黎 俊 韓 濤

營養(yǎng)不良指因能量攝入不足及營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致機(jī)體生理功能改變和不良臨床結(jié)局的狀態(tài)[1]。酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）患者普遍存在營養(yǎng)不良，其嚴(yán)重程度影響到ALD 的臨床轉(zhuǎn)歸。對ALD患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療不僅能夠改善其營養(yǎng)狀況，而且有助于減少并發(fā)癥、改善臨床預(yù)后。

一、ALD患者營養(yǎng)不良的原因

營養(yǎng)不良的原因主要包括食物攝入不足和消化與吸收功能障礙。多種因素的混合作用導(dǎo)致ALD患者營養(yǎng)不良，如厭食、早飽、味覺改變、惡心、腹瀉、食物攝入不足、代謝紊亂（如高代謝與分解狀態(tài)）、細(xì)胞因子的作用、肝病并發(fā)癥的影響及受限飲食（如低鈉、低蛋白飲食）等。肝病患者胃腸功能的紊亂會影響患者的飲食攝入以及消化吸收。食欲減退是飲食攝入不足的主要原因，其機(jī)制除與肝病時(shí)消化功能不良有關(guān)外，可能還與腹水或者外周水腫時(shí)限制鈉的攝入以及鎂和鋅等電解質(zhì)缺乏有關(guān)[2]。此外，肝臟功能不全時(shí)，常伴隨胃排空延遲、小腸蠕動功能障礙、腸道細(xì)菌過度生長和便秘[3]。

乙醇對胃腸道粘膜的直接或間接損害及肝功能不全，能夠?qū)е孪展δ苁軗p和胃腸道營養(yǎng)流失[4]。膽汁減少、小腸細(xì)菌過度生長、胰酶分泌不足、腸道粘膜水腫能夠加重消化和吸收功能障礙。膽道系統(tǒng)疾病患者分泌至腸道系統(tǒng)的膽汁酸不足導(dǎo)致脂質(zhì)及脂溶性維生素吸收障礙。因門脈高壓和腸道細(xì)菌移位所致的內(nèi)毒素血癥能夠增加前炎癥細(xì)胞因子，可能也參與形成ALD患者的營養(yǎng)不良，尤其是在急性酒精性肝炎和失代償期酒精性肝硬化患者[5]。

二、ALD患者營養(yǎng)不良的特點(diǎn)

蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（PCM,protein-calorie malnutrition）是指因食物供應(yīng)不足或疾病因素引起的一種營養(yǎng)性疾病，臨床上表現(xiàn)為消瘦和惡性營養(yǎng)不良綜合征。Mendenhall 等通過對美國退伍軍人酒精性肝病的研究發(fā)現(xiàn)，在不伴有肝病的長期飲酒者中，62%存在不同程度的PCM，所有終末期酒精性肝病患者均存在PCM[6]。另外還證實(shí)，ALD患者攝入不足影響治療效果及死亡率[6]。PCM與肝臟疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，并與肝病的并發(fā)癥，如感染、肝性腦病及腹水有關(guān)[6]。Muller 等研究也發(fā)現(xiàn)，PCM與肝臟疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，而且隨著肝病進(jìn)展而進(jìn)一步惡化，與肝病患者的生存率呈負(fù)相關(guān)[7]。Huisman 等研究發(fā)現(xiàn)PCM 是肝硬化患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。Carvalho 等通過比較研究酒精性肝硬化與非酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩者之間PCM發(fā)病率在病因及性別上沒有明顯區(qū)別。對于肝功能Child-Pugh C 級患者，PCM 的發(fā)病率明顯高于Child-Pugh A、B 級患者[9]。Sarin 等研究證明酒精與非酒精因素所致肝病中，PCM 的程度是一致的，而且兩者之間飲食攝入量同等下降[10]。ALD患者常出現(xiàn)多種維生素及微量元素的缺乏[11，12]。

三、ALD患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估

目前常用于營養(yǎng)狀態(tài)評估的指標(biāo)包括：血漿內(nèi)臟蛋白濃度、人體測量學(xué)指標(biāo)、肌力、肌酐/身高指數(shù)、體重指數(shù)、生物電阻抗、身體主成分測定等。但是以上檢測方法不僅受到肝臟疾病嚴(yán)重程度的影響，而且還受到病因本身的影響，臨床上尚沒有一種簡單而準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)用于評估營養(yǎng)不良狀況。

