李 欣 綜述 馬 紅 審校

肝纖維化是肝臟對(duì)各種病因?qū)е碌慕M織損傷修復(fù)反應(yīng)，是一個(gè)慢性進(jìn)展過程，早期診斷對(duì)控制慢性肝病的進(jìn)展、預(yù)后判斷、選擇治療藥物有重要的臨床意義[1]。目前肝活檢仍是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性、取樣誤差以及判讀的誤差，且肝活檢難于用于肝纖維化的動(dòng)態(tài)觀察，因此，臨床上需要研究無創(chuàng)性肝纖維化診斷技術(shù)，其中包括肝纖維化血清生物標(biāo)記物和各標(biāo)記物間的組合及構(gòu)建的診斷模型[2]。理想的肝纖維化的無創(chuàng)模型應(yīng)該建立在精確的、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)上，并對(duì)患者本身的影響最小。近年來，國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者就肝纖維化的無創(chuàng)診斷模型做了相關(guān)的臨床研究。

一、無創(chuàng)診斷模型

目前已有多個(gè)肝纖維化的無創(chuàng)診斷模型，包括Fibrotest（FT）指數(shù)、Forns指數(shù)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶-血小板指數(shù)（APRI）和 Hepascore（HS）模型等，以及 PGA 指數(shù)、FIB-4 指數(shù)、肝纖維化增強(qiáng)組分（ELF）等。

（一）APRIAPRI=AST（正常值上限的倍數(shù)）/血小板計(jì)數(shù)（109/L）×100。APRI結(jié)合了肝纖維化的兩種間接標(biāo)志物：AST和血小板。研究表明，APRI小于0.5，提示無纖維化或輕度纖維化；APRI大于1.5，提示明顯纖維化。Ahmad W等[3]研究了157例已行肝穿活檢的丙型肝炎患者，發(fā)現(xiàn)APRI小于0.5時(shí)，診斷肝纖維化的敏感度和特異度分別是19.1% 和97.7%，曲線下面積AUC為0.715（95%可信區(qū)間0.635～0.795）；APRI大于1.5時(shí)，診斷肝纖維化的敏感度和特異度分別是34.8%和67.6%，曲線下面積AUC為0.876（95%可信區(qū)間0.782～0.971）。該模型僅含兩項(xiàng)常用指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行，但也因此可能降低診斷準(zhǔn)確性，而且可能僅對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化患者的診斷準(zhǔn)確率較高。除了針對(duì)丙型肝炎患者的研究，Wu SD等[4]研究了78例慢性乙型肝炎患者，肝穿病理采用METAVIR評(píng)分。F≥2時(shí)，曲線下面積AUROC為0.71（95%可信區(qū)間為0.59～0.83）；F≥3時(shí)，曲線下面積AUROC為0.80（95%可信區(qū)間為0.67～0.92），其診斷敏感度和特異度分別是 0.84 和 0.35（APRI＜0.5），0.47 和 0.80（APRI＞1.5），診斷準(zhǔn)確率為67%，提示APRI對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化的乙肝患者可能更有診斷價(jià)值。

（二）FT 包括五種標(biāo)記物：α-2巨球蛋白（α2-M）、結(jié)合珠蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、載脂蛋白A1（ApoA1）和總膽紅素。慢性肝炎時(shí)膽紅素、GGT增加。α2-M是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì)，在星狀細(xì)胞活化時(shí)合成增加，纖維化時(shí)其血清濃度升高。結(jié)合珠蛋白也是肝臟合成的一種蛋白，纖維化發(fā)生時(shí)，它的調(diào)節(jié)是與α2-M的調(diào)節(jié)相反的，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子刺激α2-M的合成并減少結(jié)合珠蛋白的合成。ApoA1是肝臟合成用于轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的一種蛋白，血清ApoA1在纖維化存在時(shí)下降。Bonnard P等[5]研究FT對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷價(jià)值，肝穿病理采用METAVIR評(píng)分。F≥2時(shí)，F(xiàn)T診斷肝纖維化的敏感度和特異度為77%和80%，AUROC為0.79（95%可信區(qū)間0.66～0.91）；F=4時(shí)，診斷肝纖維化的敏感度和特異度為83%和77%，AUROC為0.85（95%可信區(qū)間0.74～0.96）。結(jié)果提示，F(xiàn)T對(duì)乙肝肝硬化的診斷價(jià)值更高。Dowman JK等[6]對(duì)非酒精性脂肪性肝病和肝炎患者進(jìn)行的回顧性研究表明，診斷顯著肝纖維化的平均標(biāo)準(zhǔn)化AUROC為0.84，而且其診斷價(jià)值在中度和重度纖維化患者中是一樣的，曲線下面積也并無明顯區(qū)別。Castera L[7]研究丙型肝炎發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T對(duì)于診斷顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.87和0.82。結(jié)果提示，F(xiàn)T對(duì)丙肝顯著纖維化的診斷價(jià)值更高。以上研究表明，當(dāng)肝纖維化病因不同時(shí)，F(xiàn)T對(duì)于不同程度的肝纖維化診斷價(jià)值不同。

