李矯捷 滕光菊 李保森 張 偉

在乙型肝炎病毒感染所致的肝外病變中，腎臟是最常見的受累器官。我國(guó)1989年將其命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN），簡(jiǎn)稱乙型肝炎腎炎[1]。其病理類型呈多樣化表現(xiàn),以膜性腎病為主，但局灶節(jié)段性腎小球硬化報(bào)道較少[2～5]?，F(xiàn)將我們?cè)\治的1例報(bào)告如下。

病例摘要 患者男，37歲。因皮膚紫癜3年于2011年4月13日入院。2008年5月出現(xiàn)“全身皮膚紫癜、泡沫尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻栃?，診斷“紫癜型腎炎”，給予醋酸潑尼松片40mg口服，1次/日，癥狀逐漸消失，此后激素規(guī)律減量。2010年5月再次出現(xiàn)泡沫尿，尿蛋白陽性，調(diào)整醋酸潑尼松片為30mg，1次/日，并加用雷公藤多甙片2片口服，3次/日，泡沫尿逐漸消失。此后醋酸潑尼松片減至25mg/日維持。2006年發(fā)現(xiàn)高血壓病，服用硝苯地平緩釋片等，血壓控制較差。查體：T 36.9 ℃，P 85 次/分，R 18次 /分，BP 151/98mmHg。面色晦暗，皮膚、鞏膜無黃染，肝掌陽性，未見蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，心率85次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。化驗(yàn)WBC 9.63×109/L、N 0.75、RBC5.17×1012/L、HGB163g/L、PLT168×109/L；24 小時(shí)尿蛋白定量527mg；TP 58g/L、ALB 34g/L、DBIL 10.8μmol/L、TBIL 26.2μmol/L、ALT 131U/L、AST 44U/L、UREA 7.3mmol/L、CRE 84μmol/L、UA224μmol/L；抗 HAV-IgM、抗 HEV-IgM、抗 HEV-IgG、抗HCV 均陰性；HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性；HBV DNA1.07×107IU/ml；診斷為“慢性乙型肝炎”，給予復(fù)方甘草酸苷、五酯軟膠囊等保肝、降酶，恩替卡韋分散片口服抗病毒，并繼續(xù)服用醋酸潑尼松片及降壓藥物，患者臨床癥狀逐漸消失，4月28日復(fù)查肝功能和腎功能正常，24小時(shí)尿蛋白定量為210mg。2011年5月4日在解放軍總醫(yī)院化驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量為315mg，腎穿刺活檢病理學(xué)檢查示：局灶節(jié)段性腎小球硬化，調(diào)整醋酸潑尼松量至50mg/日，并給予黃葵膠囊、海昆腎喜、百令膠囊、非洛地平緩釋片等治療，無明顯不適。激素量遞減，8月減至10mg/日。2011年8月18日及2011年11月23日在我院復(fù)查肝腎功能均正常，HBV DNA＜100IU/ml；24h尿蛋白＜150mg。出院后繼續(xù)服用恩替卡韋分散片、醋酸潑尼松片等，繼續(xù)隨訪中。

討論 HBV慢性感染最常見的肝外損傷之一是乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，是由乙型肝炎病毒感染后引發(fā)的繼發(fā)性免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎臨床表現(xiàn)多樣化,以腎病綜合征為主；病理輕重不一,以膜性腎病最多見[6]?？偟闹委熢瓌t是兼顧乙型肝炎及腎炎兩方面。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療一方面可抑制腎臟炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿[7，8]，但另一方面可激活HBV，致其復(fù)制增加，糖皮質(zhì)激素突然撤出還能加重肝損傷。有文獻(xiàn)明確提出抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法,也是其他治療方法的基礎(chǔ)。因此，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的同時(shí)應(yīng)用抗HBV藥物是必不可少的。恩替卡韋能快速發(fā)揮抗病毒作用,耐藥率極低，作用較持久，是目前治療 HBV感染最有效的核苷類似物。本例病人應(yīng)用恩替卡韋抗病毒3個(gè)月后HBV DAN轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白＜150mg，治療效果好，為治療此類病人提供了臨床參考。

[1]中華內(nèi)科雜志編委會(huì).乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)紀(jì)要.中華內(nèi)科雜志，1990，29（5）：519-521.

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