［34］對67例化療后發(fā)生口腔黏膜炎的患者采用蒙脫石3 g粉劑倒入碘甘油瓶內(nèi)(10 mL)混合后攪拌均勻，涂抹于患處，每天4次，連續(xù)干預(yù)5 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。表明使用蒙脫石散與碘甘油混合液涂抹在血液病患者化療所致的潰瘍，效果明顯，使用方便安全。由Szajewska等［35］對總共包含1 238例受試者9項隨機對照實驗進行Meta分析也證實了蒙脫石散與碘甘油混合液治療口腔黏膜炎的安全有效。高曉會等［36］采用中西醫(yī)結(jié)合的方法對62例化療患者進行中藥霧化治療口腔潰瘍，中藥可直接作用于病灶局部，具有起效迅捷，不良反應(yīng)低，口腔潰瘍愈合總有效率93.5%;口腔疼痛緩解總有效率96.8%。具體做法是:即將黃連15 g，沙參10 g，細(xì)辛6 g，冰片12 g，生甘草10 g加水煎出藥液約150 mL，加入超聲霧化器中，加熱產(chǎn)生霧化蒸汽，調(diào)節(jié)合適溫度，患者將連接管頭直接置入口中，進行霧化。每次記時40～50 min，3次/d，一般在飯前完成霧化，7 d為1個療程。李玉梅［37］對35例血液病患者運用六神丸10粒加復(fù)合維生素B(5 mg)2片共研末用適量開水調(diào)成糊狀治療化療后所致的潰瘍面。結(jié)果顯示，治療組的有效率90%，明顯優(yōu)于對照組的34.2%，提示六神丸與復(fù)合維生素B配伍可發(fā)揮其抗菌消炎、解毒、止痛、消腫生肌及促進潰瘍愈合之功效。銀黃漱口液方劑中的二花、大黃均有很強的抗菌作用，盧立軍［38］采用銀黃漱口液含漱方法對70例血液病化療患者進行口腔護理，結(jié)果顯示，治療組口腔黏膜炎發(fā)生率為17.1%，明顯低于對照組的44.3%，對于已發(fā)生的口腔潰瘍，治愈率達到100%。李素霞等［39］對19例白血病化療后并發(fā)口唇皰疹性潰瘍者用含有無環(huán)鳥苷液和慶大霉素藥液的無菌紗布交替濕敷于潰瘍處，3～5 d潰瘍即可愈合。此外，Cubukcu等［40］對40個病例進行研究后，報道了一種新的促進黏膜愈合和減輕患者痛苦的治療方法，即采用清創(chuàng)術(shù)清除已經(jīng)形成的潰瘍。

4.3 疼痛的控制 孫存瓊等［41］報道了對46例白血病患者運用1%利多卡因漱口液治療化療后口腔潰瘍疼痛，結(jié)果顯示，在治療組中白血病患者口腔潰瘍疼痛的發(fā)生率，由治療前的100%下降至治療后的7.14%，減少了82.86%，顯著降低了化療后口腔潰瘍疼痛的發(fā)生率。黃慧強等［42］報道了運用芬太尼透皮貼劑治療21例非霍奇金氏淋巴瘤化療所致口腔黏膜炎合并重度疼痛的研究，結(jié)果顯示效果良好，總有效率100%，完全控制率42.9%，并且不良反應(yīng)輕微、使用方便，并根據(jù)我國1990年制定的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估治療前后的生活質(zhì)量，患者治療前后生活質(zhì)量得到明顯改善(P＜0.01)。其他藥物，如冰硼散、錫類散、西瓜霜片、得益含化片、牛黃益金片等也有一定的緩解疼痛的作用［43］。另在 JBI指南［26］中提到辣椒素是紅辣椒中的一種活性成分，用辣椒素對神經(jīng)元進行脫敏治療，可以起到暫時減輕疼痛的作用，含有辣椒素的糖果可作為化療誘導(dǎo)的口腔黏膜炎患者的止痛治療方法之一。

4.4 出血的護理 白淑俠等［44］對90例白血病患者采用漱口液漱口以及口腔護理等預(yù)防措施，針對齒齦滲血問題，采用無菌棉球或明膠海綿局部壓迫止血，或用2%碘甘油涂于齒齦邊緣處，有消炎止痛和止血作用。止血效果不明顯時，可用腎上腺素棉球或明膠海綿片貼附牙齦止血，云南白藥和大黃止血膜對口腔出血均有效。另外，口腔黏膜及舌部有多個血泡者在進行口腔護理時動作應(yīng)輕柔，用冰水和冰鹽水漱口可使血管收縮減少出血。血小板低下出血不止時可遵醫(yī)囑及時輸注血小板懸液。

5 小結(jié)

口腔黏膜炎的預(yù)防和治療是一個復(fù)雜的過程，目前臨床上治療口腔黏膜炎尚無特效藥，護理人員要加強化療患者的口腔觀察，及時發(fā)現(xiàn)口腔黏膜炎的癥狀，采用正確的防治措施，減輕患者的痛苦，有助于提高患者的生存質(zhì)量。

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