（三）FIB-4計(jì)算公式＝（年齡[年]*AST[U/L]/（PLT[109/L]）*ALT[U/L]*1/2）。Ahmad W 等[3]對(duì)丙型肝炎研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4 ＜ 1.45，提示無或輕度纖維化；FIB-4＞3.25，提示顯著纖維化。結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4＜1.45時(shí)，排除嚴(yán)重肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值是48.4%，敏感度是51%，AUROC為0.732（95%可信區(qū)間 0.655～0.809）；FIB-4＞3.25 時(shí)，確診嚴(yán)重纖維化（F3-F4）的陽性預(yù)測(cè)值是64.0%，特異度是82.3%，AUROC為0.545（95%可信區(qū)間0.456～0.635）。除了上述FIB-4診斷界值，Trang等[8]提出針對(duì)HCV和HIV聯(lián)合感染病人的界值，即FIB-4≤1.39提示無或輕度纖維化，F(xiàn)IB-4≥2.05提示顯著纖維化。根據(jù)Trang等的界值，研究人員測(cè)得相應(yīng)的診斷準(zhǔn)確度，結(jié)果顯盡管AUROC值較低，但對(duì)于肝纖維化進(jìn)展期是有預(yù)測(cè)價(jià)值的。另有Guzelbulut F等[9]研究150例慢性丙型肝炎患者，其診斷顯著纖維化的AUROC為0.764。FIB-4≤0.6排除顯著纖維化的陰性預(yù)測(cè)值100%，敏感度100%；FIB-4≥1預(yù)測(cè)顯著肝纖維化的陽性預(yù)測(cè)值61.8%，特異度29.9%。由Ahmad W和Guzelbulut F等人的研究結(jié)果可知，當(dāng)FIB-4采用不同的診斷界值時(shí)，對(duì)顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確度也不同。

（四）ELF 為一組肝纖維化直接標(biāo)記物，包括基質(zhì)金屬蛋白酶 I（TIMP-1）、透明質(zhì)酸（HA）和 III型前膠原（PIIINP）。Friedrich-Rust等[10]開展的一項(xiàng)74例慢性肝炎研究中，其診斷顯著纖維化和肝硬化的AUROC分別為 0.78（95%可信區(qū)間 0.67～0.89）和 0.92（95%可信區(qū)間 0.83～1，00）。F≥2 時(shí)，敏感度0.78，特異度0.80，陽性預(yù)測(cè)值0.88，陰性預(yù)測(cè)值0.65；F=4 時(shí)，敏感度 0.91，特異度 0.62，陽性預(yù)測(cè)值 0.29，陰性預(yù)測(cè)值0.98。ELF可以反映肝纖維化程度，對(duì)于肝硬化診斷準(zhǔn)確性更高。Alkhouri N等[11]對(duì)111例患有非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的兒童進(jìn)行分析，ELF診斷肝纖維化的AUROC為0.924。本項(xiàng)研究也監(jiān)測(cè)了兒童非酒精性脂肪肝病纖維化指數(shù)（PNFI）的各項(xiàng)指標(biāo)，即年齡、腰圍和甘油三酯的水平。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示與ELF聯(lián)合后，診斷纖維化的AUROC為0.944，診斷準(zhǔn)確率為86.4%。由此可見，在某些條件下聯(lián)合診斷可提高對(duì)于肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率，使更多的患者避免肝活檢帶來的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

二、無創(chuàng)診斷模型的聯(lián)合應(yīng)用

由于單一的無創(chuàng)診斷模型，其包含的血清學(xué)指標(biāo)較少，敏感度和特異度與肝穿金標(biāo)準(zhǔn)相比較低。為了提高其診斷準(zhǔn)確率，使診斷模型能夠更好的應(yīng)用于臨床診斷，近年來，研究者們采用多種方式對(duì)肝纖維化無創(chuàng)診斷模型進(jìn)行聯(lián)合比較研究。