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）關(guān)于肝病腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)中指出[13,14]，無論是酒精性脂肪性肝炎還是肝硬化患者，簡單的床旁評估，如主觀總體評價(jià)（subjective global assessment，SGA）和人體測量學(xué)參數(shù)被認(rèn)為適用于確定患者的營養(yǎng)不良，使用更復(fù)雜的計(jì)分系統(tǒng)并未表現(xiàn)出優(yōu)勢。應(yīng)用SGA 法評估營養(yǎng)狀態(tài)主要基于常規(guī)病史和體格檢查。其中病史強(qiáng)調(diào)體重減輕、水腫、惡心、腹瀉、食物攝取減少或異常；體格檢查注重肌肉萎縮、唇干裂、舌炎、皮下脂肪減少和水腫，具有簡單性、易重復(fù)性、有效性及前瞻性的特點(diǎn)[15]，在臨床應(yīng)用較為廣泛。

在人體測量學(xué)參數(shù)方面，常用參數(shù)包括體重指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（AMC）、上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）。此法比較簡單易行，主要用于測定脂肪儲存情況及瘦組織群。通過比較實(shí)測值與正常參考值，以判斷營養(yǎng)不良的有無及嚴(yán)重程度。肝硬化患者合并腹水及水、鈉潴留時(shí)，其體重和BMI 往往偏高，但是Campillo 等人指出BMI 是檢測肝硬化營養(yǎng)不良的可靠參數(shù)，周圍水腫和腹水均不影響診斷結(jié)果[16]。另外 AMC、AC 及 TSF 不受下肢水腫及腹水的影響，適用于所有肝病患者。

四、如何根據(jù)指南進(jìn)行營養(yǎng)支持治療

（一）營養(yǎng)與生活方式的一般建議 對于ALD患者，必須完全戒酒。在ALD 早期階段，戒酒能夠阻止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。戒酒加上健康的生活方式，如良好的營養(yǎng)及鍛煉習(xí)慣、維持適當(dāng)?shù)捏w重對于ALD患者的恢復(fù)至關(guān)重要[17]。需要注意的是酒精性肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲備即耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)。有研究表明肝硬化患者夜間進(jìn)食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝。因此，對于肝硬化患者應(yīng)該避免禁食時(shí)間過長（超過 4～6 小時(shí)），并且鼓勵(lì)其每天進(jìn)食 4～6 次，尤其是夜間加餐[18]。2010年美國肝病研究學(xué)會與胃腸病學(xué)會酒精性肝病指南中亦推薦：酒精性肝硬化病人應(yīng)該接受較短的時(shí)間間隔給食，強(qiáng)調(diào)夜間點(diǎn)心和早餐，以改善氮平衡[19]。

（二）營養(yǎng)支持治療的原則 應(yīng)根據(jù)ALD患者所處疾病的不同階段計(jì)算總的能量需求，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評估；合理分配糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)的比例；根據(jù)患者的液體量和電解質(zhì)情況調(diào)整鹽和水的攝入；補(bǔ)充充足的維生素，微量元素和電解質(zhì)。營養(yǎng)補(bǔ)充方式首選自主口服進(jìn)食或經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，其次是周圍腸外營養(yǎng)，完全腸外營養(yǎng)作為最后選擇。