Bourliere M[12]等收集467例丙肝病人，要求其肝臟穿刺和血清學(xué)指標(biāo)在同一天獲得。研究結(jié)果顯示，HS曲線下面積分別為 0.82（F≥2）、0.84（F≥3）和 0.90（F=4），而 FT 曲線下面積分別為0.83、0.84、0.89，二者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HS對(duì)于顯著纖維化和肝硬化患者有較好的診斷價(jià)值。研究者們進(jìn)一步對(duì)APRI、FT和HS三種模型進(jìn)行多種聯(lián)合實(shí)驗(yàn)，得出五種公式。公式一為APRI+FT，公式二為APRI+HS，公式三為FT+APRI，公式四為HS+APRI，公式五為FT和HS+APRI。結(jié)果表明，五種公式的診斷準(zhǔn)確率均優(yōu)于單一的模型，而公式二可以最大程度（45%的病人）避免肝臟穿刺，并獲得91%的診斷準(zhǔn)確率。公式四和公式五有最高診斷準(zhǔn)確率（94%），但與其他公式相比，并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上，本實(shí)驗(yàn)采用的優(yōu)化模型可以提高診斷準(zhǔn)確率，減少臨床肝臟穿刺。

此外，有關(guān)SAFE模型，即APRI和FT聯(lián)合，也有一些研究。來自歐洲和美國(guó)的9個(gè)中心的2035例丙型肝炎患者入組研究[13]，結(jié)果顯示，對(duì)于顯著肝纖維化，SAFE的診斷準(zhǔn)確率為90.1%（AUROC為0.89，95%可信區(qū)間為 0.87～0.90），使46.5%的病人避免肝活檢。對(duì)于肝硬化，SAFE的診斷準(zhǔn)確率為 92.5%（AUROC為 0.92，95%可信區(qū)間為0.89～0.94），使81.5%的病人避免肝活檢。病人的年齡和體質(zhì)指數(shù)影響SAFE的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)FT的界值進(jìn)行調(diào)整后，將有效改善診斷效果。結(jié)果表明SAFE是診斷丙型肝炎患者肝纖維化分期的合理有效手段，而且能夠顯著降低肝活檢的應(yīng)用。另外，SAFE也可以應(yīng)用于丙型肝炎病毒攜帶者的大型篩查。

除了血清學(xué)模型之間的聯(lián)合，研究者們也不斷拓展，嘗試血清學(xué)模型與Fibroscan（FS）的聯(lián)合。FS是利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，通過測(cè)量肝硬度值對(duì)肝纖維化進(jìn)行客觀和定量評(píng)估的一種無創(chuàng)手段[14]。Castera L[15]對(duì)肝纖維化無創(chuàng)診斷模型的聯(lián)合做了一系列實(shí)驗(yàn)研究，其中一項(xiàng)為302例丙肝病人的Castera與SAFE兩種聯(lián)合模型的比較。前者是肝臟彈性測(cè)定（TE，即FS）和FT聯(lián)合，后者是APRI和FT聯(lián)合。結(jié)果顯示，對(duì)于顯著肝纖維化SAFE和Castera的診斷準(zhǔn)確率分別是97.0%和87.7%，分別使48.3%和71.9%的病人避免肝活檢，AUROC分別為0.94和0.91。而對(duì)于肝硬化SAFE和Castera的診斷準(zhǔn)確率分別是88.7%和95.7%，分別使74.8%和78.8%的病人避免肝活檢，AUROC分別為0.87和0.93。可以推斷，對(duì)于顯著肝纖維化，SAFE的診斷準(zhǔn)確率更高，而且能更有效減少肝臟穿刺；對(duì)于肝硬化，Castera診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于SAFE。兩種模型均可以有效診斷丙肝肝纖維化，但并不能區(qū)分中度和重度肝纖維化，聯(lián)合應(yīng)用只是減少肝穿而不是取消肝穿。而且，對(duì)于ALT水平正常的患者可能并不適用。有學(xué)者針對(duì)有關(guān)血清學(xué)模型和FS的聯(lián)合做了進(jìn)一步研究。Boursier J等[16]收集729例丙型肝炎患者，進(jìn)行肝活檢，以及六項(xiàng)肝纖維化無創(chuàng)檢查：FS、FT、FibroMeter（FM），HS、FIB-4和APRI。結(jié)果顯示，診斷肝纖維化的最優(yōu)組合模型為FS和FM。

三、總結(jié)

近年來，關(guān)于肝纖維化無創(chuàng)診斷的研究越來越多，研究也逐步趨向成熟。應(yīng)用無創(chuàng)診斷模型不僅可以協(xié)助診斷肝纖維化、肝硬化程度，而且有助于判斷慢性乙型肝炎患者[17]和丙型肝炎患者的預(yù)后。各種無創(chuàng)診斷模型的聯(lián)合，有可能提高肝纖維化的臨床診斷準(zhǔn)確率，有助于進(jìn)一步減少臨床肝臟活檢。目前尚沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步研究，以期更好的應(yīng)用于臨床工作。

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