（三）酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis，ASH）與酒精性肝硬化營養(yǎng)支持治療 ESPEN 肝病腸內(nèi)外營養(yǎng)指南提到了ASH 與肝硬化[13，14]，總結(jié)并歸納酒精性脂肪性肝炎與肝硬化營養(yǎng)支持治療的要點(diǎn)，以利于臨床開展酒精性肝病的營養(yǎng)治療。1、營養(yǎng)支持方式的選擇：當(dāng)ASH/肝硬化患者不能通過正常飲食滿足能量需求，且沒有腸梗阻等禁忌證時(shí)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充治療。對于中度或者重度營養(yǎng)不良ASH 患者，經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需求，應(yīng)立即開始腸外營養(yǎng)支持治療；對嚴(yán)重營養(yǎng)不良的晚期肝硬化患者，在正常飲食外進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是有價(jià)值的。當(dāng)伴隨嚴(yán)重肝性腦病時(shí)，營養(yǎng)方案的確定必須權(quán)衡應(yīng)用胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的吸入風(fēng)險(xiǎn)及腸外營養(yǎng)時(shí)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若無氣道保護(hù)措施，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)；經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)方法不能滿足需求的術(shù)后肝硬化患者，應(yīng)早期給予腸外營養(yǎng)；肝移植后應(yīng)盡早開始術(shù)后營養(yǎng)供給，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)備選。如果ASH/肝硬化患者能夠經(jīng)口或經(jīng)腸道獲取足夠營養(yǎng)，但必須禁食12h以上（包括夜間禁食），應(yīng)當(dāng)給予葡萄糖每日2～3g／kg 靜注；如果禁食超過72h，須給予全胃腸外營養(yǎng)支持。2、酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者的能量需求：酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者的整體能量消耗測量值大約為基礎(chǔ)代謝率的130%。臨床實(shí)踐中，可以認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率1.3 倍，但如果可能，應(yīng)采用間接測熱法測量靜息能量消耗值。間接測熱法的原理是測定機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)的耗氧量和CO2產(chǎn)生量，然后結(jié)合呼吸商和氧熱價(jià)，間接計(jì)算這一段時(shí)間內(nèi)機(jī)體的能量代謝值，目前多應(yīng)用代謝車進(jìn)行檢測。3、如何進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)：對于酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者，通常應(yīng)用總蛋白質(zhì)配方進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腹水患者最好應(yīng)用濃縮的高能量配方以避免加重腹水。在臨床實(shí)踐中，進(jìn)行飲食指導(dǎo)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，還需要注意依據(jù)患者尤其是重癥患者胃腸功能的恢復(fù)狀況進(jìn)行不斷調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)肝性腦病的患者適用富含支鏈氨基酸的配方，口服補(bǔ)充支鏈氨基酸有助于改善晚期肝硬化患者對蛋白質(zhì)飲食的耐受性。此外，還可能有助于臨床結(jié)局的改善，雖然目前對此尚存在爭議。一般情況下，建議自主口服，如果患者不能保持足夠的口服攝入量，推薦通過胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。建議35～40kcal.kg-1d-1能量攝入及1.2～1.5g.kg-1d-1的蛋白質(zhì)攝入。4、如何進(jìn)行腸外營養(yǎng)：對于酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者，完全腸外營養(yǎng)時(shí)均推薦以葡萄糖作為患者碳水化合物來源，應(yīng)占50%～60%的非蛋白質(zhì)能量需求；脂肪乳中n-6非飽和脂肪酸的含量應(yīng)低于傳統(tǒng)純大豆油乳劑，并占40%～50%的非蛋白質(zhì)能量需求；輕、中度營養(yǎng)不良酒精性脂肪性肝炎及無營養(yǎng)不良的代償性肝硬化患者，氨基酸供應(yīng)量為1.2g.kg-1d-1；嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者則為1.5g.kg-1d-1；輕度肝性腦病患者（≤II 期）可以直接使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸制劑；重度肝性腦病患者（III～I(xiàn)V 期）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制劑。有研究發(fā)現(xiàn)，由于血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血后腸道吸收血紅蛋白可導(dǎo)致高血氨；單獨(dú)給予異亮氨酸，即可糾正這種高血氨狀態(tài)。盡量避免腸外營養(yǎng)相關(guān)性高血糖；如果發(fā)生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為2～3 g.kg-1d-1，并給予靜脈胰島素。水溶性和脂溶性維生素、礦物質(zhì)、微量元素必須從腸外營養(yǎng)開始時(shí)即每日給予；肝硬化患者，特別是酒精性肝硬化，普遍缺乏水溶性維生素（主要是B 族維生素）；膽汁淤積相關(guān)的脂肪瀉、膽鹽缺失和酒精性肝病可致脂溶性維生素缺乏。水溶性維生素、脂溶性維生素以及微量元素應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）劑量每日給予。為避免Wernicke’s 腦病的風(fēng)險(xiǎn)，在給予酗酒患者靜注葡萄糖前，應(yīng)先輸入維生素B1。黃疸患者往往由于膽汁淤積導(dǎo)致維生素K吸收不良，可能需要給予維生素K 以糾正。對于伴有營養(yǎng)不良的酒精性脂肪性肝炎/肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，需要補(bǔ)充額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。

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